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Implementación de los Cuidados Centrados en el Desarrollo en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales en España. Revisión bibliográfica

Implementación de los Cuidados Centrados en el Desarrollo en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales en España. Revisión bibliográfica

Autora principal: Marta Espartosa Larrayad

Vol. XVI; nº 2; 75

Implementation of Development-Centered Care in Neonatal Intensive Care Units in Spain. Bibliographic review

Fecha de recepción: 15/12/2020

Fecha de aceptación: 21/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 75

AUTORES: Marta Espartosa Larrayad 1, Mónica Martín Risco 2, Nadia Hamam Alcober 3, Alicia Báguena García 4, Lorena Herrer Purroy 5, María de los Ángeles Gascón Domínguez 6. Jessica Asín Valimaña 7.

1.Hospital Materno-Infantil; Zaragoza, España. 2. Hospital Clínico Lozano Blesa; Zaragoza, España. 3.Hospital Materno-Infantil; Zaragoza, España. 4.Hospital Royo Villanova; Zaragoza, España. 5 Hospital de Jaca-Salud; Zaragoza, España. 6. Hospital Obispo-Polanco; Teruel, España. 7. Hospital Miguel Servet Zaragoza, España.

RESUMEN: La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió como prematuro al neonato nacido antes de las 37 semanas de gestación, aunque también diferencia grados de prematuridad.

La prematuridad provoca que éste sea uno de los problemas más prevalentes en la salud infantil en la actualidad y supone que el recién nacido pueda pasar meses en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) .

Los Cuidados Centrados en el Desarrollo (CCD) llevan décadas afianzándose como la base de los cuidados en estas unidades, pero la realidad es que su implementación, aunque está en aumento, sigue siendo algo escasa. Se revisarán las causas de esta falta de implementación en la presente revisión bibliográfica.

PALABRAS CLAVE: Prematuro, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), Cuidados Centrados en el Desarrollo (CCD).

ABSTRAC: The World Health Organization (WHO) defined a neonate born before 37 weeks of gestation as premature, although it also differentiated degrees of prematurity.

Prematurity causes this to be one of the most prevalent problems in infant health today and means that the newborn can spend months in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU).

Development Centered Care (DCC) has been establishing itself for decades as the basis of care in these units, but the reality is that its implementation, although it is increasing, is still somewhat scarce. The causes of this lack of implementation will be reviewed in this bibliographic review.

KEYWORDS: Premature, Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Developmental Centered Care (CCD).

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1969 como prematuro al neonato nacido antes de las 37 semanas de gestación1. Esta definición sigue estando vigente en la actualidad, pero hoy en día se diferencia además el grado de prematuridad2:

  • Prematuro tardío: neonato nacido después de la semana 34 de gestación.
  • Gran prematuro: neonato nacido antes de la semana 32 de gestación.
  • Prematuro extremo: neonatos nacidos antes de la semana 28 de gestación.

A pesar de los avances en el ámbito clínico y en investigación, las tasas de prematuridad siguen en aumento. Entre los factores implicados se encuentran las técnicas de reproducción asistida, el incremento de la edad materna, ciertas condiciones laborales y situaciones de estrés3.

Este aumento de la prematuridad provoca que éste sea uno de los problemas más prevalentes en la salud infantil en la actualidad2. Se calcula que entre un 8-10% de los nacimientos se producen antes de la semana 37 de gestación, justificando el 75% de la mortalidad perinatal y el 50% de discapacidades en la infancia2-5

Entre los factores implicados en el aumento de la prematuridad se encuentran: las técnicas de reproducción asistida, el incremento de la edad materna, ciertas condiciones laborales y situaciones de estrés. Y en cuanto a las consecuencias de la prematuridad se ha descrito como: la causa de un alto porcentaje de mortalidad y discapacidad infantil, siendo actualmente la prematuridad uno de los problemas más prevalentes de salud en la infancia.

El recién nacido pretérmino (RNPT) puede pasar meses en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) 7,8 hasta que adquiere una estabilidad, peso y desarrollo adecuados que no precisen una atención tan especializada. Durante esta estancia en la UCIN, el RN va a estar sometido a un ambiente bien diferente de la tranquilidad y seguridad que le proporcionaba el vientre materno9. Este nuevo ambiente supone la exposición a la luz, ruidos no naturales, la manipulación del RN y la aplicación de técnicas derivadas de la atención sanitaria8; llevando al RN a situaciones de estrés para las que su cuerpo no está preparado.

El ingreso del RNPT en la UCIN no sólo crea estrés para éste, por las causas anteriormente descritas, sino también para sus progenitores. Esta hospitalización, que se suele alargar en el tiempo, puede tener como consecuencia una disrupción de la relación padres-hijo10. Según Miles et al.11, existen cuatro aspectos principales que provocan estrés en los padres de los niños ingresados en las UCIN: el aspecto y comportamiento del prematuro, el uso del lenguaje médico, la tecnología y la pérdida de su papel como cuidadores.

ANTECEDENTES Y SITUACIÓN ACTUAL

Son varios estudios los que han demostrado que los padres y madres de los RNPT experimentan estrés y angustia emocional durante la estancia de sus hijos en las UCIN12-15

El contacto físico, la compresión, el cuidado de las necesidades del bebé y la vinculación emocional entre los padres y su bebé prematuro son esenciales para el desarrollo de éste, y pueden ayudar a reducir el estrés tanto de los padres como del RN16. Con la intención de crear ambientes más cálidos o menos hostiles en las unidades de cuidados intensivos y de centrar los cuidados en el paciente y la familia, nacen, entre los años 70 y 80, los Cuidados Centrados en el Desarrollo (CCD) 7, 17,18.

Los CCD surgieron como reacción a los potenciales efectos dañinos para el desarrollo del RNPT del ambiente y los cuidados tradicionales de las UCIN17. Los CCD constituyen un sistema de cuidados que tienen por objeto favorecer el desarrollo neurosensorial y emocional del recién nacido a través de intervenciones que favorezcan a éste y a su familia, entendiendo a ambos como una unidad 19,20. Estos cuidados se basan en una filosofía que abarca los conceptos de interacción dinámica entre el recién nacido, la familia y el ambiente, y se aplican en el periodo neonatal 19.

En concreto, podemos decir que los CCD se centran en tres grandes áreas en las que basan sus intervenciones21:

  1. Las intervenciones dirigidas a optimizar el macroambiente: niveles de luz, de ruido, etc.
  2. Las intervenciones dirigidas a optimizar el microambiente: manipulación del prematuro, posición, atención al dolor, etc.
  3. Las intervenciones dirigidas a la familia: cuyo objetivo es facilitar al máximo su papel de cuidadores principales del niño. Por ejemplo, el Contacto Piel con Piel (CPP), también conocido como Método Madre Canguro, consiste en mantener al niño en contacto con uno de los progenitores, ambos con el torso descubierto para aumentar el contacto, y ha demostrado numerosos beneficios como la estabilización de las constantes del RNPT, la disminución del dolor ante diferentes técnicas y el aumento del vínculo familiar7.

Un programa orientado a la implementación de los CCD es el NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) 17. Este programa fue desarrollado por la Dra. Heidelise Als en los años 808,17, y centra su atención en el niño y la familia, pasando las intervenciones sanitarias en sí mismas a un segundo plano. Según el modelo de cuidado planteado por el programa NIDCAP, son los procedimientos los que deben adaptarse a las características del niño y de sus familias, y no al contrario. En definitiva, se intenta que la familia sean los protagonistas en los cuidados del prematuro 18,21.

A pesar de tratarse de un programa ampliamente respaldado e implementado por las UCIN de gran número de hospitales en Europa y Estados Unidos, Ohlsson y Jacobs concluyeron en una revisión sistémica sobre el programa NIDCAP que no hay evidencia de que este programa disminuya la morbilidad de los niños durante su ingreso, ni de que mejore el neurodesarrollo de los RNPT a largo plazo, aunque sí se asocia a otros beneficios, como mejor ganancia de peso y menor estancia hospitalaria entre otros17,22.

Como hemos visto, la corriente de los CCD lleva décadas de desarrollo, pero la implementación real en las UCIN ha sido muy progresiva. En España, los primeros datos que tenemos sobre la implantación de los CCD son de 1999 20,23. Según Cuttini et al., en 1999 España era uno de los países europeos con políticas más conservadoras en cuanto a la visita de los padres y su implicación en el cuidado dentro de este tipo de unidades; mientras en Gran Bretaña, Luxemburgo o Suecia no existían limitaciones en la política de admisión de los padres a las UCIN, en Italia y España esto sucedía tan sólo en un 20% de los casos. En aquellos momentos, algunos estudios revelaban dificultades de los padres para acceder a las unidades como: distancia de la unidad, costes financieros, la presencia de otros hermanos, la salud de la madre, demandas del trabajo paterno y dificultades psicológicas para hacer frente a esa situación. Además de la participación de los padres, en algunas UCIN se permite también las visitas de abuelos y hermanos del RNPT, pero las políticas entorno a este tema todavía son más restrictivas que las visitas paternas23.

Greisen et al.24 realizaron en 2009 un estudio similar al anterior en diferentes países europeos. En este estudio los autores concluyeron que los líderes del cambio necesario para introducir los CCD en las UCIN habrían sido los países nórdicos; otros países como Dinamarca o Reino Unido siguieron su ejemplo más recientemente, mientras que en Francia, Italia o España, países todos concentrados geográficamente en el sur de Europa, los CCD todavía no formaban parte de la rutina de algunas unidades25.

En nuestro país se realizaron dos estudios sobre la implantación de los CCD en diferentes UCIN en 2006 y en 2012 para valorar los cambios en cuanto a la implantación de estos cuidados 19,20.  En 2006, se encontró una gran variabilidad en la implantación de los CCD entre los diferentes hospitales de nuestro país; de todos los hospitales que participaron en el estudio sólo el 11% disponían de acceso libre para los padres a las UCIN19. En 2012, por el contrario esta medida había aumentado a un 82% de hospitales con visitas de los padres sin restricciones, siendo ésta la base para involucrarlos en el cuidado de su hijo20.

Respecto a la optimización del macroambiente, se observó un incremento de las medidas protectoras entre 2006 y 2012. En 2006 un 65% de los hospitales utilizaba cobertores en las incubadoras, aumentando a un 91% en 2012. En cuanto al ruido, en 2006 sólo un 11% de los hospitales utilizaba medidas para atenuar el ruido frente al 73% de 2012, aunque sólo algo menos de la mitad de las unidades estudiadas medía el ruido de manera continuada 19,20.

En cuanto a las medidas para el confort y control del dolor del RN, el uso de nidos o rollos para mejorar la postura aumentó de un 75% a un 91% de 2006 a 2012. Sin embargo, parece que el dolor continúa siendo en 2012 una asignatura pendiente, pues el uso de sacarosa en los procedimientos dolorosos para aliviar el sufrimiento del RN sólo aumento de un 46% al 50% en estos 6 años, a pesar de que la eficacia está ampliamente comprobada 19,20,26,27.

Respecto al CPP o Método Madre Canguro, un 82% de las unidades lo practicaban sin restricciones en 2012 frente al 31% de 2006; los porcentajes en ambos años bajan notablemente cuando la persona que lleva a cabo el CPP es el padre, a pesar de que se trata de una práctica cuyos beneficios están ampliamente comprobados 19, 20,25.

En resumen, si comparamos los resultados del estudio de 2006 con los de 2012,  podemos concluir que la implantación de los CCD en nuestro país ha mejorado significativamente. Sin embargo, todavía hay aspectos importantes, como la prevención y el tratamiento del dolor, que deberían mejorarse20. Los cambios que provienen de la aplicación de los CCD precisan nuevas actitudes por parte de los profesionales, que deben adaptar sus prácticas a un nuevo paradigma asistencial 20,25. Las UCIN funcionan gracias al esfuerzo y colaboración de muchos profesionales, aunque la enfermería ocupa un lugar central y nuclear en estos equipos de trabajo, debiendo  compaginar la implementación de los avances tecnológicos y las prácticas de humanización de los cuidados28.

Aunque es bien sabido que los profesionales sanitarios tenemos que estar informados y formados en los avances, para así conocer y llevar a cabo una práctica humanizada y  basada en la evidencia28, este cambio en la práctica clínica tan necesario para implementar nuevas pautas y recomendaciones no siempre es fácil. Los profesionales identifican la aparición de barreras que dificultan este tipo de práctica 16, 21, 29,30.

Por ejemplo, en un estudio realizado en los Países Bajos en 200730, las enfermeras identificaban varios aspectos que les dificultaba la puesta en marcha de los CCD: el espacio en las unidades, la formación en caso de que no hubiesen tenido acceso o no la hubiesen completado, y la necesidad de la formación de todo el equipo, pues estos cuidados necesitan de una preparación multidisciplinar del servicio. El mismo estudio revela que la formación orientada a los CCD hacía que los profesionales se sintieran más seguros y satisfechos en su trabajo 21,30.

Otros estudios explican que en algunos casos se siguen justificando las políticas restrictivas y la no participación de los padres, por la creencia de que interfieren en la administración de los cuidados31. En un estudio realizado en la UCI pediátrica del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, algo más del 40% del personal enfermero consideró que la participación de los padres supone una mayor carga física, coincidiendo estos resultados con estudios similares 29,32.

Por su parte, la política de puertas abiertas de las UCIN se ha identificado como un factor que interfiere en los cuidados de enfermería y aumenta el tiempo y la dificultad del trabajo enfermero31. Incluso hay estudios en los que se relaciona la relación continua con la familia con el agotamiento emocional y el aumento del estrés en el personal, resultando en una mayor carga física y psíquica para estos profesionales32. Estos resultados contrastan con los de un estudio llevado a cabo en 2014, que reportó que la mayoría de enfermeras con amplia experiencia laboral opinan que la participación de los padres mejora la calidad de los cuidados al RN, existiendo una diferencia estadísticamente significativa con la opinión de las enfermeras con menos experiencia laboral, que identificaban la participación de los padres como un hecho indiferente en la mejora de sus cuidados29.

CONCLUSIÓN

A pesar de las dificultades referidas por los profesionales, es innegable que en los últimos años ha tenido lugar un proceso de esfuerzo y aprendizaje de los profesionales para fomentar el cambio hacia un cuidado más humanizado en beneficio de los niños y sus padres. Estos cambios han llevado a mejorar, sin lugar a dudas, la atención al prematuro en las UCIN, aumentando la supervivencia, la humanización del cuidado y la calidad del mismo 17, 18, 20,21.

Aun así, queda mucho trabajo por hacer. A día de hoy existen grandes diferencias entre las unidades de nuestro país, en cuanto a la implementación en los CCD, existiendo unidades en las que aún no se aplican los principales ítems de los CCD de manera rutinaria. Estas diferencias son fácilmente observables para los enfermeros especialistas en enfermería pediátrica que realizan su residencia en varias UCIN de España, evidenciado la existencia de un problema real en la implementación de los CCD en las UCIN.

Tal y como se ha descrito anteriormente, existen diversos estudios de investigación cuantitativa orientados a medir el grado de implementación de los CCD en las UCIN de España y otros países europeos, aunque generalmente estos estudios presentan un enfoque parcial centrándose en una de las actividades, como el manejo del dolor o el CPP.

Resulta interesante observar que los estudios cualitativos entorno al tema son notablemente más escasos en otros países europeos, y prácticamente nulos en nuestro país. González de Dios y Buñuel33 recomiendan plantear más estudios cualitativos entorno a los CCD. De acuerdo con lo anterior, un enfoque cualitativo en futuras investigaciones nos permitiría profundizar más en este tema y conocer las barreras reales y percibidas, y los aspectos facilitadores, de la implementación de los CCD en las UCIN.

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