ingresos por insuficiencia cardiaca congestiva o muerte por enfermedad cardiovascular (RR 0.69; 95% CI 0.60, 0.79) y la mortalidad de todas las causa (RR 0.74; 95% CI 0.61, 0.90). (62) En un ensayo placebo-control, la adición de oxypurinol o placebo a la terapia de la insuficiencia cardiaca congestiva en 405 los pacientes, se informó una tendencia hacia mejoría en el sub grupo de pacientes con uratos ≥ 9.5 mg/dl. (19,63) El allopurinol, a través de su habilidad de reducir la demanda de oxígeno por el miocardio, también parece ser beneficioso en los pacientes con enfermedad isquémica del corazón. (63) Estos datos dan peso a la necesidad de la terapia reductora de uratos en los pacientes con gota que están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Si los uratos son <0.36 mmol/l sus ventajas para la prevención de eventos cardiovasculares es desconocido.
Insuficiencia renal
Están bien delimitadas las relaciones existentes entre la función renal, los uratos y la gota. La insuficiencia renal está asociada a hiperuricemia, lo que también contribuye a incrementar el daño del riñón. La disminución de la excreción de uratos por el riñón es una causa común de hiperuricemia, y es el mecanismo dominante de aumento de los uratos en la mayoría de pacientes con gota. (64) Los pacientes con gota también son más propensos a tener un mayor deterioro renal que aquéllos con osteoartritis. (65)
Existe un alto número de variables que están inter relacionadas, y que pueden influir en los uratos, la creatinina, la hipertensión, el uso del diurético, el índice de masa corporal y la edad [34]. Sin embargo, la creatinina ha mostrado una buena inter relación con los uratos independiente de estas variables han sido uno de los determinantes más importantes de la hiperuricemia. (66) El Filtrado Glomerular, (CrCL) el cual se ajusta a las variabilidades de la creatinina acorde a la edad, peso y género, es un buen marcador de la función renal y se correlaciona inversamente con los uratos en sangre. (67)
La Hiperuricemia (Uratos> 0.40 mmol/l) es un factor de riesgo independiente para el daño renal en personas normo tensas, (68) y es un predictor de deterioro renal en la nefropatía por IgA (69) y está asociado con la disminución precoz de la proporción del filtrado glomerular temprano (GFR) del en pacientes con diabetes tipo 1. (70) La hiperuricemia también ha sido asociada con un aumento de la incidencia de la insuficiencia renal en estado terminal en las mujeres. (71) A diferencia de la insuficiencia renal crónica, la gota aguda es una complicación rara de la insuficiencia renal aguda.
Efectos de la disminución de los uratos en la función renal
En los pacientes con la enfermedad renal crónica, el allopurinol ha mostrado retardar la progresión de la enfermedad. (72) En los pacientes con gota, los tratamientos eficaces mejoran la función renal. Por lo menos una parte de este efecto puede estar debida a la reducción de los antiinflamatorios no esteroideos cuando la gota está controlada. (73) Aun no se han emprendido estudios específicos de los efectos del febuxostat en la función renal. Sin embargo, un análisis post-hoc del estudio FOCUS demostró que la disminución de uratos pro febuxostat estaba asociado con una mejora en la función renal. (73,74)
Diabetes Mellitus
Hay una compleja relación entre la glucosa de sangre y los uratos, así como entre la diabetes y gota. Los datos aportados por el Tercer Examen de Salud Nacional y Estudio de la Nutrición en EE.UU., demostraron que los uratos aumentaron con el incremento de la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) por encima de 6- 6.9% para luego disminuir al mantener el aumento de la HbA1c.(74) Los autores sugirieron que las personas con pre-diabetes (aumento moderado de HbA1c) puede tener riesgo aumentado de hiperuricemia y gota, considerando que aquéllos con diabetes establecida o significativamente aumentó de HbA1c puede estar en menor riesgo. (75) Otro estudio caso control realizado en el Reino Unido informó que el RR de incidencia de gota en pacientes con diabetes fue de 0.67 (95% CI 0.63, 0.71) comparado con pacientes sin diabetes. (76) Esta relación inversa era más fuerte para los pacientes con diabetes tipo 1 que aquéllos con el tipo 2 y más fuerte en hombres. Este bajo riesgo de gota en pacientes con diabetes probablemente está relacionado al efecto uricosúrico de la glucosuria (77) y las respuestas inflamatorias anormales que se observan en la diabetes.
A pesar de estas observaciones, los hombres con gota y alto riesgo cardiovascular están en condiciones de desarrollar diabetes tipo 2, independiente de otros factores de riesgo conocidos, comparado con otros hombres sin gota 1.34 (95% CI 1.09, 1.64). (78).
Manejo de la gota en pacientes con comorbilidades
El manejo de la gota incluye una terapia eficaz para los ataques agudos y una terapia preventiva a largo plazo mediante la disminución de los uratos. Hay varias terapias disponibles, y en todos los casos, los pacientes con comorbilidades, particularmente de la función renal, necesitan ser considerados. En un estudio de 575 pacientes con gota, la mayoría tenía más de una contraindicación para los tratamientos regularmente usadas, y varios pacientes tenían contraindicaciones para múltiples terapias. (79) Además, frecuentemente se prescribieron medicamentos para los cuales existían contraindicaciones.
Conclusiones.
Los pacientes con gota frecuentemente tienen asociado otras enfermedades que pueden acentuar su desarrollo y hacer más desafiante su manejo. Sin embargo sus efectos beneficiosos como un poderoso efecto antioxidante, y su actividad neuroprotectora son desconocidos. Acorde a los datos de la evolución del hombre, es probable también que no se hayan estudiado sus importantes funciones protectoras contra el cáncer, y el envejecimiento, debido al desconocimiento de sus efectos fisiológicos. La hiperuricemia asintomática no es considerada actualmente como una indicación para el tratamiento. Debido a la evidencia creciente de la asociación del ácido úrico con la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares, es probable que se extiendan las indicaciones para tratar la hiperuricemia en los pacientes con otros factores de riesgo.
Al tomar estas decisiones, deben pesarse los efectos positivos de una reducción del ácido úrico contra los posibles efectos negativos en las enfermedades neurodegenerativos. La opción terapéutica para la gota aguda y la profiláctica necesita ser diseñada acorde a las comorbilidades individuales de cada paciente. Muchas medicaciones cardiovasculares producen un aumento de los uratos, y en los pacientes con gota refractaria, debe tenerse en cuenta el uso de terapias alternativas sin los efectos deletéreos o posiblemente beneficiosos de los uratos en suero. La reducción sostenida de