Importancia del ejercicio en la maduración de las fístulas arteriovenosas
Autora principal: Ángela Valer Pelarda
Vol. XV; nº 13; 658
Importance of exercise in the maturation of arteriovenous fistulas
Fecha de recepción: 08/05/2020
Fecha de aceptación: 02/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 658
Autores:
Ángela Valer Pelarda. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud, España.
Marta Gasca Carceller. Graduada en Enfermería. Enfermera en Servicio Contra Incendios, de Salvamento y Protección Civil Ayuntamiento de Zaragoza, España.
Elsa Mallor López. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, España.
Mª Mar Sancho García. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, España.
Ana Carmen Valer Pelarda. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, España.
Resumen:
Para el tratamiento de hemodiálisis es necesario un acceso vascular, el de elección es la fístula arteriovenosa nativa (FAVn).
Para poderla utilizarla minimizando las complicaciones se necesita un periodo de maduración, éste se puede reducir con ejercicios que ayudan a dilatar la red venosa.
Un buen acceso vascular mejora la calidad de vida y reduce la morbilidad de estos pacientes.
Palabras clave:
Ejercicio, hemodiálisis, enfemería, fístula arteriovenosa, maduración
Summary:
For hemodialysis treatment, a vascular access is necessary, the one of choice is the native arteriovenous fistula (AVFn).
To be able to use it minimizing complications, a maturation period is needed, this can be reduced with exercises that help dilate the venous network.
Good vascular access improves quality of life and reduces morbidity in these patients.
Keywords:
Exercise, hemodialysis, nursing, arteriovenous fistula, maturation
Introducción:
El acceso vascular (AV) es un aspecto fundamental y necesario en los pacientes que reciben tratamiento renal sustitutorio mediante hemodiálisis (HD).
Habitualmente se utilizan tres tipos de acceso vascular permanente para realizar la hemodiálisis, estos son, la fistula arteriovenosa (FAV) nativa, la fístula arteriovenosa protésica y el catéter venoso tunelizado.
El acceso de elección, en la mayoría de los casos, se considera a la FAVn debido a que presenta una serie de ventajas sobre los otros 2 accesos: tiene una menor tasa de complicaciones, mayor permeabilidad vascular y un menor coste1.
La creación de la fístula arteriovenosa interna (FAVI) en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) ha de considerarse cuando la tasa de filtración glomerular sea inferior a 20 ml/min ya que la FAVI necesita un periodo mínimo de maduración para poderla utilizar como acceso vascular. La intervención quirúrgica debería realizarse como mínimo entre 4 y 6 meses previos a la entrada a HD.
Distintos factores preoperatorios se asocian con una menor permeabilidad vascular inmediata tras la realización de la FAVn:
– Antecedentes clínicos: edad superior a 65 años, enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, diabetes mellitus, sexo femenino, claudicación intermitente, existencia de un acceso vascular previo e índice de masa corporal mayor de 24.
– Parámetros ecográficos del futuro acceso vascular en la ecografía previa a la intervención quirúrgica: diámetro venoso menor de 1,6 mm, diámetro arterial menor de 1,5 mm, bajo flujo venoso y/o arterial y baja velocidad del flujo sanguíneo2-3.
Objetivo:
Evaluar la utilidad del ejercicio protocolizado en la maduración de las fístulas arteriovenosas nativas internas (FAVI).
Metodología:
Se lleva a cabo una revisión de la literatura en bases de datos científicas utilizando diferentes descriptores relacionados con el tema.
Resultados:
La maduración de una FAVI es el periodo que trascurre desde su realización en quirófano hasta que puede ser utilizada para una HD efectiva.
Un aspecto clave para que el AV perdure en el tiempo es una adecuada maduración. En los primeros días/meses tras realizar el nuevo AV es inmaduro, en el las paredes vasculares son más frágiles y los flujos que conseguimos son insuficientes, esto hace que sea más difícil la punción y canalización con las agujas de HD, que tienen un calibre grueso. Estas primeras punciones en un AV inmaduro tienen un gran riesgo de producir hematomas, trombosis y extravasaciones lo que provoca que la supervivencia del acceso sea menor. Si la fístula no es lo suficiente madura como para permitir una diálisis eficaz puede ser necesario tener que implantar un catéter vascular central permanente o temporal hasta que el acceso este maduro para comenzar la HD si el paciente lo requiere.
En las fístulas nativas se recomienda un tiempo mínimo para comenzar a utilizarla de 4 semanas, siendo preferible de 3 a 4 meses. Pero el tiempo de maduración puede ser mayor dependiendo de algunos factores como la edad del paciente, patologías previas y la más importante el estado de la red vascular.
Durante las primeras 24-48 horas tras la realización de la FAVI el paciente deberá movilizar la mano y el brazo intervenido suavemente para favorecer la circulación sanguínea, y evitará realizar ejercicios bruscos. Las complicaciones más importantes que se pueden producir en el periodo postoperatorio son la hemorragia, trombosis e isquemia de la FAV.
Se debe evitar cualquier compresión sobre la FAVI, para ello el paciente no debe usar ropa apretada, reloj o pulseras o vendajes oclusivos en ese brazo, también evitará la toma de tensión arterial en dicho brazo, se le indicará que no debe dormir sobre el brazo del AV. Así mismo debe evitar la venopunción en dicho brazo, levantar peso o hacer ejercicio fuerte con ese brazo, y evitar los cambios bruscos de temperatura y los golpes.
Se debe realizar educación sanitaria al paciente para que sea capaz de detectar precozmente posibles complicaciones de su FAVI. Para ello se enseñará a comprobar el pulso y la función del AV mediante la palpación del thrill, y recomendarle su realización diaria, y ante la ausencia de éste acudir inmediatamente al hospital.
Se debe instruir al paciente para que realice ejercicios diariamente para dilatar la red venosa a partir del tercer día de la creación del acceso, si no hay complicaciones4-5.
Hay tres guías de práctica clínica que valoran el empleo de ejercicios de dilatación en el acceso vascular1,6,7.
Es recomendable realizar ejercicios para favorecer la maduración de la fístula nativa tanto antes como después de su realización.
En relación con el ejercicio a realizar antes de la cirugía hay publicados 3 estudios, de diseño observacional con la participación de pocos pacientes. En todos estos estudios se objetiva un aumento del calibre venoso.
El ejercicio previo a la cirugía conlleva algunos beneficios asociados, a parte del aumento del calibre venoso, también se observa un incremento de la masa muscular y una disminución del tejido adiposo, lo que facilita la intervención quirúrgica posterior.
Hay diversidad de opiniones acerca de la eficacia de los ejercicios en el desarrollo de la red vascular. Los que están a favor de ellos recomiendan la realización de ejercicios isométricos del antebrazo y la compresión intermitente del retorno venoso. Se deben realizar de forma continuada al menos 3 o 4 veces al día.
Se aconsejan tablas de ejercicio, un ejemplo en el que sería necesario una goma elástica que ofrezca cierta resistencia, sería el siguiente:
- Flexo-extensión de codo (2 series de 10 repeticiones): Sentado en una silla, pisar un extremo de la banda elástica con un pie y el otro extremo cogido con la mano de la fístula. Flexionar el codo hasta la máxima amplitud y estirarlo suavemente, de manera controlada manteniendo la misma tensión de la goma. Vigilar la posición del hombro para evitar compensaciones como su elevación y la de la muñeca para que se encuentre en posición neutra.
- Flexo-extensión de muñeca (2 series de 10 repeticiones): Colocar el codo ligeramente flexionado y en supinación. Coger la banda con la mano y realizar flexión palmar de muñeca. Volver a una posición de reposo lentamente manteniendo la misma tensión de la goma. Es importante que sea solamente la muñeca la que se mueva, permaneciendo el antebrazo apoyado en una superficie y dejar la muñeca colgando.
- Flexión máxima de dedos (25 repeticiones, 2 series): en la palma de la mano colocar la banda elástica arrugada (como una bola) o si se prefiere se puede realizar con una pelota blanda. Abrir la mano y apretar los dedos manteniendo la presión, y soltar suavemente.
Es aconsejable una valoración estricta de la FAVI incluyendo su funcionalidad, durante todo el postoperatorio desde el inmediato hasta las sucesivas visitas en la consulta de ERCA, para diagnosticar precozmente cualquier posible complicación y así poder efectuar su tratamiento específico.
Una maduración lenta, mayor de 8 semanas, debe ser evaluada mediante técnicas de imagen, ya que algunas causas de este retraso podrían ser una estenosis de la arteria nutricia o de la anastomosis o una trombosis, y se deberían resolver lo antes posible
El estudio de López Alonso et all, sugiere un programa de ejercicio postquirúrgico controlado puesto que acorta el periodo de maduración, especialmente esto es más notorio en los pacientes con FAVn distales. Una enfermera experta el acceso vascular debe supervisar la realización de los ejercicios que deben estar pautados y controlados.8
Debemos destacar que hay muy pocos estudios publicados que presentan datos de la eficacia del ejercicio sobre la mejoría en la maduración de la FAVI. Esta evidencia se recoge en tres estudios observacionales que tienen la limitación de una baja participación pacientes9,10, 11
Discusión:
Con los estudios mencionados se pone de manifiesto la necesidad de enseñar a los pacientes, en la consulta de ERCA, una tabla de ejercicios para su realización antes y después de la creación de la FAVI. Esto nos ayuda acelerando su maduración y evitando complicaciones en su punción.
Así mismo es evidente la necesidad de realizar más estudios sobre la eficacia del ejercicio en la maduración de la FAVI pre y postcirugía, con una mayor muestra.
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