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Intubación orotraqueal mediante videolaringoscopia para la monitorización electromiográfica en la cirugía de tiroides

Intubación orotraqueal mediante videolaringoscopia para la monitorización electromiográfica en la cirugía de tiroides

Autor principal: Diego Sorli Latorre

Vol. XVI; nº 2; 76

Orotracheal intubation by videoolaryngoscopy for electromyographic monitoring in thyroid surgery

Fecha de recepción: 09/12/2020

Fecha de aceptación: 21/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 76

Autores

Diego Sorli Latorre (Graduado en enfermería y Máster en Salud Pública) 1

Patricia Sorli Latorre (Diplomada en enfermería) 2

Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería) 1

Cintia Pérez Torrero (Diplomada en enfermería) 1

Patricia Ferrer Sánchez (Diplomada en enfermería) 1

María Casamián Cabero (Diplomada en enfermería) 1

Bárbara Esteban López (Graduada en enfermería) 1

Centro de trabajo:

1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

2 Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La intervención quirúrgica de la zona tiroidea es una operación frecuente en nuestro medio. Las personas que se someten a este tipo de cirugías deben realizarse bajo anestesia general, necesitando así de un soporte respiratorio, para lo cual es necesario llevar a cabo intubación orotraqueal. De manera común se suele llevar a cabo mediante un laringoscopio, pero hoy en día las tecnologías avanzan y dispositivos de visualización indirecta pueden sustituir al laringoscopio tradicional.

Es de especial referencia en este tipo de cirugías el contar con una visión ideal de la disposición del tubo traqueal, debido a que para algunas de estas intervenciones es monitorizado el nervio laríngeo recurrente.

Una lesión de este nervio podría acarrear problemas de muy variables consecuencias, pudiendo ocasionarse complicaciones reversibles e irreversibles.

En nuestro medio, hasta hace apenas unos años, la monitorización del nervio se hacía a través de una disección quirúrgica intraoperatoria del nervio laríngeo recurrente, y colocación alrededor del mismo un electrodo capaz de captar señales que alertaran de su potencial peligro de daño.

Métodos más actualizados permiten hoy en día la monitorización mediante, dispositivos orotraqueales que incorporan el electrodo a partir del mismo tubo de ventilación, es denominado tubo electromiográfico. Dicho dispositivo debe de quedar situado entre las cuerdas vocales.

PALABRAS CLAVE

intubación, intratraqueal, tiroides,  laringoscopia.

ABSTRACT

Surgical intervention of the thyroid area is a frequent operation in our environment. People who undergo this type of surgery must perform under general anesthesia, thus requiring respiratory support, for which it is necessary to carry out an orotracheal intubation. In a common way, a scan is usually carried out using a laryngoscope, but nowadays technologies advance and indirect visualization devices can replace the traditional laryngoscope.

It is of special reference in this type of surgery to have an ideal vision of the disposition of the tracheal tube, because for some of these interventions the recurrent laryngeal nerve is monitored.

An injury to this nerve could lead to problems of very variable consequences, which can cause reversible and irreversible complications.

In our environment, until just a few years ago, nerve monitoring was done through an intraoperative surgical dissection of the recurrent laryngeal nerve, and placing around it an electrode capable of capturing signals that alerted to its potential danger of damage.

Nowadays, more up-to-date methods allow monitoring by endotracheal devices that incorporate the electrode from the same ventilation tube, it is called electromyographic tube. This device should be located between the vocal cords.

KEYWORDS

intubation, intratracheal, thyroid, laryngoscopy.

INTRODUCCIÓN

La intervención quirúrgica de la zona tiroidea es una operación frecuente en nuestro medio. Dicha intervención puede ser tanto de la glándula tiroidea  completa (tiroidectomía), de uno de sus lóbulos (hemitioridectomía) o incluso de las glándulas anexas a la misma (paratiroidectomía).

Las personas que se someten a este tipo de cirugías deben realizarse bajo anestesia general, necesitando así de un soporte respiratorio. Para llevar a cabo dicho procedimiento el anestesista deberá situar un tubo en la tráquea, insertándolo habitualmente a través de la boca, realizando de esta manera la intubación orotraqueal y permitir una adecuada ventilación del paciente durante el procedimiento quirúrgico.

Esta maniobra anestésica es común llevarla a cabo empleando un laringoscopio, habitualmente de metal. Este dispositivo ayudará al anestesista a desplazar la lengua hacia el lado izquierdo de la cavidad oral y permitirá realizar una visión directa de la cavidad glótica y las cuerdas vocales, para situar finalmente el tubo orotraqueal entre las mismas.

El algunas cirugías cervicales, especialmente en las que atañen al área tiroidea, está indicado la monitorización nerviosa que circunda a la zona de intervención quirúrgica. Especialmente se tiene en cuenta la monitorización del nervio laríngeo recurrente o inferior, y el laríngeo superior.

Es especialmente el primero el que mayor relevancia tiene. Parte como rama del nervio vago. Da funcionalidad tanto motora como sensitiva, y es de especial relevante su funcionalidad al habla y la voz como elemento fonador a través de la sensibilización del movimiento de las cuerdas vocales.

RESULTADOS

Una lesión de este nervio podría acarrear problemas de muy variables consecuencias, pudiendo ocasionarse complicaciones reversibles e irreversibles. Existen lesiones inespecíficas que generan complicaciones fonadoras como pueden ser las derivadas del propio acto de la intubación orotraqueal por una irritación de las cuerdas y los tejidos anexos, sin estar relacionadas íntimamente con la cirugía, entre otras.

Más íntimamente específicas del acto quirúrgico son las lesiones que afectan a potencia de emisión del habla, especialmente en los fonemas agudos con acciones como entonación o canto. Su prevalencia descrita es alrededor de un 10%.

Complicaciones más graves suelen darse con menor prevalencia. La más grave es la sección bilateral del nervio recurrente, lo cual generaría una  obstrucción aguda de la vía aérea con compromiso vital para la persona intervenida. Dependiendo de las diferentes bibliografías consultadas, las tasas de complicaciones y de su gravedad varían en dependencia de la experiencia quirúrgica del equipo sanitario, siendo mayores y más agravantes en aquellos profesionales menos versados.

En nuestro medio, hasta hace apenas unos años, la monitorización del nervio se hacía a través de una disección quirúrgica intraoperatoria del nervio laríngeo recurrente, y colocación alrededor del mismo un electrodo capaz de captar señales que, valoradas por el especialista en neurofisiología clínica, pudiera advertir del peligro de continuar dañando esa zona y producir un peor resultado nervioso.

En la actualidad, contamos con dispositivos orotraqueales que incorporan el electrodo a partir del mismo tubo de ventilación, es denominado tubo electromiográfico. Dicho dispositivo debe de quedar situado entre las cuerdas vocales, para nuevamente siendo valorado por el especialista en neurofisiología clínica, poder recibir señales de correcta transmisión nerviosa a partir de dichos electrodos. Para que este método sea de una fiabilidad determinante, es indispensable la correcta colocación del tubo orotraqueal.

Ambas técnicas no solo dependen del correcto funcionamiento de su colocación, ya que otros factores también pueden alterar los resultados obtenidos y dando datos no fiables. El uso de relajantes neuromusculares o la profundización anestésica del paciente puede alterar y distorsionar en gran medida la fiabilidad de la interpretación de los datos.

Esta acto puede verse entorpecido por diferentes circunstancias y no visualizar correctamente la zona donde alojar el tubo. Es en los procesos cervicales los que especialmente tienen relevancia a la hora de encontrar dificultades para realizar la intubación orotraqueal. Características individuales como rigidez cervical, hiperplasia de tejidos cervicales que ocupan o desplazan estructuras adyacentes al tiroides, pueden obstaculizar, desviar u ocultar elementos a la visión directa necesaria para la intubación.

Hoy en día la disponibilidad de métodos para ayudar a la intubación orotraqueal ha aumentado. Diferentes dispositivos permiten que el proceso sea menos dificultoso para las personas entrenadas en su uso.

Uno de los dispositivos cada vez más empleado para paliar potenciales adversidades de la vía aérea, son los videolaringoscopios. Estos aparatos combinan la destreza manual, con la tecnología de video, permitiendo visualizaciones indirectas a través de una pantalla de la cavidad glótica mediante un aparato de fibra óptica y luz fría.

Una intubación orotraqueal inadecuada no solo puede acarrear consecuencias respiratorias para el paciente. También puede conllevar complicaciones quirúrgicas, especialmente la relevante a un daño de nervio recurrente que pueda desenlazar en una afonía o disfonía de la persona intervenida.

Según datos extraídos de la literatura disponible, determinan que existe una menor tasa de fracasos en las intubaciones realizadas con dispositivos de videolaringoscopia que con respecto a la laringoscopia directa con la técnica convencional. Además dicho uso facilitaba su inserción en los pacientes con dificultades esperadas previas (por problemas anatómicos, de las vías respiratorias, etc).

Algunos estudios observan que las probabilidades de que se produzca un daño en la cavidad orofaríngea disminuyen al realizar la intubación mediante técnica de videolaringoscopia, de manera que hallazgos posteriores de ronquera o disfonía leve se minimizan. A pesar de no encontrar bibliografía sobre el dolor postoperatorio de la garganta relacionado con la técnica realizada, creemos en una hipótesis observada por la experiencia clínica de que también disminuye su incidencia con el uso de la videolaringoscopio, debido a un menor trauma para la visión de las cuerdas.

Algunos de los dispositivos actuales disponibles para videolaringoscopia son: Glidescope, King Vision, C Mac y V-Mac, Mc Grath, Airtraq, Bullard.

Aunque algunos de estos aparatos cuentan con visión mediante visor, en la actualidad existen herramientas que permiten adaptar casi cualquier visor a la cámara de un smarthphone y visualizar e incluso realizar grabación o fotografía en el propio móvil.

CONCLUSIONES

Un hecho clave para el éxito de la técnica de laringoscopia indirecta a través de video es en primer lugar la ayuda que ejerce a la visión, al aumenta el tamaño de las estructuras en la pantalla, así como lograr un mejor enfoque.

En segundo lugar, no deja lugar a dudas en que la visualización y colocación del tubo queda no solo al conocimiento individual del anestesista, sino al conocimiento colectivo del equipo profesional que va a proceder a realizar la intervención cervical del paciente. La visualización definitiva del dispositivo electromiográfico en el área especificada, puede ser verificada tanto por anestesia, neurofisiología, cirugía y enfermería.

El manejo de los videolaringoscopios esta citado en  el algoritmo de manejo de la vía aérea difícil, lo cual insta de su utilidad ante una vía respiratoria comprometida por estructuras aberrantes anexas paracervicales, sin embargo no es la técnica más indicada, ya que la intubación mediante fibrobroncoscopio en persona despierta continúa siendo el método de elección frente a la actuación de la vía aérea difícil advertida.

En cuanto a la parte legislativa, podemos añadir que la mayoría de estos dispositivos de laringoscopia por imagen de video, permiten grabar y fotografiar directamente la visión que se observa durante todo el transcurso de la técnica, lo cual podría ser de gran ayuda para esclarecer la información de negligencias o daños ante las posibles demandas interpuestas por los usuarios a raíz de unos resultados negativos o nefastos con graves complicaciones derivados del proceso quirúrgico.

Por contraposición, tanto por las observaciones descritas en algunas bibliografías como por la experiencia clínica, hay que tener en cuenta que la disponibilidad de este tipo de recursos no suele estar utilizable para toda intubación ni en todos los medios, es decir, no todos los centros sanitarios donde se realizan cirugías cervicales cuentan con tecnología de videolaringoscopia, y en el caso de los centros en los que si cuenten con ella, quizá no exista disponibilidad siempre de dicho material, ya que dado su elevado coste, pueden ser compartidos entre varias especialidades, o incluso relegarse solo para casos de extrema urgencia.

Además, en este mismo contrapunto, la ocupación que realiza el material suele ser mayor que la de un laringoscopio tradicional, ya que tanto por su tamaño, peso, precio y volumen, es de elección la disponibilidad ante cualquier anestesia general de este dispositivo frente a otros más avanzados. Sin embargo, hace pensar que las ventajas ofrecidas por la videolaringoscopia incentiven al uso, compra y custodia de dichos instrumento a fin de incrementar la seguridad quirúrgica y garantizar la calidad de los cuidados esperable frente de la atención sanitaria en nuestro medio.

Nuestra conclusión se fundamenta en que toda intervención quirúrgica debe de tener una garantías de seguridad clínica aceptables, en las cuales los riesgos sean mínimos y el éxito sea máximo, lo cual solo puede conseguirse por una buena coordinación y complementación de todo el equipo quirúrgico. Esta idea debe sostenerse también en el ámbito económico, donde no todo está justificado a cualquier precio. Los materiales más tecnológicos y punteros a menudo también acarrean un gran coste, lo cual a nuestra inquietud por el saber, nos abre una nueva línea de estudio con el objetivo de conocer cuánto se incrementa la seguridad de las intervenciones quirúrgicas cervicales por cada unidad económica invertida en ellas, así como definir si la garantía del objetivo final de la cirugía también incrementa o se mantiene estable.

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