reducción de la tensión arterial similar al grupo sin historia parenteral, esto no se tradujo en unas mejoría a largo plazo de la cardiopatía isquémica, más bien se demostró que a pesar del manejo activo de los factores de riesgo en un centro de atención terciaria los casos con historia parenteral positiva presentaron una mortalidad más elevada a los 35 años, comparados con el grupo sin historia parenteral.
Sin embargo, los pacientes con historia familiar positiva presentaron una tensión arterial inferior al grupo control, cifras inferiores de colesterol, y menor daño renal, lo que indicó un mejor cuidado de los factores de riesgo, este sub conjunto demostró según los datos disponibles durante por lo menos 5 años, una mejor adhesión a las drogas anti hipertensivas, reductoras de lípidos, y anti plaquetarias. Pero sin una mejoría ostensible de la morbi mortalidad por enfermedad coronaria precoz. (8,9)
No obstante que el control de los factores de riesgo puede influir en la mortalidad por enfermedad coronaria, la mortalidad en este grupo de pacientes menores de 35 años aun es elevada, el Cooper Center Longitudinal Study (10), mostró resultados que apoyan estas afirmaciones, aunque en una cohorte de bajo riesgo dónde la presencia de historia familiar positiva de enfermedad coronaria prematura estuvo asociada a un 5% de riesgo absoluto y 50% de diferencia relativa en el riesgo para la morbi mortalidad por enfermedad coronaria, y este riesgo fue consistente a corto plazo (<10 años) y a largo plazo (>20 años).
En base a esto se puede deducir que la implicación más importante de la historia familiar de enfermedad coronaria prematura, es el riesgo sostenido de la enfermedad coronaria prematura, la cual comienza mucho antes de que los otros procesos patológicos se conviertan en factores de riesgo tradicionales, se identifiquen y traten, por lo que las actuales estrategias de reducción de factores de riesgo deben ser perfeccionadas para minimizar el riesgo perpetuo impuesto por una historia familiar positiva de cardiopatía coronaria.
Existe evidencia inequívoca de que aun con una presencia baja de los factores de riesgo tradicionales, se mantienen elevadas las posibilidades de cardiopatía isquémica prematura en este grupo. (11) Lo que pone de manifiesto que las estrategias actuales de prevención primaria no eliminan el riesgo impuesto por una historia paternal positiva.
Hay tres posibles explicaciones para esto. Una historia familiar positiva puede reflejar (I) factores genéticos que afectan los factores de riesgo conocidos como la mutación incompleta del PSCK9, (12) qué puede mantener una exposición sostenida desde el nacimiento y durante toda la vida a riesgos significativos de enfermedad coronaria; (II) nuevos mecanismos no relacionados con los factores de riesgo tradicionales, lo que debería haber mostrado una mejoría considerable en la discriminación y re-clasificación de riesgo a corto plazo, pero esto no fue observado en el estudio Framingham y EPIC-Norfolk; (13) (III) comienzo del daño vascular temprano en la vida, mucho antes que la presentación clínico epidemiológica, lo que sugiere la presencia de aterosclerosis sub clínica, que ha sido demostrado fehacientemente en mujeres asintomáticas con historia de un hermano con enfermedad coronaria precoz; (14) los niños de padres hipertensos muestran una elevación más rápida de la tensión arterial, esclerosis arterial y mayor masa ventricular izquierda que aquéllos de padres normo tensos. (15) Entonces es probable que la historia familiar refleje una combinación de factores que producen lesión vascular temprana y que no se revierten eficazmente con las intervenciones médicas clásicas.
Cambios genéticos
Es conocido que el tono vascular normalmente está bajo el control de múltiples factores moleculares y celulares que actúan recíprocamente. Las células endoteliales y las células del músculo liso vascular secretan moléculas que son vaso activas (causando vaso dilatación o vaso constricción) y moléculas que controlan el crecimiento celular alrededor de la pared del vaso. La variación genética en estas moléculas puede influir en la patogénesis de la isquemia miocárdica. Se ha estudiado la asociación del polimorfismo simple del nucleótido (SNPs) en genes candidatos específicos relacionados con los mediadores vasculares. (16)
Ellsworth et al (6) en su investigación a lo largo de un año, demostró en un grupo de estudio con cambios de los estilos de vida, pero que no lograron cambios en el peso y la tensión arterial, aparecieron cambios moleculares asociados a mejoría del estado vascular, y de ese grupo los que abandonaron los cambios de estilo de vida, los cambios vasculares regresaron.
En este estudio el grupo de pacientes que tenían un alto riesgo de enfermedad coronaria, estuvieron muy motivados para intentar reducir su enfermedad, siguiendo una dieta saludable, ejercicio, y disminución del stress emocional, para intentar disminuir el número de medicamentos y evitar procedimientos invasivos como un stent, la angioplastia, o una desviación coronaria. Para examinar el impacto del programa sobre la expresión genética se tomaron muestras de sangre periférica a las 12 semanas y al año en 63 pacientes, donde se estudio la expresión genética de estos casos. (6)
Para aislar el RNA, usaron el Gen Chip (Affymetrix) para estudiar el genoma humano y analizar qué genes estaban relacionados con la enfermedad coronaria, perfilándose alrededor de 22 000 genes. Al año entonces se observaron cambios significativos en 143 genes. Muchos de los cuales estaban relacionados con la respuesta inmune. La mayoría de estos genes (17) estaba siendo poco regulados lo que es una señal de que la inflamación vascular estaba disminuyendo con los cambios de estilo de vida. En contraste, el grupo control que mostró solo pequeños cambios en los factores de riesgo, expresó pocos cambios en la expresión genética al año. (17)
El número de genes alterados se quintuplicó desde la semana 12 a la semana 52, sugiriendo que es probable que los pacientes que mantienen los cambios de estilo de vida saludables por períodos más largos experimenten mayor cambio molecular. (17)
Los resultados clínicos obtenidos al año de tratamiento consistieron en: Caída de la tensión arterial de 41% a 17%, la obesidad cayó desde un 60% a 37%, y la dislipidemia de 54% a 37%. Estos participantes tenían una disminución del 60% de la ingestión diaria de grasa y un 38% de mejora en la salud. Esto se reflejó en un 9% de mejora en el índice de masa corporal, una 7% de disminución en los triglicéridos, y un 7% en la tensión arterial. (16,17)
En base a estos estudios se