Hiponatremia: revisión bibliográfica
Autor principal: Sergio José Triunfo Trabado
Vol. XVIII; nº 13; 673
Hyponatremia: literature review
Fecha de recepción: 04/06/2023
Fecha de aceptación: 05/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 673
Autores:
Sergio José Triunfo Trabado (Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-5166-104X)
César David Quiroz Soto (Médico General, Investigador independiente, Alajuela, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-1516-6922)
Mariola Johanna Sánchez Mora (Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0006-2971-608X
Allison Rebecca Hernández Lee (Médico General, Global Med, San José, Costa Rica, ORCID ID:
https://orcid.org/0000-0002-7526-5148)
Eddy José Delgado Rodríguez (Médico General, Investigador independiente, Puntarenas, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-8677-5277)
Resumen
El adecuado funcionamiento del cuerpo humano demanda un estricto control de los fluidos que lo componen, ya que de ello depende la integridad estructural de las células (unidad funcional de los órganos). El cuerpo humano demanda un estricto control de los fluidos que lo componen; siendo los dos compartimentos principales, el líquido intracelular (LIC) y el líquido extracelular (LEC); en donde, en este último, el sodio es el principal catión y las alteraciones en su concentración sérica ([Na+]) < 135 mEq/L determinan un estado de hiponatremia. La hiponatremia, puede ser dividida en dos categorías principales basándose en la osmolalidad sérica: hipotónica y no hipotónica (incluyendo esta última a su vez, la hiponatremia isotónica e hiponatremia hipertónica), la cual, comprende un hallazgo frecuente en pacientes hospitalizados; así como, en pacientes de manejo ambulatorio. Las manifestaciones clínicas presentan un amplio rango de variabilidad cursando con sintomatología moderada con como nausea, malestar general y cefalea hasta cuadros de severidad con desorientación, convulsiones, coma e inclusive paro respiratorio y muerte. Por lo que, la corrección adecuada de la concentración sérica de sodio requiere comprender la causa de la alteración, sus síntomas y debe realizarse teniendo presente las posibles terapias y las consecuencias adversas de una corrección excesivamente rápida de la hiponatremia; como lo son, la mielinólisis pontina central y el síndrome de desmielinización osmótica, las cuales, conllevan el riesgo de causar daño neurológico permanente.
Palabras Clave: Hiponatremia, sodio, osmolalidad, hormona antidiurética, deshidratación
Abstract
The proper performance of the human body demands a strict control of the fluids that compose it, since the structural integrity of the cells (functional unit of the organs) depends on it. The human body demands a strict control of the fluids that compose it; being the two main compartments, the intracellular fluid (ICF) and the extracellular fluid (ECF); where, in the latter m sodium is the main cation and alterations in its serum concentration ([Na+]) < 135 mEq/L determine a state of hyponatremia. Hyponatremia can be divided into two main categories based on serum osmolality: hypotonic and non-hypotonic (including the latter isotonic hyponatremia and hypertonic hyponatremia), which is a frequent finding in hospitalized patients; as well as in ambulatory management. The clinical manifestations present a wide range of variability, with moderate symptoms such as nausea, malaise, and headache, to severe symptoms with disorientation, seizures, coma, and even respiratory arrest and death. Therefore, the adequate correction of the serum sodium concentration requires to understand the cause of alteration, its symptoms and must be carried out bearing in mind the possible therapies and the adverse consequences of an excessively rapid correction of hyponatremia; as they are, central pontine myelinolysis and osmotic demyelination syndrome, which carry the risk of causing permanent neurological damage.
Keywords: Hyponatremia, sodium, osmolality, anti-diuretic hormone (ADH), dehydration
Declaración de Buenas Prácticas Clínicas
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El adecuado funcionamiento del cuerpo humano demanda un estricto control de los fluidos que lo componen, ya que de ello depende la integridad estructural de las células (unidad funcional de los órganos). Tanto el líquido intracelular (LIC), como el líquido extracelular (LEC) deben contar con concentraciones específicas de iones y otras sustancias para lograr, entre otras cosas, mantener la osmolalidad que propicie un funcionamiento celular adecuado. (1)
La concentración de dichos fluidos es regulada dentro de márgenes estrechos por la acción del eje hipotálamo-pituitario, el cual influencia la ingesta de agua a través de la sed y la excreción de agua vía los efectos de la hormona antidiurética, afectando la permeabilidad de los conductos colectores a ella. El sodio es el principal catión del LEC; las anormalidades en la concentración efectiva de fluidos o la tonicidad se manifiestan en perturbaciones en la concentración sérica de sodio (1).
La hiponatremia, definida como una concentración de sodio sérica ([Na+]) < 135 mEq/L, es un hallazgo frecuente en pacientes hospitalizados como en aquellos a los que se les da atención de manera ambulatoria. Dependiendo de la severidad y la cronicidad, la hiponatremia puede ser un hallazgo incidental, hasta manifestarse como una condición amenazante para la vida relacionada a afectación en el funcionamiento del sistema nervioso central (SNC). (2)
Corregir adecuadamente la concentración sérica de sodio requiere comprender de manera adecuada la causa de la alteración, sus síntomas y debe realizarse teniendo presente que la corrección abrupta se los niveles séricos de sodio conllevan el riesgo de causar daño neurológico permanente.
Etiopatogénesis
La hiponatremia puede ser dividida en dos categorías principales basándose en la osmolalidad sérica: hipotónica y no hipotónica (que a su vez incluye, hiponatremia isotónica e hiponatremia hipertónica). Esta última podría ser consecuencia del traslado de agua desde el citoplasma hacia el LEC, lo cual ocurriría por ejemplo en presencia de hiperglicemia (2). La glucosa es una molécula osmóticamente activa, por lo cual el aumento se su concentración en la sangre acarrearía agua, reflejándose en una disminución en la concentración efectiva de sodio en presencia de un aumento de la osmolalidad general del LEC a causa de la glucosa.
Hiponatremia isotónica podría ser la consecuencia de la retención de grandes volúmenes de líquido isotónico libre de sodio en el espacio extracelular. Esta condición es causada a menudo como resultado de la absorción de irrigantes, glicina, sorbitol o manitol, que son componentes comunes de las soluciones de lavado durante procedimientos invasivos como una resección transuretral prostática o una histeroscopia (2).
La gran mayoría de casos de hiponatremia que ocurren en la práctica clínica caen dentro de la categoría de hiponatremia hipotónica o dilucional. Se debe destacar que esta es el resultado de un exceso relativo de agua, a causa de la ingesta excesiva o de retención renal, en presencia de reservas corporales de sodio normales o inclusive aumentadas. La ingesta excesiva de agua puede verse en el caso de polidipsia primaria. En presencia de riñones normofuncionantes, que son capaces de eliminar entre 800 y 1000 ml por hora, la carga de agua puede ser desechada por el sistema urinario y rara vez ocurre hiponatremia. No obstante, la concentración sérica de sodio puede disminuir cuando la función renal no es óptima y no permite la eliminación efectiva del exceso de agua (2).
La hiponatremia hipotónica ha sido clásicamente clasificada en base a la determinación de la volemia del paciente, es decir, según el volumen de líquido extracelular, en tres categorías: hipovolémica, hipervolemica o normovolemica (2).
Hiponatremia en presencia de un volumen circulante efectivo disminuido es usualmente la causa de perdida de soluto a través de los riñones (por ejemplo, durante la terapia con diuréticos, deficiencia de mineralocorticoides o en una nefropatía perdedora de sal) o por perdidas extrarrenales de soluto (como ocurre en el caso de diarrea, vomito, pancreatitis o quemaduras extensas).
Hiponatremia en presencia de un aumento en el volumen circulante efectivo ocurre en caso de fallo cardiaco congestivo, cirrosis, síndrome nefrótico o enfermedad renal aguda o crónica.
Hiponatremia con volumen circulante efectivo normal está representada en la mayoría de los casos por el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH, por sus siglas en ingles). Se estima que este constituye la causa al menos del 50% de casos de hiponatremia crónica (2). Otra causa de hiponatremia normovolemica es secundaria a hipocortisolismo; en donde, la causa parece ser la producción aumentada de vasopresina, secundaria a la pérdida del reflejo inhibitorio hipertónico por parte del cortisol endógeno (2).
Aspectos clínicos y aproximación diagnóstica
La hiponatremia causa la entrada de agua a las células a causa de estas encontrarse en un ambiente hipotónico, hinchándolas y causando edema cerebral. Por esta razón la mayoría de los síntomas resultan de afectación en las funciones del sistema nervioso central (SNC) y su severidad depende tanto de la concentración de sodio como de lo abrupto que haya sido su cambio. Por ello los síntomas más severos ocurren en casos de hiponatremia agua (duración <48 horas) (2,3). Esto dificulta la identificación de pacientes con estados de hiponatremia crónica, la cual se instaura de manera gradual y sus síntomas resultan más sutiles.
En cuanto a sus síntomas, el cuadro de severidad moderada puede presentarse como nausea, malestar general y cefalea, lo cual son síntomas vagos e inespecíficos. En casos severos ocurre desorientación seguida de convulsiones, coma e inclusive paro respiratorio el cual podría llevar a la muerte. Dependiendo en el estado hemodinámico del paciente puede encontrarse hipovolémico, con turgencia en la piel, membranas mucosas secas, taquicardia o hipotensión ortostática. En un estado hipovolémico se puede encontrar edema periférico o ascitis (3).
Las guías de manejo más recientes recomiendan establecer el estado volemico del líquido extracelular del paciente. Una vez establecido esto, la medición del sodio y osmolalidad urinarios brindan información diagnóstica adicional. Poseer tanto el estado de la volemia del paciente como la concentración urinaria de sodio y su osmolalidad permite encasillar al paciente en subcategorías diagnósticas, lo cual facilita identificar la causa en la mayoría de los pacientes (4). El razonamiento de este acercamiento basado en volúmenes tiene 3 objetivos fundamentales: determinar la causa con el propósito de brindar terapia especifica, establecer el pronóstico del paciente (la mortalidad de los pacientes con SIAD excede la de otros pacientes con estado euvolemicos) (5) y asegurar que el tratamiento sea el adecuado para el estado hídrico general del paciente.
Electrolitos en orina
La medición de la concentración de sodio urinario es esencial para el diagnóstico diferencial de hiponatremia. El [Na+] urinario es en gran parte un reflejo cuantitativo de la acción de la aldosterona en el riñon (una [Na+] reducida refleja retención de sodio mediada por la aldosterona) y de perfusión renal (hay un aumento en la reabsorción renal de sodio por parte del túbulo proximal cuando una baja perfusión estimula la secreción de angiotensina II inducida por la renina) (4). Otro gran número de factores también deben ser tomados en cuenta, incluyendo disfunción tubular renal, baja ingesta de sodio en la dieta y determinar si el paciente está llevando terapia con diuréticos. Una concentración de sodio urinario [Na+] <20 mmol/L, es casi siempre un indicador de un bajo volumen circulante efectivo con perfusión renal disminuida. En contraste, los pacientes con SIAD se caracterizan por una concentración urinaria de sodio elevada ([Na+] >30-40 mmol/L) cuando su ingesta de sal es adecuada (4).
Osmolalidad urinaria
La osmolalidad urinaria es un marcador biológico de la acción antidiurética de la hormona arginina-vasopresina (AVP) en los riñones. Por esta razón la medida de la osmolalidad urinaria da una estimación indirecta de la concentración de AVP. Una orina con baja osmolalidad refleja una cantidad circulante baja de AVP, mientras que grandes cantidades de AVP circulante se pueden inferir por orina muy concentrada.
La medición de la osmolalidad urinaria se justifica en pacientes hiponatrémicos por las siguientes razones (4):
- Para diagnosticar SIAD debe haber evidencia de anti-diuresis inapropiada, indicado por una osmolalidad > 100 mOsm/KgH2O.
- Paciente con un desorden de polidipsia primaria o con un ingesta aumentada de fluido hipotónico van a presentar una AVP suprimida, permitiendo la excreción del exceso de fluidos; van a presentar por lo general una osmolalidad urinaria baja (< 100mOsm/Kg de H2O).
- En la evaluación de pacientes con SIAD, si este presenta una osmolalidad >500 mOsm/KgxH2O es poco probable que responda a la restricción de fluidos como terapia inicial.
Tratamiento
Siempre se debe considerar el tratamiento de la causa subyacente, lo cual puede por sí solo resolver el trastorno electrolítico. Además de su causa, el tratamiento depende de la cronicidad y la severidad de la hiponatremia y guiada por los hallazgos de laboratorio (2).
En el caso de hiponatremia moderada o asintomática se pueden tratar sin necesidad de internamiento y dependiendo de su causa; por otro lado, en el caso de hiponatremia hipovolémica sin presencia de síntomas severos se recomienda tratar la causa subyacente e instaurar terapia intravenosa con solución salina al 0,9% para restaurar el volumen (2).
Hiponatremia aguda
En el caso de hiponatremia aguda severa, en la cual se presenten síntomas neurológicos, el tratamiento de elección es solución salina al 3% (6) con el objetivo de elevar la concentración sérica de sodio de 8 a 10 mEq/L en un lapso de 4 a 6 horas o hasta lograr una concentración superior a 120 mEq/L (3).
La solución salina puede instaurarse como un goteo IV de 1 a 2 ml/Kg/h o como bolos de 200 a 400mltamiento con bolos intermitentes demostró una menor incidencia de sobrecorreción que requiriera terapia para disminuir la concentración de sodio (3,7).
La combinación de solución salina hipertónica con furosemida intravenosa (20-40mg) ha sido utilizada para evitar la sobrecarga de volumen. Además de que la furosemida tiene la capacidad de elevar el sodio sérico al aumentar la excreción de agua libre, pero esto aumentaría el riesgo de sobrecorreción (8).
Hiponatremia crónica
Al encontrarnos con hiponatremia crónica euvolemica o hipervolemica el tratamiento consiste en restricción en la ingesta de agua libre a menos de 1L por día acompañado con un incremento de la sal en sus comidas. Para una más rápida corrección se puede instaurar terapia con solución salina al 0,9% y diuréticos de asa. Es importante recordar que la corrección debe ser lenta para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica, con una taza no superior a los 0,5 mEq/L/h y limitada a un máximo de entre 10 y 12 mmol/L en 24 horas (3).
Urea
La administración de urea al paciente trae consigo efectos beneficiales sobre el edema cerebral que incluyen la excreción de agua, por lo que puede ser utilizada para tratar hiponatremia no hipovolémica. Este tratamiento ya ha sido aceptado e incluido en las guías de manejo de hiponatremia estadounidenses y europeas (9).
La urea participa en el cálculo de la osmolalidad sérica, creando un gradiente osmótico y de esta manera extrae el agua de las células sin cambiar en gran medida la concentración sérica de sodio. Posterior a esto la urea es excretada rápidamente a través de la orina (12 horas), dando como resultado la excreción de agua libre de electrolitos. Es en esto que se basa su funcionamiento (9).
Esta aproximación es utilizada para el tratamiento de hiponatremia crónica (15-30g/día), en conjunto con la restricción en la ingesta de agua.
Antagonistas del receptor V2
La hormona antidiurética (ADH) actúa ligándose al receptor V2 en la nefrona, propiciando la reabsorción de agua libre en el túbulo colector. Este grupo de fármacos al antagonizar este proceso causan la perdida de agua libre, lo cual, lleva consigo la corrección de la hiponatremia; sin afectar la excreción de electrolitos (10, 11).
Es importante mencionar que el impacto de estos fármacos en el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes con hiponatremia es aún controvertido y se han relacionado con casos de sobrecorreción de la hiponatremia (11).
En pacientes con cirrosis e hiponatremia severa su uso es aún más limitado, ya que la experiencia de sus aplicaciones en la vida real indica que su eficacia es incierta en este grupo de pacientes (12).
Consecuencias adversas de una corrección excesivamente rápida de la hiponatremia
Como cualquier terapia, el tratamiento de la hiponatremia es una espada de doble filo; en donde, los síntomas de la hiponatremia pueden ser aliviados al aumentar la concentración sérica de sodio, deteniendo las convulsiones y el posible daño neurológico permanente; así como, al aumentar demasiado el sodio sérico puede provocar, a su vez, daño neurológico iatrogénico (13).
La mielinólisis pontina central y el síndrome de desmielinización osmótica se caracterizan por la pérdida de mielina y oligodendrocitos en la porción basal del puente. Clínicamente es caracterizado por disartria, disfagia, cuadriplejía y mutismo progresivos. Esto ocurre cuando el cambio de osmolalidad sérica es tan violento que somete a las células a estrés osmótico y deshidratación, dañando la integridad de la barrera hematoencefálica y permitiendo que factores líticos entren al SNC (14).
Factores que pueden colocar al paciente en riesgo de sufrir el síndrome de mielolisis osmótica son: sodio sérico [Na+] <105 mEq/L, alcoholismo, malnutrición, enfermedad hepática e hipocalemia concomitante. Este síndrome puede ser evitado en la mayoría de los pacientes si el aumento en la concentración sérica de sodio se mantiene inferior o igual a 8 mEq/L por día. Si esta pauta terapéutica es sobrepasada, la [Na+] sérica puede ser disminuida nuevamente con desmopresina y solución de agua con dextrosa al 5% (15).
Conclusiones
Al final para tratar deficiencias electrolíticas nos debe de quedar claro el concepto que siempre tenemos que tener en cuenta: para un adecuado funcionamiento del cuerpo se debe de tener un buen control de los fluidos que lo componen. La hiponatremia como uno de los trastornos hidroelectrolíticos más frecuentes en pacientes hospitalizados es un gran reto en el dia a dia . Podemos decir que si, la solución salina es nuestro mejor aliado asi como nuestro peor enemigo en términos de tratamiento, ya que si bien nos ayuda a corregir la agudeza del trastorno nos puede generar mielinólisis pontina central y el síndrome de desmielinización osmótica. Por eso es importante tener en cuenta que para tratar la hiponatremia se debe de hacer de forma lenta y precisa para conseguir el resultado meta.
Referencias
- Seay NW, Lehrich RW, Greenberg A. Diagnosis and Management of Disorders of Body Tonicity-Hyponatremia and Hypernatremia: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2020 Feb;75(2):272-286. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014. Epub 2019 Oct 10. PMID: 31606238.
- Peri A. Management of hyponatremia: causes, clinical aspects, differential diagnosis and treatment. Expert Rev Endocrinol Metab. 2019 Jan;14(1):13-21. doi: 10.1080/17446651.2019.1556095. Epub 2018 Dec 31. PMID: 30596344.
- Hirsch TM, Braun D. Hyponatremia. 2020 Oct;33(10):48-49. doi: 10.1097/01.JAA.0000697264. 23572.fe. PMID: 32976236.
- Tzoulis P, Runkle-De la Vega I. The Diagnostic Approach to the Patient with Hyponatremia: Are the Correct Investigations Being Done? Front Horm Res. 2019; 52:190-199. doi: 10.1159/000493248. Epub 2019 Jan 15. PMID: 32097921.
- Cuesta M, Garrahy A, Slattery D, Gupta S, Hannon AM, McGurren K, Sherlock M, Tormey W, Thompson CJ: Mortality rates are lower in SIAD, than in hypervolaemic or hypovolaemic hyponatraemia: results of a prospective observational study. Clin Endocrinol 2017; 87:400–406.
- Hoorn EJ, Spasovski G. Recent developments in the management of acute and chronic hyponatremia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2019 Sep;28(5):424-432. ‘PMID: 31232710.
- Baek SH, Jo YH, Ahn S, Medina-Liabres K, Oh YK, Lee JB, Kim S. Risk of Overcorrection in Rapid Intermittent Bolus vs Slow Continuous Infusion Therapies of Hypertonic Saline for Patients With Symptomatic Hyponatremia: The SALSA Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2021 Jan 1;181(1):81-92. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.5519. PMID: 33104189; PMCID: PMC7589081.
- Filippatos T, Elisaf M, Liamis G. Pharmacological management of hyponatremia. Expert Opin Pharmacother. 2018 Aug;19(12):1337-1344. doi: 10.1080/14656566.2018.1504920. Epub 2018 Aug 2. PMID: 30071178.
- Rondon-Berrios H, Tandukar S, Mor MK, Ray EC, Bender FH, Kleyman TR, Weisbord SD. Urea for the Treatment of Hyponatremia. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Nov 7;13(11):1627-1632. doi: 10.2215/CJN.04020318. Epub 2018 Sep 4. PMID: 30181129; PMCID: PMC6237061.
- Moritz ML. Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. Pediatr Clin North Am. 2019 Feb;66(1):209-226. doi: 10.1016/j.pcl.2018.09.005. PMID: 30454744.
- Bhandari S, Peri A, Cranston I, et al. A systematic review of known interventions for the treatment of chronic nonhypovolaemic hypotonic hyponatraemia and a meta-analysis of the vaptans. Clin Endocrinol. 2017; 86:761–771.
- Pose E, Sola E, Piano S, et al. Limited efficacy of tolvaptan in patients with cirrhosis and severe hyponatremia: real-life experience. Am J Med. 2017; 130:372–375.
- Sterns R: Treatment of severe hyponatremia. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13:641–649.
- Sterns RH. Adverse Consequences of Overly-Rapid Correction of Hyponatremia. Front Horm Res. 2019; 52:130-142. doi: 10.1159/000493243. Epub 2019 Jan 15. PMID: 32097948.
- MacMillan TE, Cavalcanti RB: Outcomes in severe hyponatremia treated with and without desmopressin. Am J Med 2017; 131:317.