Hipotermia terapéutica tras parada cardiorrespiratoria

También se produce un descenso en la demanda de ATP (principal molécula energética del organismo), mejor vínculo entre aporte y consumo de oxígeno, haciendo más lenta la formación de ácido láctico (indicador de hipoxia en tejidos), suaviza el flujo de calcio dentro de la célula, corta la producción de citoquinas, responsables de la inflamación […] Otros mecanismos neuroprotectores de la inducción al frío son la bajada de la presión intracraneal, por un menor volumen sanguíneo causado por vasoconstricción, un menor riesgo de convulsiones por una menor liberación de neurotransmisores excitatorios, reducción del edema cerebral y minimiza el riesgo de trombosis ^4,16.

Las fases correlativas de la hipotermia terapéutica (HT) son las siguientes ⁹:

• Fase de inducción: conseguir temperatura corporal entre 32-34ºC. Dicha inducción hay que comenzarla inmediatamente ya que a partir de las 6 horas de RCE se pierde eficacia. La duración debe ser mayor de 6 horas y debe continuar durante 12 a 24 horas.
• Fase de mantenimiento: no variar la temperatura conseguida más de 0,2 a 0,5ºC.
• Fase de recalentamiento: recuperación de la temperatura pero lentamente, de 0,2 a 0,3ºC. Debe iniciarse tras llevar 12-24 horas con hipotermia terapéutica (HT). Se pretende conseguir la normotermia.

Ver tabla nº3: fases hipotermia terapéutica ¹⁶ (al final del artículo).

Los métodos para conseguir llevar a la práctica dicha técnica son los invasivos mediante la administración se sueros fríos por vía endovenosa, gástrica o vesical o la utilización de hemofiltración con circuitos externos, y los métodos no invasivos con el uso de mantas térmicas con dispositivos de autorregulación, hidrogeles o hielo ¹⁰.

En cuanto a los ritmos más beneficiados de hipotermia terapéutica (HT) ha existido controversia, aunque tanto en las guías 2010 y 2015 hay unanimidad, ya que, aunque los ritmos no desfibrilables como asistolia o actividad eléctrica sin pulso han demostrado tener peor pronóstico y menor supervivencia que los ritmos desfibrilables como fibrilación ventricular, es razonable el uso de hipotermia terapéutica (HT) independientemente del ritmo inicial ¹¹.

Se ha revisado qué es hipotermia terapéutica (HT), cómo enfriar y  en qué ritmos aplicar, pero también tiene importancia el conocer cuándo enfriar. Antes de 2010, no había ningún estudio amplio sobre el momento adecuado para la aplicación de hipotermia terapéutica; se admitía el hecho de que cuánto antes se aplicara dicha técnica, mejores beneficios adicionales tendría, es decir, la aplicación en ambientes extrahospitalarios, podría promover y favorecer la continuación de la hipotermia terapéutica a nivel hospitalario.  A partir de las recomendaciones de 2010 se comenzó a estudiar este hecho y se llegó a la conclusión mediante varios estudios que el tiempo de inicio en la refrigeración no se asoció con un mejor resultado neurológico tras el alta ¹². Según la AHA, en sus recomendaciones de 2015, estudios de alta calidad demostraron que el enfriamiento fuera del hospital no produce beneficio y también se identificaron complicaciones potenciales asociadas a la administración de líquidos fríos por vía endovenosa a nivel extrahospitalario.

La inducción a la hipotermia terapéutica es una técnica cuya aplicación no es inocua, conlleva a unas alteraciones que se deben conocer, efectos adversos entre los que destacan el sangrado, alteraciones electrolíticas e infecciones ¹⁴. Un hallazgo importante es la importante asociación de hipotermia terapéutica (HT) con un mayor riesgo de neumonía de aparición temprana tras parada cardiaca ^14,15. El tratamiento con hipotermia se asocia con una serie de cambios fisiológicos y posibles complicaciones, entre los que destacan ¹⁶:

• Temblor: respuesta fisiológica normal que puede dificultar las fases de inducción y mantenimiento por la generación de calor y el consiguiente aumento en el consumo de oxígeno y en las demandas metabólicas de los tejidos. Tras la vasoconstricción periférica, el temblor es la respuesta última contra el frío cuando la temperatura corporal cae por debajo de 35,5ºC. Para neutralizar dicha respuesta se han llevado cabo estrategias farmacológicas mediante uso de benzodiazepinas para sedar, opioides para analgesiar y relajantes musculares para relajar.
• Manifestaciones cardiovasculares como bradicardia y aumento de la contractilidad miocárdica, sin llegar a poner al paciente en un compromiso hemodinámico. La vasoconstricción puede aumentar las resistencias vasculares sistémicas y llevar a un aumento de la presión arterial, sin embargo, tras paro cardiaco se puede dar una respuesta hipotensora por la disfunción miocárdica y por la respuesta inflamatoria sistémica. Además dicha hipotensión podría estar exacerbada por la causa principal de paro cardiaco como, por ejemplo, el infarto agudo de miocardio. La hipotermia terapéutica (HT) se asocia también al aumento del retorno venoso por vasoconstricción periférica, desequilibrio en las hormonas diuréticas y disfunción tubular. La arritmia persistente puede ser causada por el sobre enfriamiento, el desequilibrio electrolítico o la disfunción tubular.
• Infección: la hipotermia terapéutica (HT) podría aumentar la tasa de infección por desgaste de la inmunidad celular y humoral.
• Mayor riesgo de sangrado por la función plaquetaria alterada, trombopenia (disminución en el número de plaquetas) y el daño en la cascada de coagulación.
• El cambio en el metabolismo de fármacos. La hipotermia terapéutica (HT) lleva a una disminución en el número de enzimas hepáticas, por ello, los fármacos metabolizados en el hígado, como los sedantes y los bloqueantes neuromusculares, será preciso modificar la dosis a administrar.

En resumen, los cambios fisiológicos a nivel cutáneo y muscular son la vasoconstricción y el temblor, en el sistema cardiovascular se da lugar a taquicardia o bradicardia, hipertensión o hipotensión, cambios en la presión sanguínea, cambios en la contractilidad miocárdica, arritmias, cambios en el electrocardiograma (ECG); a nivel inmunológico con la alteración de los neutrófilos y leucocitos, leucopenia (disminución de leucocitos) y supresión de la liberación de mediadores pro-inflamatorios; en el sistema hematológico, trombopenia, alteración de la cascada de coagulación; a nivel metabólico disminuyen las demandas metabólicas, la producción de dióxido de carbono y el consumo de oxígeno; a nivel endocrino aumenta la resistencia a la insulina, es decir, mayor riesgo hiperglucemia; a nivel gastrointestinal disminuye la motilidad; neurologicamente se produce disminución del nivel de consciencia; a nivel renal aumenta la diuresis y se producen desordenes y pérdida de electrolitos. Ver tabla nº4: cambios fisiológicos y tratamiento médico¹⁶ (al final del artículo).

Por todo ello, se trata de una técnica que lleva consigo unos riesgos y a pesar de ello, varios autores con diversos estudios han avalado que sus beneficios son mayores, han mostrado que los resultados neurológicos han sido mejores, las lesiones cerebrales menores y han visto disminuida la morbimortalidad. Se trata pues, de una terapia con buenos resultados y que a pesar de no tratarse de una técnica estandarizada en nuestro país, en cuanto a lo que protocolización se refiere, son muchos los que la defienden y la practican ya que han estado en contacto con los buenos resultados neurológicos que ofrece el disminuir la temperatura corporal hasta los 32-34º C tras PCR, independientemente del ritmo inicial.

Cada determinado periodo de tiempo, aproximadamente cada 5 años, se revisan las guías de RCP, para ampliarlas y mejorarlas y así crear una serie de maniobras estandarizadas, aceptadas internacionalmente, eficaces para lograr la RCE y aumentar el número de supervivientes. Con estas recomendaciones no solo se busca aumentar el número de supervivientes, sino aumentar la calidad de vida post-resucitación, mediante una serie de cuidados tras reanimación que busquen la mejor recuperación neurológica y cardiaca posible. Estos cuidados están incluidos en la cadena de supervivencia, en el cuarto eslabón, tras el reconocimiento, RCP y desfibrilación precoz. Dentro de estos cuidados post-resucitación se encuentra HT en 2010 y Manejo Específico de Temperatura (MET) en las últimas recomendaciones de 2015.

Las guías de 2010 resaltan el papel clave del uso de la hipotermia terapéutica (HT) dentro del tratamiento inmediato post-parada cardiaca como muestran los diagramas de las figuras 2 y 5.  En dichas recomendaciones fueron revisadas las bases fisiológicas que explicaron el porqué la hipotermia terapéutica (HT) moderada ha mostrado ser neuroprotectora y mejorar el pronóstico tras un periodo de hipoxia-isquemia cerebral global ⁵. Sin embargo, en las más recientes guías de octubre de 2015 han surgido cambios con respecto a la aplicación de hipotermia terapéutica (HT) inducida, es aquí cuando ya no se habla de HT terapéutica sino de Manejo con Control de la Temperatura, como muestra la figura 3.2¹⁷

Las recomendaciones de Manejo Específico de Temperatura (MET) se han actualizado en 2015 con nuevas pruebas que indican la existencia de un intervalo de temperaturas aceptable en el periodo de postparo cardíaco, este intervalo se fija con una temperatura determinada de entre 32º C y 36º C seleccionada y alcanzada, mantenida de forma constante durante al menos 24 horas, en contraposición a lo establecido en 2010 con el mantenimiento a una temperatura de 32º C a 34º C entre 12 y 24 horas. Ver tablas números 5,6 y 7: tratamiento inmediato tras RCE ⁵, cuidados inmediatos tras parada cardiaca ⁵ y Manejo con Control de la Temperatura tras RCE ¹⁷, respectivamente.

En conclusión, y como aparece en las últimas recomendaciones, en los estudios iniciales de Manejo Específico de Temperatura (MET) se examinó la inducción a temperaturas entre 32-34ºC en comparación con el no Manejo Específico de la Temperatura y se observó una mejora del resultado neurológico en aquellos pacientes con hipotermia inducida. En un reciente estudio de alta calidad de comparó el manejo de la temperatura a 36º C y a 33º C y se apreciaron resultados similares en ambos casos, por lo que una temperatura de 33º C no tiene mayores beneficios que una temperatura de 36º C, por lo que, aunque el manejo con control de temperatura siga siendo importante y la prevención de la fiebre también, ahora se puede fijar un objetivo de 36º C en vez de 32-34º C recomendados antes.

Anexos 

Anexos – Hipotermia terapéutica tras parada cardiorrespiratoria

Anexos – Hipotermia terapéutica tras parada cardiorrespiratoria

 BIBLIOGRAFÍA

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