recomiendan los siguientes cambios, para modificar la alteración genética que facilita la isquemia miocárdica precoz:
- Dieta vegetariana muy bajo en grasa (<10% de calorías de la grasa).
- 180 minutos/semana de ejercicio aeróbico moderado.
- Una hora de tratamiento anti stress diario.
- Sesiones de apoyo de grupo semanales.
Tratamiento guiado por el genotipo
Por lo general los medicamentos para el tratamiento de la cardiopatía isquémica se indican dosis similares a diferentes pacientes, (según la recomendación de la casa farmacéutica) aunque existen diferentes enzimas en nuestros cuerpos, que pueden modificar la actuación y eliminación del medicamento, como son las enzimas del citocromo P450 (CYP) entre otras. En el cuerpo existen diferentes genes que codifican diferentes variantes y procesan estas enzimas, por lo que la composición molecular al depender de diferentes genes puede ser diferente. (18)
En los estudios realizados sobre el clopidogrel, desde hace más de 10 años, se ha estado notando cambios en la farmacocinética del clopidogrel entre los diferentes pacientes. Por lo que hoy podemos decir que las personas pueden responder muy diferente a la misma droga, y un factor importante en esta diferenciación son las diferencias genéticas entre la población. En el caso de clopidogrel, hay ciertas variantes genéticas en el CYP2C19 que lo metabolizan. En la actualidad existe un grupo experimental ensayando biomarcadores para el uso del clopidogrel, acorde a la susceptibilidad genética del paciente, que podría delimitar la indicación y dosificación del mismo. (18)
El propio gen no tiene una acción directa sobre el medicamento, sino a través de una proteína que procesa la droga. Al poseer esta variante se puede procesar por término medio, 30% menos de la droga, lo que significaría que de una dosis de 75 mg del medicamento, solo actuarían 25 mg, y en otro caso podría potenciar la droga y llegar al mismo efecto con una dosis de 50 mg. En ciertas situaciones clínicas esto puede ser superfluo, pero en situaciones como al imponer un stent; que es cuando se necesita el grado más alto de inhibición de la plaqueta, significaría un incremento de tres veces para las posibilidades de una trombosis del stent, y se puede observar un incremento del 50% de riesgo de muerte cardiovascular, además de un incremento en la aparición de la enfermedad cerebro vascular en los pacientes con dicha alteración genotípica. (1,18)
En la última reunión de la AHA (American Hearth Association) se han expuestos dos importantes ensayos clínicos, uno del Reino Unido y Suecia (EU-PACT), (19) y uno de los Estados Unidos (COAG), (20) eso probó el concepto de usar el genotipo de cada paciente para dosificar una droga normalmente usada, en este caso, la warfarina. Se conoce desde hace tiempo sobre el perfil genético (realmente son tres genes diferentes) que determinan como se metaboliza y extrae el principio activo de la warfarina. En cierto modo, lo que se hace al comenzar una terapia es una valoración a ciegas, y estos estudios han demostrado que partiendo del conocimiento del genotipo nos permitirían realizar un manejo optimo desde el comienzo dela terapia. (19)
El estudio SEARCH, (21) basado en el estudio de un alelo particular que pueda medir la transportación del ion orgánico, demostró que pacientes homocigotos tendrían un 30% de oportunidad de desarrollar una miopatía en los primeros tres meses de uso de la simvastatina, y por otro lado si fuera heterocigoto el riesgo seria mínimo, pero entonces frente a un paciente homocigótico, ¿se le negaría el tratamiento? y no usar la terapia correcta basado en este estudio, entonces usted podría estar negándoles una droga que previene los ataques cardíacos, la enfermedad cerebro vascular, y la reducción de la mortalidad. Aquí es necesario entonces definir lo difícil de tomar decisiones basadas en biomarcadores solamente.
Las complejas enfermedades genéticas son completamente diferentes. Aquí solo se ven incrementos de probabilidades, con proporciones de desigualdad de. 1.15, 1.5 De todas formas existe un gran interés internacional sobre las posibles alteraciones genéticas relacionadas con la patología coronaria. El gran ejemplo son los estudios actuales en fase tres sobre la alteración genética del PCSK9, que se ha encontrado en pacientes con bajos niveles de colesterol.
Existe el ambiente que nos rodea y el hombre que porta el gen, donde el ambiente determina casi por completo (con unas raras excepciones) qué genes se expresan y cómo se expresan. Al revisar los conocimientos sobre la compleja moda de la «biología de los sistemas», que es el término utilizado para ver como suceden estas interacciones, a un punto de que utilizando modelos sofisticados se podrá hablar de las posibilidades de riesgo, balanceando las posibilidades de desarrollar enfermedades o complicaciones. Y se podrá comenzar a distinguir entre ciertas terapias, su modo de acción, y sus posibles resultados, basado en un sustrato definido por el fenotipo y genotipo.
Ésa es una meta hacia la que se está trabajando, aunque aun no esta lista, para la predicción de un ataque cardíaco y una enfermedad cerebro vascular, donde se podría trabajar basado en la edad y el sexo sobre los diferentes factores de riesgo como el tabaquismo y la hipertensión arterial. Estando entonces mucho más seguros de los cambios que vamos a alcanzar, con la esperanza que en un día no muy lejano, se le podría decir a un paciente con un 100% de seguridad las posibilidades de desarrollar una enfermedad coronaria o vásculo cerebral, ya que en estos momentos solo podemos hablar de alrededor de un 5% de posibilidades.
En los pocos estudios donde se investigan pacientes que con historia familiar de enfermedad coronaria son referidos a la atención primaria para estudios de prevención, los resultados han sido negativos, se ha encontrado que en los familiares de personas con enfermedad coronaria prematura a pesar de presentar una alta incidencia de factores de riesgo modificables, ellos en la práctica no actúan en consecuencia, incumpliendo las indicaciones de anti lipídicos y anti plaquetarios. (22,23)
Éste es un aspecto de la práctica clínica que debe ser rediseñado, en cuanto a lo que se refiere a la adhesión a los anti plaquetarios y anti lipídicos, sobre todo en aquellos con historia familiar de enfermedad coronaria. (24,25) Las pautas del tratamiento actuales son basadas en la valoración de los factores de riesgo que definen el riesgo individual basado en un modelo poblacional que no maneja los grupos de mediano y bajo riesgo que siempre responden adecuadamente a los eventos coronarios. (26)
Conclusiones.