Hemorragia subaracnoidea espontánea: la importancia de una exploración neurológica ante clínica de cefalea
RESUMEN
La cefalea constituye un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias. Ante un paciente que presenta cefalea es indispensable reconocer los criterios de gravedad. La cefalea de inicio brusco e intensidad elevada, con irritación meníngea orienta hacia hemorragia subaracnoidea.
AUTORES
Dra. Montejo Fernández, Mª Teresa. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria.
Dra. Salag Rubio, Lucía Pilar. Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria.
Palabras clave: hemorragia subaracnoidea, cefalea.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso clínico de un varón de 36 años con antecedentes personales de meningitis meningocócica a los 6 años. Niega tratamiento habitual.
Consulta por presentar cefalea occipital intensa, con fotofobia y empeoramiento con maniobras de Valsalva, de 10 días de evolución, que no cede pese a analgesia habitual oral. El día que acude a urgencias, en el contexto de cefalea de mayor intensidad sufre episodio de pérdida de conciencia de 3 minutos de duración asociando náuseas y vómitos.
Exploración física: Escala de Glasgow 15, hemodinámicamente estable, afebril. Está consciente y orientado en las tres esferas. Importante fotofobia. Marcada rigidez de nuca sin otros signos meníngeos. No focalidad de pares craneales. El lenguaje es adecuado en fluidez y coherencia con capacidad para nominar y repetir. No claudicación en Barré ni Mingazzini. La marcha es normal. El resto de la exploración es anodina.
Se realiza una analítica de sangre que es normal y una tomografía computarizada (TC) craneal que muestra discreta hiperintensidad en los surcos de la cisura interhemisférica frontal y de Silvio derecha, en relación con hemorragia subaracnoidea (HSA). En la angiografía cerebral se objetiva una malformación aneurismática de aspecto sacular en la arteria comunicante anterior.
Se diagnostica de hemorragia subaracnoidea (HSA) Fisher IV, WFNS I aneurismática.
Se procede, bajo anestesia general y monitorización invasiva a la embolización del saco aneurismático con microcateterismo del mismo y posterior inserción de espira.
Su evolución clínica es favorable, con mejoría progresiva de la cefalea y sin focalidad neurológica. A nivel radiológico, en un TC craneal a los 10 días tras la intervención, se objetiva resolución de la hemorragia subaracnoidea (HSA) en los surcos de la convexidad.
DISCUSIÓN
En esta discusión vamos a tratar la HSA espontánea, que es la que presentó nuestro paciente.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo, o sistema ventricular, donde habitualmente sólo hay líquido cefalorraquídeo (LCR). Su incidencia es de 10/100000. El 80% aparecen entre los 40-65 años, siendo más frecuente en mujeres (especialmente durante el embarazo).
Etiología. La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea (HSA) es el traumatismo craneal. Dentro de las HSA espontáneas, el 80% se producen por rotura de un aneurisma sacular, especialmente de la arteria comunicante anterior. En otras ocasiones, puede deberse a malformaciones arteriovenosas, angiomas cavernosos o aneurismas micóticos.
Los factores de riesgo asociados con la rotura aneurismática son los siguientes: tamaño del aneurisma, existencia de aneurismas múltiples, localización (mayor riesgo en la bifurcación de la arteria basilar, comunicante anterior y posterior), edad del paciente, abuso de drogas, alcohol y tabaco y la hipertensión arterial. Algunas enfermedades sistémicas como la poliquistosis renal, el síndrome de Marfan o Ehlers-Danlos, se han asociado con un incremento en la incidencia de aneurismas intracraneales.
Clínica. La aparición de la sintomatología se debe a su expansión o rotura.
En un 25% de los casos, un esfuerzo físico es el desencadenante de la hemorragia subaracnoidea (HSA); mientras que en un 30% la hemorragia subaracnoidea (HSA) aparece durante el sueño. Aproximadamente, un tercio de los pacientes ha presentado en días previos, síntomas premonitorios, como cefaleas intensas de inicio súbito, autolimitadas y sin déficit neurológico asociado.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) se presenta de forma característica como una cefalea súbita, de gran intensidad, invalidante, generalmente difusa, referida por el paciente como «la peor cefalea de su vida». Se intensifica con las maniobras de Valsalva y con la bipedestación y se acompaña de náuseas y vómitos en más del 70% de los casos. Son comunes la fotofobia y la letargia.
En la mitad de los casos, en el momento de la rotura, hay pérdida de conciencia, a menudo transitoria. Pero que, en ocasiones, puede progresar a coma profundo. Tras el sangrado, hasta en un 25% de los pacientes pueden aparecer crisis comiciales.
Exploración física. En más del 50% de los casos aparece rigidez de nuca y otros signos meníngeos. Un 20% de los casos se asocia con signos de déficit neurológico; pueden ser motores, sensitivos, cerebelosos, trastornos del lenguaje o de la visión. El déficit neurológico focal conlleva peor pronóstico. La Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos (WFNS) relaciona el índice de Glasgow con la aparición o ausencia de déficit motor (tabla 1).
En función de la localización, por compresión de estructuras vecinas puede aparecer:
- Afectación del III par con midriasis arreactiva en aneurismas de la comunicante posterior, cerebral posterior o cerebelosa anterosuperior.
- Oftalmoplejía por afectación de la rama oftálmica del V par y cefalea retroocular en aneurismas del seno cavernoso.
- Afectación de campo visual en aneurismas de la porción supraclinoidea de la arteria carótida interna.
En el examen del fondo de ojo pueden observarse hemorragias subhialoideas, prerretinianas, vítreas o conjuntivales. Asimismo, aunque infrecuente en la fase aguda, puede haber edema de papila secundario a hipertensión intracraneal.
Pruebas complementarias.
- Tomografía computarizada craneal: hay que realizarla de manera urgente ante un cuadro clínico que sugiere hemorragia subaracnoidea (HSA). Permite el diagnóstico en el 80-95% de los casos, dependiendo del momento de la evolución en que se realice. Así, en las primeras 24 horas detecta hasta el 95%, y solo el 50% tras una semana de evolución. La cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo predice el riesgo de vasoespasmo, lo cual se valora con la escala de Fisher (tabla 2).
- Punción lumbar: está indicada si la TC craneal es normal y la sospecha clínica es alta. El líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser macroscópicamente hemorrágico o no; debiendo descartarse que se trate de un líquido traumático. Para confirmar la hemorragia subaracnoidea (HSA), hay que verificar la presencia de xantocromía en el sobrenadante del líquido centrifugado. La xantocromía debe determinarse por espectrofotometría, ya que su observación mediante la simple inspección ocular conduce a un 50% de fallos diagnósticos.
El diagnóstico etiológico se establece con la angiografía de cuatro vasos. Si la angiografía no revela aneurisma, debe repetirse a las 2-3 semanas, dado que la existencia de trombos dentro del aneurisma o el vasoespasmo, pueden interferir en su visualización.
Es necesario realizar analítica sanguínea y electrocardiograma para descartar otras complicaciones.
Complicaciones.
Las complicaciones neurológicas más frecuentes son la hidrocefalia, el resangrado y el vasoespasmo cerebral.
- Hidrocefalia: puede aparecer de forma aguda en las primeras 24 horas. El drenaje ventricular externo mejora la situación neurológica, aunque un descenso rápido de la PIC se asocia con mayor riesgo de sangrado.
- Resangrado: en el 20% de los casos aparece en las primeras dos semanas, y si no se ha optado por abordaje quirúrgico, el 50% lo desarrolla en los seis meses posteriores. La exclusión del aneurisma de la circulación general mediante cirugía o embolización, es la mejor herramienta para prevenir el resangrado.
- Vasoespasmo: constituye la principal causa de morbimortalidad. Se desarrolla lentamente, apareciendo entre los 4-12 días postsangrado. Su diagnóstico se establece mediante angiografía cerebral o eco-Doppler transcraneal. Para su profilaxis se emplea el nimodipino.
Pueden aparecer complicaciones a nivel pulmonar como disnea y neumonía; cardíacas y metabólicas. Es frecuente la hiponatremia secundaria a un síndrome pierde-sal, y que aumenta el riesgo de vasoespasmo sintomático. En cuanto a las complicaciones cardíacas, puede detectarse cambios eléctricos, arritmias, supraventriculares, bloqueos auriculoventriculares e, incluso, arritmias ventriculares.
Pronóstico. Varía con la localización, la extensión de la hemorragia y con la aparición de complicaciones. La mortalidad global por aneurisma está en torno al 40%, y ocurre el primer día en el 33% de los casos y en el 50% durante las primeras 2 semanas.
El grado de gravedad inicial de la hemorragia subaracnoidea (HSA) se establece según la escala de Hunt y Hess (tabla 3).
Tratamiento.
Se debe diferenciar entre el tratamiento de la propia hemorragia subaracnoidea (HSA) como de la causa subyacente.
- Tratamiento médico: su objetivo es disminuir la hipertensión intracraneal y prevenir tanto el resangrado como el vasoespasmo. Se emplean medidas generales, incluyendo monitorización cardíaca y respiratoria, medidas de soporte vital, tratamiento analgésico y sueroterapia. El control de la TA debe ser estricto. En el momento del diagnóstico debe iniciarse nimodipino por su acción vasodilatadora y antiisquémica cerebral. La dexametasona puede mejorar la situación clínica en pacientes con hidrocefalia aguda y con cefalea relacionada con irritación meníngea; aunque su uso es controvertido. El inicio del tratamiento con estatinas después de una hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática reduce significativamente la incidencia de vasoespasmo, los déficits isquémicos tardíos y la mortalidad; sin embargo, su uso sistemático aún no ha sido incorporado como recomendación en las últimas guías.
- Tratamiento quirúrgico: se realiza en la hemorragia subaracnoidea (HSA) espontánea, ya que la de origen traumático se acompaña habitualmente de otras lesiones, y su tratamiento es sintomático. Puede ser endovascular o por abordaje directo.
Anexos
BIBLIOGRAFÍA
Singer R. Clinical manifestations and diagnosis of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com [acceso 29 octubre 2017].