Adragao T. y cols., estudiaron una sencilla puntuación relacionada con la calcificación vascular (SVCS) la velocidad de la onda de pulso (VOP) y la presión de pulso (PP), para evaluar su asociación con todas las causas de mortalidad en 101 pacientes bajo hemodiálisis. Al inicio del estudio, la rigidez arterial se midió por el PP y por la VOP; el score de calcio vascular se evaluó por radiografía de la pelvis y las manos. Durante un período de observación de 43 meses, 31 pacientes fallecieron. Mediante el análisis de Kaplan-Meier encontraron que valores altos en la puntuación de la calcificación vascular, de velocidad de la onda de pulso y la presión de pulso se asociaron con una mayor mortalidad en esta población. Los métodos simples y de bajo costo se pueden usar para detectar el riesgo de mortalidad y para proveer información importante que pueda ser relevante para guiar la intervención terapéutica en los pacientes en diálisis. Sin embargo, en tal artículo no especifican la forma en la cual se realizaron las mediciones [9].
En España, en el año 2010, se presentó un estudio prospectivo teniendo como objetivo evaluar el valor predictivo de las técnicas de imagen y biomarcadores de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica; Junyent M. y cols. publicaron el Proyecto NEFRONA, con el reclutamiento de 2,661 pacientes adultos asintomáticos con ERC de los servicios de nefrología y unidades de diálisis en toda España, y 843 participantes sin ERC (grupo control). Durante el seguimiento, los eventos cardiovasculares y la mortalidad se registraron a partir de todos los pacientes con ERC. Un equipo capacitado realizará una ecografía carotidea para valorar el grosor íntima-media y la presencia de placas. Una puntuación compuesta aterosclerosis se construirá sobre la base de datos de la ecografía carotidea y el índice tobillo-brazo. Presencia y tipo de calcificaciones se evaluarán en la carótida, las arterias femorales y braquiales, y en las válvulas cardíacas, mediante ecografía. Finalmente, las muestras de sangre se obtuvieron de todos los participantes para estudiar biomarcadores. Consideraron que el establecimiento de la prevención de las enfermedades cardiovasculares, en base a un diagnóstico precoz a través de la observación de la pared arterial (ecografía carotidea), la presencia y localización del calcio en la pared arterial (ecografía carótida-femoral braquial) y las estructuras de válvula (ecocardiograma ), así como para determinar los biomarcadores, permitirá entender la historia natural de la patología arterial y los factores de riesgo específicos en cada fase de la ERC, evaluar el impacto de todos los parámetros de imagen en las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovascular de estos pacientes, y establecer criterios de medición y cuantificación estandarizados, identificar la localización del calcio en la pared arterial a través de la ecografía, lo que permitirá el estudio en profundidad de la fisiopatología de la calcificación arterial y sus factores inductores, identificar biomarcadores específicos que pueden completar la información obtenida de las técnicas de imagen, por último análisis de todos estos parámetros permitirán construir un modelo matemático para la predicción del riesgo cardiovascular, que es diferente para cada etapa de la enfermedad renal crónica. De acuerdo con lo que establecen en este estudio, los objetivos planteados son apropiados para el enfoque teórico y clínico en nuestro protocolo de pacientes mexicanos; así que en un futuro cotejaremos resultados con dicha publicación a la que daremos seguimiento [10].
En los Estados Unidos, Onufrak S. J. y cols, estudiaron los niveles elevados de fósforo sérico en la población general, pues se han relacionado con la mortalidad de los pacientes con insuficiencia renal. El objetivo de este estudio fue examinar la asociación de nivel de fósforo sérico con la aterosclerosis carotidea en la población general. Determinaron la asociación de los niveles de fósforo sérico con el espesor íntima-media carotideo (CIMT) en 13,340 individuos con edad de 45-64 años, sin conocimiento previo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o enfermedad renal. En sus resultados establecieron que los niveles de fósforo se asociaron significativamente con la edad, el sexo femenino, la diabetes mellitus, la hipertensión, la hipercolesterolemia y niveles de fibrinógeno (p <0.0001 para cada uno), pero no con la tasa de filtración glomerular estimado (FGe). Los niveles altos de fósforo sérico en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida tuvo asociación positiva entre el grosor de la íntima media y la enfermedad cardiovascular y renal, independiente de los factores de riesgo tradicionales para la aterosclerosis y el filtrado glomerular en los hombres pero no en las mujeres [11].
El hierro es un macronutriente esencial para múltiples funciones del organismo, el cual es requerido para una función eritropoyética satisfactoria y para la respuesta celular inmune; el organismo tiene cerca de 3500 mg de hierro (50 mg/kg de peso corporal), metal esencial para que la mitocondria realice adecuadamente el transporte de electrones y para el transporte de oxígeno por los eritrocitos, en general este metal es indispensable en múltiples reacciones redox [12]. La homeostasis del hierro se puede ver alterada en la enfermedad renal en etapa terminal, la cual es causada por una reducción en la hormona renal llamada eritropoyetina [13], provocando deficiencia de hierro. Así, la deficiencia de hierro puede ocurrir en casi todos los pacientes en hemodiálisis debido a la pérdida continua de sangre; se estima que los pacientes en hemodiálisis pierden de 1 a 3 g de hierro por año, por ello la terapia con hierro intravenoso es requerida en la mayoría de los pacientes en hemodiálisis (NFK-DOQI 1997). Sin embargo, debido a la frecuente y constante exposición a este metal, muchos pacientes presentan sobrecarga de hierro que puede inducir incremento del estrés oxidativo en el paciente, cuyo estado es determinado por los niveles de ferritina sérica, una prueba de laboratorio estándar para evaluar el hierro almacenado en el organismo, pero que no se aplica rutinariamente al paciente en hemodiálisis; se ha considerado como sobrecarga de hierro un valor de ferritina >500 ng/mL [14].
Rennenberg R.J. y cols. (2009) llevaron a cabo un metaanálisis de estudios prospectivos de informes calcificaciones y puntos finales cardiovasculares; seleccionaron treinta artículos. Después de un seguimiento medio de 10.1 años, la razón de momios (OR) global para calcificaciones contra no calcificaciones en 218,080 sujetos fueron de a 4.62 veces (2.24-9.53 IC 95%) para la mortalidad por cualquier causa, 3.94 (2.39-6.50 IC 95%) para la mortalidad cardiovascular, 3.74 veces (2.56-5.45 IC 95%) para eventos coronarios, 2.21 veces (1.81-2.69 IC 95%) para el accidente cerebrovascular, y 3.41 veces (2.71-4.30 IC 95%) para cualquier evento cardiovascular. Concluyeron que la presencia de calcificación en cualquier pared arterial se asocia con un mayor riesgo de 3-4 veces para la mortalidad y los eventos cardiovasculares [15].
El estudio de Coll B. y cols. 2011, mostró que los pacientes en hemodiálisis con antecedente de enfermedad cardiovascular tienen un riesgo aumentado 8 veces mayor para tener calcificación lineal vascular en arterias de conducción. Los autores demostraron que el ultrasonido vascular es muy útil en pacientes con diálisis, para identificar calcificación lineal (en la íntima) que se relaciona con ateroesclerosis e inflamación, lo que debería ser motivo para que los médicos controlen estrictamente los factores de riesgo cardiovascular [16].
La ERC es una de las principales enfermedades crónicas en nuestro país, con una alta tasa de morbi-mortalidad mundial relacionada con enfermedades cardiovasculares [17]. Esta patología crónica condiciona incapacidad y un gasto importante para el sostén del tratamiento de los pacientes en las instituciones de salud, por lo que es de vital importancia que el médico radiólogo forme parte del equipo multidisciplinario en el manejo y control oportuno de los pacientes con insuficiencia renal, aporte su experiencia y conocimientos, para disminuir las complicaciones que conlleva la enfermedad, como en el caso de la calcificación carotidea que sugiere daño endotelial y riesgo cerebrovascular que empeoran las condiciones del paciente. Las guías internacionales recomiendan el control estricto de los factores de riesgo tradicionales en los pacientes con enfermedad renal crónica [18], y proponen la ecografía de arterias carótidas para una valoración más precisa del estado cardiovascular de la población con enfermedad renal. Sin duda el papel del médico radiólogo será relevante no sólo para el diagnóstico, sino también para el seguimiento de la evolución de la enfermedad.
Demostrar la relación entre la calcificación carotidea y los marcadores sanguíneos de hierro y fósforo puede ser de ayuda para el nefrólogo o el médico internista, ya que el monitoreo de sus niveles sanguíneos en estos pacientes fungiría como medio de control para prevenir la progresión hasta las calcificaciones de las arterias carótidas, y se podrían evitar las consecuentes enfermedades cardiovasculares o sus futuras complicaciones.
Los marcadores metabólicos, inflamatorios y cardiovasculares, incluyen el balance de hierro y fósforo para evaluar la progresión de la patología renal; además la evidencia actual deja abierta la incógnita sobre la relación entre el tiempo de tratamiento dialítico y la presencia de calcificación vascular. Para dar luz sobre nuestro planteamiento, el objetivo del estudio fue valorar la relación entre los niveles de hierro y fósforo con la presencia de calcificación carotidea por ultrasonido en pacientes con ERC en hemodiálisis.
Se llevó a cabo un estudio observacional, transversal y analítico, en pacientes bajo tratamiento de hemodiálisis con diagnóstico de ERC, en los servicios de Radiología e Imagen y Hemodiálisis de la Unidad Médica de Alta Especializada (UMAE) No. 1 Bajío, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de la ciudad de León, Guanajuato, México. Se calculó el tamaño de muestra para encontrar la relación entre la presencia de calcificación carotidea y la hiperfosfatemia, esperando una diferencia en la proporción de dicha presencia 80% vs 20%, error tipo I α = 0.05, error tipo II β = 0.20, estimación n = 26 sujetos, se incluyeron 30 pacientes por posibles pérdidas.
Pacientes
Fueron seleccionados pacientes mayores de 18 años de edad, ambos sexos, diagnóstico de ERC, en hemodiálisis, con aceptación del consentimiento bajo información por escrito; no se incluyeron individuos con angioplastia carotidea, y se excluyeron a aquellos que en el momento del estudio presentaran ansiedad o estrés.
Procedimientos
A todos los pacientes incluidos en el estudio se les aplicó cuestionario (ver anexos), para recabar la historia clínica que incluyó datos epidemiológicos como edad y género, antecedentes personales de angioplastia carotidea y antecedentes heredofamiliares, enfermedad como presencia de hipertensión arterial, diabetes, obesidad, etc. Se verificó que no existieran contraindicaciones para la realización del estudio y se pidió su consentimiento informado firmado para participar en el estudio, indicando la importancia del mismo, que toda la información obtenida sería guardada con absoluta confiabilidad y todos los datos serían utilizados para la investigación. Se les pidió asistir al área de ultrasonido referidos del servicio de la unidad de hemodiálisis con resultado de laboratorios de hierro y fósforo, para su correlación. Se realizó estudio ecográfico para identificar la presencia o no de calcificaciones en el interior de las arterias carótidas, con equipo de ultrasonido ALOKA con transductor lineal de alta frecuencia de 3.5 MHz, el paciente en decúbito supino sobre una camilla, cuello en extensión y ligeramente rotado, explorando primero en escala de grises con el transductor en transversal localizando el origen de la arteria carótida común hasta la sección más distal posible de la carótida externa y la carótida interna, para después colocarlo en sentido longitudinal y así poder identificar la calcificación y medir su grosor; es posible colocar Doppler color para verificar la estructura vascular. Es uso del dispositivo de ultrasonido para el estudio de imagen fue llevado a cabo por médico radiólogo residente capacitado, y la imagen fue valorada por dos médicos radiólogos con 20 y 10 años de experiencia respectivamente, quienes analizaron cada uno de los estudios de forma individual; el estudio ecográfico y la aplicación del cuestionario se realizaron en una sola ocasión.
Análisis estadístico
La variable principal fue la calcificación de la arteria carótida, considerada como variable dependiente o evento; las variables generales o independientes fueron los niveles de fósforo, de hierro, el tiempo en hemodiálisis, y las características demográficas. Los resultados se presentan con frecuencias y proporciones de las variables categóricas, así como media y desviación estándar para las variables de razón. La base de datos fue capturada en hoja de cálculo, y los datos fueron migrados al programa SPPS para Windows versión 22, IBM Corp., para realizar las pruebas estadísticas. La estadística inferencial tomó en cuenta la distribución de los datos, para aplicar la prueba ji cuadrada en las comparaciones cualitativas y la prueba T de Student en las cuantitativas.
Aspectos Éticos
Avalada por el Comité de Ética del hospital, consideramos que se trata de una investigación con riesgo mayor que el mínimo, apegada al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud 2014 en México. La presente investigación reúne los principios éticos fundamentales para usar sujetos humanos en la investigación, con respeto, beneficencia y justicia, de acuerdo con el Informe Belmont 1978; y tiene sustento en la declaración de Helsinki de 1975 con última revisión en 2013.
Resultados
Se analizaron los datos recabados de 30 pacientes con el diagnóstico de enfermedad renal terminal, con una media de tratamiento en hemodiálisis de 4.44 ± 2.67 años. En el género se captaron 11 mujeres (36.67%) y 19 varones (63.33%). La edad promedio fue de 44.06 ± 15.60 años. La media de concentración de fósforo fue de 5.58 ± 1.69 mg/dL, y la de ferritina fue de 815.35 ± 482.07 ng/mL. La calcificación vascular carotidea se presentó en 13 casos (43.3%), contra 17 sin calcificación (56.6%). Se calculó la correlación fósforo y ferritina en p= – 0.07.
El valor elevado de ferritina se consideró al mostrarse mayor a 815.35 ng/mL. El valor más elevado de ferritina se presenta con una mayor proporción de casos sin calcificaciones (n = 11, 64.71%), mientras el valor menor de ferritina se muestra con una proporción mayor en casos con calcificaciones (n = 7, 53.85%), la proporción de casos con calcificaciones carotideas es numéricamente menor en los casos con ferritina alta, sin embargo, la asociación no es estadísticamente significativa (p = 0.46). Ver Tabla 1. Calcificaciones carotideas según corte de ferritina.
El valor elevado de fósforo se consideró al mostrarse mayor a 5.58 ng/mL. El valor más elevado de fósforo se presenta con una mayor proporción de casos con calcificación (n = 8, 61.54%), y aunque la proporción perece ser la mayor de todas, la asociación no es estadísticamente significativa (p = 0.88). Ver Tabla 2. Calcificaciones carotideas según corte de fósforo (al final del artículo).
Procedimos a realizar el análisis sobre la edad, el tiempo en hemodiálisis, y los niveles de fósforo y ferritina, para determinar diferencias por la presencia de calcificación carotidea. El subgrupo que presentó calcificación carotidea mostró las medias aritméticas numéricamente mayores en la edad (44.15 ± 14.50 años), en el tiempo en hemodiálisis (4.50 ± 2.82 años), y en los niveles de fósforo (5.98 ± 1.96 mg/dL), mientras la ferritina fue menor en este subgrupo (705.34 ± 487.19 ng/mL), ninguna de las variables mostró diferencias significativas (p = 0.97, 0.89, 0.11, 0.12, respectivamente). Ver Tabla 3. Promedios de Edad, Hemodiálisis, Fósforo y Ferritina. Mediante una regresión lineal se pudo observar una relación entre el tiempo de hemodiálisis con niveles de ferritina (p=0.01, B= 0.51) y fósforo (p=0.03, b= -0.23).