reacción reversa y la reacción tipo 2 o eritema nudoso hansénico, que es una manifestación clínica de la reacción tipo 2, pudiendo acometer ramas cutáneas y el tronco del nervio, de manera unilateral (mononeuropatía) o múltiple (mononeuropatía múltiple).
Estos episodios reaccionales cuando envuelven los nervios son clínicamente conocidos como neuritis. Entre los otros mecanismos de lesión del sistema nervioso periférico en la hanseniasis debe ser considerado aún otro factor agravante, de naturaleza extrínseca, cual sea, la compresión y el aprisionamiento del nervio por estructuras anatómicas vecinas.
Cuadro Clínico y Diagnostico
En la hanseniasis, ya hay acometimiento de las fibras autonómicas, sensitivas y motoras. Entre las manifestaciones autonómicas, destacase la pérdida de la sudoración, resultando una piel resecada. El acometimiento de las fibras cutáneas resulta en la pérdida de la sensibilidad y el dolor, al frio, al calor y más tardíamente también al tacto 12. Cuando hay lesión del tronco de los nervios periféricos, ya hay acometimiento sensitivo, autonómico y motor en los territorios de los nervios afectados, resultando en pérdida de todas las formas de sensibilidad (dolor, frio, calor, tacto, parestesia y posición segmentaria) y de la paresia, parálisis y atrofia muscular (13,10).
La neuropatía inflamatoria (neuritis) puede ser aguda o crónica (14,15). Las neuritis agudas se presentan de forma abrupta, con cuadro objetivo de hipersensibilidad a la palpación, dolor intenso, espontaneo o desencadenando por la palpación 16. Con frecuencia, las estructuras neuronales desenvuelven edema, resultando en espesamiento de los nervios, con alteraciones de la función sensitiva o sensitivo-motora, que pueden ser reversibles si existiera control del edema. Ya las neuritis crónicas se caracterizan por un inicio insidioso y lentamente progresivo, presentando, inicialmente, apenas leves alteraciones sensitivas, progresando con alteraciones sensitivo-motoras y con sintomatología dolorosa variable. La neuropatía no-dolorosa, conocida como “neuritis silenciosa”, se caracteriza por alteraciones de la función sensitiva o sensitivo-motora con la ausencia de fenómenos álgicos.
El acometimiento nervioso aumenta con la evolución de la enfermedad, con la edad del paciente y es mayor en las formas multibacilares (17). La presencia o ausencia de dolor es otro aspecto notable de la neuropatía en la hanseniasis. El dolor de la neuropatía (neuralgia) puede ocurrir durante el proceso inflamatorio, asociado o no a la compresión neural, como secuela de la neuritis (dolor neuropática) (18). La distinción entre las dos situaciones es importante, pues implica tratamientos particularizados. El dolor puede aun ser espontáneo o ser desencadenado por la palpación o la percusión del nervio (signo de Tinel). Sensaciones desagradables pueden estar presentes en la ausencia del estímulo (parestesias) y, ocasionalmente, disturbios en la percepción de las sensaciones (disestesias) son también encontrados.
El examen físico de estos pacientes puede incluir:
- La palpación de los troncos nerviosos, particularmente del nervio ulnar, en el túnel epitrócleo-olecraniano; del mediano, en la cara anterior del puño, en la entrada del túnel del carpo; del tibial posterior, en el túnel del tarso y del fibular, en la rodilla, abajo de la cabeza de la fíbula hasta la fosa poplítea (19). Se evalúa la forma, la consistencia, y el volumen del nervio (20), y la movilidad de este durante el movimiento articular;
- El mapeo sensitivo del tacto cutáneo, utilizando el conjunto de monofilamentos de naylon de Semmes – Weinstein en los territorios específicos de los troncos nerviosos de las manos y pies, recomendado para el programa de control de la hanseniasis (21,22). Estudios demostraron que este instrumento es útil para detectar y cuantificar las pérdidas sensoriales (20-23), permitiendo evaluar resultados en seis niveles funcionales: sensibilidad normal, sensibilidad disminuida, sensibilidad protectora disminuida, pérdida de la sensibilidad protectora, sensación de la presión profunda y pérdida de la sensación de la presión profunda (21);
- El test manual de fuerza de los músculos de los miembros superiores e inferiores más frecuentemente acometidos, es recomendado por el programa de control de la hanseniasis en Brasil (21,22). Este método es utilizado para el diagnóstico de lesiones nerviosas periféricas (24), aunque su confiabilidad está en la dependencia de la habilidad y conocimiento del examinador (25). Recomiéndase adoptar el criterio de graduación de la fuerza muscular y va de cero a cinco (21).
TRATAMIENTO DE LAS NEURITIS (NEUROPATÍAS AGUDAS Y SUBAGUDAS)
TRATAMIENTO CLÍNICO
El tratamiento procura controlar las alteraciones inmunoinflamatorias de los episodios en el tratamiento de las neuritis, las drogas preconizadas son los corticosteroides y la prednisona es la más usada, en la dosis de 1 a 2 mg/kg/dia, de acuerdo con la evolución clínica de la sintomatología y de la gravedad del cuadro (21,26,27). Estas dosis deben ser mantenidas hasta la regresión de los signos y síntomas, cuando esta puede ser reducida a 5 mg cada dos o tres semanas, hasta llegar a 20 mg. Esta última dosis puede ser mantenida por algunos meses, en cuanto ocurre la mejoría gradual, con la recuperación de la función neuronal.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico de la neuritis es un componente coadyuvante en el tratamiento de este problema. Se sabe que unos de los factores importantes en la producción de la neuropatía es la compresión intra y extraneural. De esta forma, la finalidad de la cirugía debe ser reducir o eliminar la compresión (28).
Como podemos ver actualmente el tratamiento de la neuritis hanseniásica la base