Fracturas de cadera quirúrgicas con tracción cutánea y su relación con el desarrollo de úlceras por presión

8. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Solicitud de los permisos:

FEBRERO

Autorización para la realización de un proyecto de investigación por parte de la jefa de Unidad de Enfermería – Ya obtenido
Autorización para la realización de un proyecto de investigación por parte del jefe de Servicio – Ya obtenido
Solicitud de autorización para el acceso a las Historias Clínicas de los pacientes del Complejo Hospitalario de Navarra – Ya obtenido
Solicitud Proyecto de Investigación a la Dirección de Enfermería – Ya obtenido

MARZO

Explotación de los datos proporcionados

Después de formular la pregunta de investigación y revisada la bibliografía comenzamos con la recogida de

Análisis de los resultados.

ABRIL

Redacción del trabajo.

10. DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN

Como se ha citado anteriormente, el síndrome de inmovilidad es la disminución de la capacidad para desempeñar las actividades cotidianas por deterioro de las funciones motoras (1)

Por otro lado, “Las úlceras por presión (UPP) constituyen uno de los problemas más comunes en la práctica diaria de Enfermería, siendo nuestra responsabilidad tanto su prevención como su tratamiento. Las úlceras por presión (UPP) son un problema evitable en un 95% de los casos (Pam Hibbs, citado por J Waterlow en “Waterlow J Pressure sore prevention manual. Taunton, 1996”), que puede ocasionar situaciones graves como:

Reducción de la calidad de vida del paciente, siendo causa directa o indirecta del aumento de la morbi/mortalidad.
Pérdida de su autonomía, independencia y
Prolongación de la estancia
Sobrecarga de trabajo para Enfermería
Aumento del gasto sanitario
Ser un indicativo negativo de la calidad asistencial
Demandas judiciales por baja calidad asistencial”(2)

En los pacientes con fracturas de cadera la tracción incluye el uso de esparadrapos (tracción cutánea) o clavos (tracción esquelética) fijados en la pierna lesionada y conectados a pesas mediante una polea. Se considera que la aplicación de tracción antes de la cirugía alivia el dolor y facilita la cirugía posterior.(4)

10.1 Protocolo para la colocación de una tracción cutánea en pacientes con fractura de cadera

Protocolo convencional realizado en nuestro centro hasta el 1 de enero del 2016
- Objetivo/Indicaciones
  - Reducir una fractura
  - Realinear los fragmentos óseos para conseguir la posición correcta anatómica.
  - Aliviar el dolor por espasmo muscular o inflamación.

Imagen 1: Paciente al ingreso – ver Anexo 2

Esta es la posición habitual que presenta el paciente o la paciente ante un diagnóstico de fractura de cadera: acortamiento de la extremidad afecta y rotación externa del pie

Material necesario

Sistema de tracción (poleas, gancho y pesas, según orden médica.
Marco Balcánico o barra para adaptar el trapecio donde colgarán las
Guantes y esponja jabonosa para la higiene de la extremidad
Aceite de almendras para hidratar la extremidad que quedará vendada hasta la intervención quirúrgica.
Codipiés y venda de crepe
Colchón antiescaras y arco metálico para evitar que el peso de las sábanas y mantas caiga sobre la extremidad

Imagen 2: Material a utiliza – ver Anexo 2

Técnica

Una vez explicado al paciente el procedimiento que se llevará a cabo, iniciamos el mismo colocándonos los guantes y aseando la extremidad, con un secado minucioso, sobretodo en la zona interdigital. A continuación se hidrata la zona, colocamos los codipiés y el sistema de vendas y cuerdas que facilitarán la tracción (imagen 3).

Comenzamos el vendaje que podrá ser en espiral o en espiga (imagen 4). Finalizado el mismo se procede a sujetar las pesas (imagen 5), teniendo en cuenta que estas tienen que estar alineadas con el pie y cadera del paciente. Seguidamente se coloca el arco para la comodidad del paciente (imagen 6). Cerciorándose de que el paciente tiene las necesidades cubiertas, se recoge el material y se deja constancia por escrito del procedimiento realizado.

Imagen 3: Colocación de bandas para el posterior vendado y sujeción de la tracción.

Imagen 4: Vendaje de la extremidad

Imagen 5: Colocación del peso que realizará la tracción.

Imagen 6: Colocación del arco protector.

(ver Anexo 2)

10.1.2. Nuevo protocolo implantado a partir del 1 de enero del 2016

El protocolo detallado en el punto anterior se realizó hasta el 31 de diciembre de 2015, momento en que con el intento de mejorar la prevención de úlceras por presión (UPP) y sin un estudio previo (hecho que hubiera dado más peso a este trabajo) se añadió al material utilizado en el anterior protocolo el MEPILEX BORDER SACRUM de 15 x 15 cm que se coloca en ambos talones del paciente y sobre este un ALLEVYN CLASSIC de 10,5 x 13,5 cm, además del protector codo-talón o codipiés (protector anti escaras) que se colocaba anteriormente

11. RESULTADOS

La interpretación de los resultados no se ha podido realizar en relación a otros trabajos, con la finalidad de comparar los resultados de los mismos, pues no se hallaron trabajos similares.

Durante el periodo de estudio fueron hospitalizados con fractura de cadera 465 pacientes. Los pacientes de entre 35-55 años representan el 4%, los pacientes de entre 56-75 representan el 15%, en el rango entre 76-95 años tenemos el 77% de los pacientes y por último, entre el 96 y 105 años tenemos el 4%. Por tanto, los pacientes de más de 75 años representan el 81,5%. (Ver tablas, 1, 2 y 3).

Respecto al sexo, el 72% fueron mujeres, mientras que el 28% fueron (Ver tabla 4).
De los 465 pacientes ingresados con diagnóstico de fractura de cadera, al 67% de los mismos se les colocó tracción cutánea, y al 33% de ellos se les dejó sin tracción. (Ver tabla 5 y 6).
En cuanto a los días de permanencia con tracción cutánea, obtenemos unos resultados con un rango entre 0 y 26 días, con la siguiente descripción (Ver tabla 7):
- 22 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente el mismo día de la colocación de la tracción cutánea.
- 105 de los mismos fueron intervenidos al día
- 145 pacientes mantuvieron la tracción 2 días.
- 109 pacientes mantuvieron la tracción 3 días.
- 42 pacientes mantuvieron la tracción 4 días.
- 15 pacientes mantuvieron la tracción 5 días.
- 6 pacientes mantuvieron la tracción 6 días.
- De 16 pacientes a los que se les colocó tracción cutánea, finalmente no se les intervino quirúrgicamente.
En cuanto al desarrollo de úlceras por presión, de los 465 pacientes ingresados 25 de ellos presentaron úlceras por presión (UPP) lo que representa un 5,37% (ver tabla 8).
Relacionando los pacientes con UPP y sexo observamos que 4 de ellos fueron hombres (lo que representa el 16%) y 21 mujeres (lo que representa el 84%). (Ver tabla 9 y 10).
En cuanto al estadío de las úlceras por presión (UPP) (Ver tabla 11) :
- 15 pacientes presentaron UPP estadío I
- 1 paciente presentó UPP estadío I/II
- 3 pacientes presentaron UPP estadío II
- 6 pacientes presentaron UPP estadío III
Respecto a la localización de las úlceras por presión (UPP) el resultado obtenido es el siguiente (ver tabla 12).
- Glúteo derecho 1
- Glúteo izquierdo 1
- Maléolo externo derecho 2
- Maléolo externo izquierdo 2
- Primer dedo pie derecho 1
- Sacro + talón derecho 1
- Talón derecho 4
- Talón izquierdo 6
- Ambos talones 3
Relación entre aparición de úlceras por presión (UPP) y días prequirúrgicos con tracción.
- Pacientes que mantuvieron la tracción durante 1 día 8 pacientes de los cuales (Ver tabla 13).
  - 4 pacientes presentaron UPP estadío I
  - 2 pacientes presentaron UPP estadío II
  - 2 pacientes presentaron UPP estadío III
- Pacientes que mantuvieron la tracción durante 2 día 7 pacientes de los cuales (Ver tabla 14).
  - 4 pacientes presentaron UPP estadío I o 1 pacientes presentaron úlceras por presión (UPP) estadío II o 2 pacientes presentaron UPP estadío III
- Pacientes que mantuvieron la tracción durante 3 día 7 pacientes de los cuales (Ver tabla 15).
  - 4 pacientes presentaron UPP estadío I
  - 1 pacientes presentaron UPP estadío I/ II o Ningún paciente presentó UPP estadío II o 2 pacientes presentaron UPP estadío III
- Pacientes que mantuvieron la tracción durante 4 día 3 pacientes de los cuales
  - 3 pacientes presentaron UPP estadío I
- Relacionando el rango de edad de los 25 pacientes que presentaron úlceras por presión (UPP) se obtuvieron los siguientes resultados (Ver tabla 16).
  - 4 pacientes entre 70 y 79 años, lo que representa el 16%.
  - 14 pacientes entre 80 y 89 años, lo que representa el 56%.
  - 7 pacientes entre 90 y 100 años, lo que representa el 28%.

12. PRESUPUESTO

La investigación es factible desde el punto de vista económico dado que, es un estudio retrospectivo basado en el análisis de datos y por otra parte los datos se proporcionan de forma gratuita por parte del servicio de informática del Complejo Hospitalario de Navarra (CHN), una vez concedidos los permisos para la elaboración del estudio.

Por otra parte el tiempo requerido para dicho estudio se realiza en horas fuera del trabajo y de forma voluntaria.

13. DISCUSIÓN

A la vista de los resultados obtenidos, se observa que siendo la inmovilización causa evidente de úlceras por presión (UPP), en este estudio no queda demostrado que a más días de mantenimiento de la tracción se incremente el número ni el estadío de UPP.

Además, este trabajo de investigación nos lleva a la reflexión que otros parámetros influyentes en la aparición de úlceras por presión (UPP) que no se han valorado en este estudio también pueden ser determinantes en la aparición de UPP. Como pueden ser: estado nutricional, grado de incontinencia, grado de deterioro cognitivo, pluripatología. Por ejemplo, un paciente con enfermedad obstructiva crónica (EPOC) no oxigena igual los tejidos que otro paciente que no la padece y no es fumador.

Sería interesante para posteriores investigaciones incluir otras variables como, por ejemplo, el estado nutricional o el deterioro cognitivo.

Por otra parte, cómo se ha descrito anteriormente de los 465 pacientes ingresados con diagnóstico de fractura de cadera, al 67% de los mismos se les colocó tracción cutánea, y al 33% de ellos se les dejó sin tracción. (Ver tabla 5). A pesar del elevado número de tracciones colocadas, no hay evidencia científica que sustente que ”la aplicación de tracción antes de la cirugía alivia el dolor y facilita la cirugía posterior” (4), cómo se constata en la revisión bibliográfica de la Cochrane en varios estudios comparativos y publicada el 7 de diciembre de 2011 “En diez ensayos no se encontraron de forma consistente pruebas que apoyaran las supuestas ventajas de la tracción descritas anteriormente. No hubo datos concluyentes sobre las úlceras por presión (úlceras cutáneas) ni otras complicaciones”.(4)

Por otra parte, no se considera un número elevado de pacientes con úlceras por presión (UPP) como para considerar la hipótesis nula (Ver tabla 8). Dado que de los 465 pacientes analizados con fractura de cadera, sólo 25 pacientes presentaron UPP.

Se ha dado el caso de un paciente que se rompió una cadera en febrero y la otra cadera en julio del mismo año de estudio.

Añadir que resulta llamativo que un paciente mantuviera la tracción durante 26 días antes de ser intervenido. Pero, no tenemos datos suficientes para aclarar el motivo.

Cabe destacar que el rango de edad de los pacientes que presentaron úlceras por presión (UPP), ha sido de entre 70 a 100 años. Siendo el 56% de los mismos entre 80 y 89 años.

Para concluir reflejar el interés por otro estudio a realizar con posterioridad que relacione la colocación de tracción prequirúrgica y dolor, de ese modo valorar lo positivo de dicha colocación.

14. CONCLUSIÓN

En virtud de los resultados encontrados y analizados, los pacientes con tracción cutánea cuyo periodo pre quirúrgico es más prolongado no tienen mayor probabilidad de desarrollar una UPP. La reducción de los días de espera a ser intervenida una persona con fractura de cadera y tracción cutánea no incide en la disminución de aparición de úlceras por presión (UPP). Los resultados no son concluyentes, de lo que se deduce que hay otros muchos factores que influyen en la aparición de UPP y que no salen reflejados en este estudio. Se ha observado que una de las variables asociadas con un mayor riesgo de aparición de UPP es la edad como viene reflejado en los resultados.

Anexos

Anexos-Fracturas de cadera quirúrgicas con tracción cutánea y su relación con el desarrollo de úlceras por presión

Anexos 2 – Fracturas de cadera quirúrgicas con tracción cutánea y su relación con el desarrollo de úlceras por presión

16. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Barrientos-López E, Rosas-Barrientos JV, Hernández-Téllez G . Domínguez-Meza FF y Porcentaje de pérdida de masa muscular en el adulto mayor hospitalizado en un servicio de medicina interna. Rev Esp MédQuir 2013;18:37-44.
http://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/prevencion-diagnostico-y- tratamiento-de-las-ulceras-por-presion.pdf
Susan Gorve Jennifer R. Gray y Nanci Burns “Investigación en Enfermería. Desarrollo de la práctica basada en la evidencia ”6ª edición 2016
cochrane.org. Tracción preoperatoria para las fracturas de cadera en adultos. Diciembre 2011 Autores HELLEN HANDOLL, JOSEPH M. QUEALLY. MARTIN J. PARKER.
Cuarto Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en España. GNEAUPP. Pedro Pancorbo-hidalgo. Francisco P. Garcia-Fernandez. Joan-Eric Torra Bou. José Verdú Soriano. J.J. Soldevilla-Agreda.

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