Importancia de la labor enfermera en los estados hipertensivos del embarazo
Autora principal: Myriam Cerdán Escobar
Vol. XV; nº 12; 600
Importance of nursing work in hypertensive states of pregnancy
Fecha de recepción: 23/03/2020
Fecha de aceptación: 15/06/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 600
AUTORES
Myriam Cerdán Escobar. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón, España.
Neus Martín Esteve. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
José Antonio del Fresno Guevara. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón, España.
Macarena Jiménez Martín. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.
Yolanda Manero Ansón. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón, España.
Juan León Bonfil. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón, España.
RESUMEN
La hipertensión inducida en el embarazo es un gran problema de salud pública. Los estados hipertensivos del embarazo (hipertensión arterial crónica, hipertensión gestacional o gravídica, pre-eclampsia e hipertensión crónica con pre-eclampsia sobreañadida) constituyen una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal. El adecuado control de la tensión arterial es clave para su seguimiento, pronóstico y evolución; el papel de la atención de los profesionales de la salud para la detección precoz en el diagnóstico de la hipertensión y su posterior tratamiento es determinante. Enfermería se considera el profesional responsable de actuar directamente en la atención prenatal, teniendo una función destacada en la identificación de riesgos, reconocimiento de criterios clínicos y el manejo adecuado de mujeres embarazadas con alta probabilidad de progresión a hipertensión gestacional, contribuyendo a prevenir la morbimortalidad materna y fetal.
PALABRAS CLAVE
Hipertensión arterial inducida en el embarazo, pre-eclampsia, eclampsia, síndrome de HELLP, muerte materna, enfermería obstétrica.
ABSTRACT
Pregnancy induced hypertension is a major public health problem. The hypertensive states of pregnancy (chronic arterial hypertension, gestational or gravidic hypertension, pre-eclampsia and chronic hypertension with pre-eclampsia) constitute one of the main causes of maternal and perinatal morbidity and mortality. Proper control of blood pressure is the key to its monitoring, prognosis and evolution; the role of healthcare professionals for early detection in the diagnosis of hypertension and its subsequent treatment is decisive. Nursing is considered the professional responsable for acting directly in prenatal care, having a prominent role in the identification of risks, the recognition of clinical criteria and the appropriate management of pregnant women with a high probability of progression to gestational hypertension, contributing to prevent the maternal and fetal morbidity and mortality.
OBJETIVOS
-Demostrar la importancia del uso de las estrategias de la enfermería obstétrica que permiten fortalecer la atención especializada acorde a las necesidades de la mujer embarazada, parturienta y puérpera.1
-Evidenciar la capacitación de enfermería para la aplicación de una asistencia de calidad e individualizada en los estados hipertensivos del embarazo, influyendo en la disminución de los índices de morbimortalidad materna.2
-Reflexionar sobre el papel clave de la atención de los profesionales de la salud para la detección precoz en el diagnóstico de EHE y su posterior tratamiento.3
OBJECTIVES
-Show the importance of the use of obstetric nursing strategies that allow strengthening specialized care according to the needs of pregnant, parturient and puerpera women.1
-Show the evidence about the application of quality and individualized assistance in hypertensive states of pregnancy, influencing the decrease in maternal morbidity and mortality rates.2
-Reflect on the key role of health care professionals for early detection in the diagnosis of hypertensive states of pregnancy and its subsequent treatment.3
KEYWORDS
Pregnancy-induced hypertension, pre-eclampsia, eclampsia, HELLP syndrome, maternal death, obstetric nursing.
METODOLOGÍA
Se realiza una investigación de referencias bibliográficas en diferentes bases de datos científicas acerca de estudios epidemiológicos, de tipo retrospectivo y enfoque descriptivo hechos a partir de los registros de embarazos, su evolución y la manifestación de hipertensión gestacional y/o sus complicaciones y tratamiento.
INTRODUCCIÓN
Los estados hipertensivos del embarazo (EHE) son un conjunto de trastornos que acontecen en las gestantes, siendo una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal. Se clasifican en: hipertensión arterial crónica, hipertensión gestacional o gravídica, pre-eclampsia e hipertensión crónica con pre-eclampsia sobreañadida. El adecuado control de la tensión arterial (TA) es clave para su seguimiento.
Las enfermedades asociadas (diabetes, obesidad, enfermedad renal) y los antecedentes de hipertensión arterial (HTA) constituyen un problema médico que complica del 5 al 10% de los embarazos.4 La HTA crónica, como problema mundial de salud y principal afección cardiovascular en el ser humano, puede presentarse a cualquier edad, y previamente al embarazo, representando un factor de riesgo antes de las 20 semanas de gestación y si persiste después de 6 semanas del parto, lo que debe ser controlado adecuadamente desde Atención Primaria.5
La HTA es más frecuente en embarazadas a partir de los 35 años de edad, en madres primerizas, embarazos múltiples, mujeres obesas o diabéticas. Los riesgos para la madre y el feto dependen del grado de HTA y requiere ser debidamente controlada para evitar que se desencadenen complicaciones graves. Se considera pre-eclampsia leve cuando las cifras de TA son iguales o mayores de 140/90 mm/Hg, y grave cuando la TA corresponde a cifras iguales o mayores de 160/110 mm Hg y se puede entonces provocar en el feto retraso en el crecimiento o desprendimiento de la placenta, con sufrimiento fetal y parto prematuro antes de la semana 37 de embarazo.1 (Ver CUADRO 1: Clasificación de la pre-eclampsia, al final del artículo).
La pre-eclampsia y la eclampsia se incluyen entre las causas obstétricas directas de morbimortalidad materna. La pre-eclampsia se observa en el 2-8% de los embarazos.5 La muerte por eclampsia en Europa es de baja incidencia, con 2-3 casos por cada 10000 partos. No es así en los países de los continentes en vías de desarrollo (África, Asia), donde son elevadas las tasas de mortalidad materna. En América Latina y el Caribe constituye la primera causa de muerte materna, con una frecuencia promedio de 25,7%. La pre-eclampsia antecede a la eclampsia gravídica, que cursa en su forma grave con un cuadro clínico de toxemia que puede culminar con convulsiones y coma. La presentación de la pre-eclampsia y eclampsia en relación a la edad gestacional se puede producir a partir de la semana 20, como a partir de la semana 37 de embarazo, pudiendo llegar a término el mismo si es tratada a tiempo. Por ello, el control prenatal es el factor más importante para la detección de las afecciones del embarazo (controlar los indicadores de estados hipertensivos como cifras de elevadas de TA, presencia de cefalea, trastornos visuales o edemas en miembros inferiores, cara y manos por la disminución de las proteínas sanguíneas y alteraciones de los vasos capilares, que permiten la salida de los líquidos y la eliminación de las proteínas por la orina). Estos indicadores son los factores más frecuentes e importantes que pueden poner en riesgo la vida del binomio materno-fetal. Las medidas de control a la embarazada durante su transcurso, desde el momento del inicio de la gestación hasta el parto, es decisivo para alcanzar un desarrollo normal del embarazo y del feto en la gestación.1
La pre-eclampsia es un síndrome polifacético que puede presentar numerosas complicaciones maternas y perinatales. Su evaluación busca signos de gravedad porque deben tenerse en cuenta según la semana de embarazo en la que se encuentre la mujer para decidir el tratamiento. Los antihipertensivos intentan evitar las complicaciones vasculares cerebrales y la corticoterapia es sistemática con el objetivo de la inducción de la maduración pulmonar del feto.
Por su parte, la prevención del episodio de eclampsia se basa en el sulfato de magnesio.6 Al tratarse la eclampsia de una de las formas más graves de HTA en el embarazo cuyo progreso puede ser rápido, se deriva la necesidad de que los profesionales de la salud conozcan su afectación en las mujeres embarazadas y puérperas y reconozcan precozmente sus síntomas. Debe ser identificada de inmediato por el equipo de salud para prevenir complicaciones para el feto, la madre e incluso la muerte materna.2
Además, el síndrome de HELLP es la complicación más grave de la HTA en el embarazo. HELLP es un acrónimo de H: hemolisis, EL = enzimas hepáticas elevadas y LP: disminución del número de plaquetas circulantes (plaquetopenia). Cuando el cuadro que presenta la madre es estable es posible seguir el embarazo con la utilización de corticoides en la inducción de la maduración pulmonar fetal, dado que en el síndrome de HELLP la interrupción del embarazo es el único tratamiento capaz de disminuirlo.3
El Síndrome de HELLP constituye una patología, en el ciclo grávido puerperal, de alta morbimortalidad; una circunstancia rara que acarrea riesgo para la vida, y que ocurre entre el 0,2% y el 0,6% de las gestaciones. Hay que tener en cuenta que algunas gestantes desarrollan solo una o dos de sus características. Aunque su causa todavía no está completamente definida, ésta puede acarrear insuficiencia cardíaca y pulmonar, hemorragia interna, accidente vascular cerebral y otras complicaciones graves para la madre. Asimismo, en el feto puede ocasionar retraso de crecimiento intrauterino, Síndrome de Angustia Respiratoria (SARA) y desprendimiento prematuro de la placenta de la pared uterina, lo que puede acabar en muerte fetal.3
EXPOSICIÓN
De este modo, la Enfermera obstétrica, durante la consulta de enfermería prenatal, debe estar atenta a la aparición de manifestaciones clínicas ligadas a la HTA (hemorragias, sangrados y principalmente la presencia de signos y síntomas de pre-eclampsia)7, para así intervenir en este proceso contribuyendo a disminuir las complicaciones y la mortalidad asociada. La participación de la enfermería es decisiva para lograr el objetivo de promocionar una buena educación para la salud y para impartir cuidados y atención basados en un adecuado conocimiento.1
Estudios descriptivos han demostrado diferencias significativas en el peso y la edad gestacional del feto en función del EHE materno. Por tanto, el seguimiento y los cuidados enfermeros deben adecuarse a esta población de riesgo. En la consulta de enfermería, una de las actividades que se lleva a cabo es la medición de la TA (3 series de medidas) y la comparación de los valores obtenidos con el registro de automonitorización de presión arterial (AMPA) que la gestante ha realizado en su domicilio. En caso de que se detecten cifras dispares (posible reacción de alerta o fenómeno de “bata blanca”), la enfermera valorará si es adecuado realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). La correcta medición de la TA es fundamental, ya que las cifras obtenidas serán empleadas por el facultativo para diagnosticar el tipo de EHE y servirán de base para la instauración o modificación del tratamiento farmacológico hipotensor8. En relación a este último, su objetivo es evitar complicaciones vasculares asociadas a un aumento de la TA, pero teniendo en cuenta no disminuirla tanto que afecte al riego útero-placentario. En segundo lugar, la consulta de enfermería puede considerarse como el lugar idóneo para reforzar el cumplimiento terapéutico y para la educación. En concreto, en las gestantes con EHE se observan dos intervenciones enfermeras fundamentales: los cuidados del embarazo de alto riesgo (NIC 6800) y la enseñanza del proceso de enfermedad (NIC 5602). Las actividades principales de la primera intervención incluyen fomentar que la gestante exprese sus sentimientos o miedos asociados al bienestar fetal o la seguridad personal, instruir sobre el uso de los fármacos prescritos, instruir sobre las técnicas de la AMPA, facilitarle la guía sobre los signos y síntomas que requieren atención médica urgente (elevación de las cifras de TA, dolor epigástrico, cefalea severa, alteraciones visuales, edemas o hemorragia vaginal); y las actividades de la segunda intervención enfermera consisten en evaluar el nivel de conocimientos sobre su enfermedad y explicarla en caso de ser necesario, dar las recomendaciones y/o tratamiento prescrito e instruir sobre los signos y síntomas de alarma sobre los que debe acudir a urgencias.1
Por otra parte, el papel de la enfermera en el control de TA de la mujer gestante hospitalizada se basa en la resolución de las necesidades afectadas de la paciente, a través del método científico de enfermería orientado por la Asociación Americana de Diagnóstico de Enfermería (NANDA). Estas intervenciones incluyen la recepción de la paciente, la revisión de su historia clínica para verificar los datos de identidad y antecedentes patológicos personales como diabetes, enfermedad renal u otra patologías asociadas y signos y síntomas relacionados con la pre-eclampsia, en especial la HTA y la presencia de edemas en cara, cuello y miembros inferiores. También los antecedentes de enfermedades crónicas y hábitos tóxicos, así como las creencias religiosas, que pueden incidir como limitante para algún procedimiento terapéutico. Además, enfermería también se encarga del cumplimiento del tratamiento diario, la monitorización de los signos vitales y del control del estado de la embarazada, incluyendo el estado de conciencia, el control de diuresis cada 24 horas y su dieta.1 Deben aplicarse en la mujer de inmediato cuidados generales como mantenimiento de un ambiente tranquilo a poder ser con disminución de la intensidad lumínica, decúbito supino con cabecero elevado a 30º o incluso decúbito lateral izquierdo, oxigenoterapia con gafas nasales si precisa, punción venosa central o periférica de gran calibre, sonda vesical permanente y administración de fármacos antihipertensivos y anticonvulsivantes si así está indicado.2
CONCLUSIONES
-Los datos incompletos de las historias clínicas son una limitación típica de los estudios retrospectivos que debe tenerse en cuenta; no obstante, el análisis de los estudios revisados concluye que los hijos de gestantes con pre-eclampsia o con HTA crónica más pre-eclampsia presentaron el peor perfil perinatal para la edad gestacional y el peso, comparados con los de gestantes con otros EHE.9
-El seguimiento a este colectivo de riesgo debe hacerse más riguroso en los EHE más graves, ya que se asocian a peores resultados perinatales. Respecto a la edad gestacional en el momento del parto, los EHE son una de las primeras causas de prematuridad; el peso medio del recién nacido (RN) es cercano a 2.500g, que es el límite considerado para RN de bajo peso, y el test de Apgar del RN es mayor a los 5 minutos que al minuto del nacimiento.9
-En todo el mundo, la tasa de mortalidad materna en los EHE ha disminuido alrededor del 45% entre 1990 y 2013. A pesar de ello, los estudios muestran un aumento en el número de muertes maternas entre 2000 y 2013, siendo la causa más común la eclampsia. Esto es una tragedia evitable, ya que las tasas de mortalidad se pueden reducir a través de la atención ofrecida a las mujeres durante el embarazo, el parto y el posparto. La atención prenatal es el momento oportuno para la implementación de tales mejoras y para la identificación de los factores de riesgo y enfermería, que son los profesionales responsables de actuar directamente en esta atención prenatal, presenta un papel destacado en la prevención de la muerte materna, la identificación de riesgos, el reconocimiento de criterios clínicos y el manejo adecuado de mujeres embarazadas con alta probabilidad de progresión a hipertensión gestacional.2
-La cualificación de la enfermería obstétrica se considera una estrategia clave para reducir la morbimortalidad materna. Por ello, las enfermeras obstétricas reciben la formación necesaria para cuidar adecuadamente a las mujeres durante el ciclo embarazo-puerperio y son profesionales capaces de identificar de manera oportuna los factores de riesgo, el desarrollo de HTA en el embarazo y, junto con el médico, remitir y tomar las medidas adecuadas para prevenir las complicaciones.2, 10
BIBLIOGRAFÍA
- Castañeda, C. Factores de riesgo en la pre-eclampsia y eclampsia. Atención de enfermería. Uniandes Episteme: Revista de Ciencia, Tecnología e Innovación 2015; 2 (1): 76-84.
- Penha J.C., Costa L.J.A., Sousa C.S., Rosa A.R.R., Almeida N.S., Aquino P.S. Razón de mortalidad materna por hipertensión: un estudio epidemiológico. Cultura de los Cuidados (Edición digital) 2018; 22(52): 213-222.
- De Oliveira R.S., De Matos I.C., Da Silva T.B.P., De Azevedo N. M., Andrade M., Do Espirito Santo F. H. Síndrome Hellp: estudio de revisión para la atención de enfermería. Enfermería global 2012; 28: 337-345.
4. Briceño C, Briceño L. Conducta obstétrica basada en evidencias. Pre-eclampsia leve: manejo expectante ¿hospitalario o ambulatorio? Revista Ginecología y Obstetricia 2006; 74: 537-545.
5. Rincón C., Sánchez-Bringas A. Morbilidad maternal y sus secuelas en un hospital de seguridad social de Pachuca, estado de Hidalgo. Desigualdades en la procreación UAM 2014; 197-209.
6. Sananes N., Gaudineau A., Akladios C. Y., Lecointre L., Langer B. Hipertensión arterial y embarazo. EMC – Ginecología-Obstetricia 2016; 52 (2): 1-15.
7. Ximenes Neto F.R., Melo J.R. High-blood pressure control in primary health care: analysis of Nurses Pratices. Enfermería Global 2005; 5(6): 506-552.
8. Haram K., Svendsen E., Abildgaard U. The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review. BNC Pregnancy Childbirth 2009; 9(8): 1-15.
9. Sánchez López M. I., Llabata Carabal P., Garrigós Almerich E. Perfil perinatal asociado a los estados hipertensivos del embarazo. Enfermería Nefrológica 2018; 21(3): 285-291.
10. Fernández L., Guerrero L., Segura J., Gorostidi M. Papel del personal de enfermería en el control de la hipertensión arterial y en la investigación cardiovascular. Revista Hipertensión y Riesgo Vascular 2010; 27(1): 41-5
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