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Importancia de incluir el síndrome por aplastamiento prolongado en la enseñanza de pregrado en Medicina Integral Comunitaria

El 93,33% (28 encuestados) manifestaron que les gustaría recibir mayor información sobre el tema.

Catalogaron de importante el conocimiento del síndrome por aplastamiento prolongado (SAP) en sus futuras vidas profesionales 20 estudiantes (66,67%), como interesante siete encuestados (23,33) y tres estudiantes (10,00%) lo consideró indiferente. Por otra parte, 25 encuestados (83,33%) lo consideraron importante en la APS.

En la revisión del plan de estudio de Medicina pudimos constatar que el tema en cuestión no aparece reflejado. Tampoco encontramos en la programación de tiempos electivos curso alguno dedicado al SAP.

Los resultados encontrados coinciden con los obtenidos, en los estudiantes extranjeros (internos), en un estudio similar realizado en la Universidad Médica “Dr. Serafín Ruiz De Zárate Ruiz” de Santa Clara en diciembre de 2004. En dicho estudio se evidenció que la mayoría de los internos no se encontraba en condiciones de identificar y tratar apropiadamente a víctimas por aplastamiento prolongado; que contaban con insuficientes fuentes de información sobre el tema, al que los internos extranjeros no le confirieron, en sentido general, la debida importancia. No obstante a lo anteriormente planteado mostraron disposición para aumentar sus conocimientos, con vistas a poder enfrentar de forma óptima a pacientes con esta afección (10).

El SAP se aborda como parte del tema: “Lesiones de los miembros”, que se imparte en una conferencia en la rotación de los estudiantes cubanos por la Cátedra de Preparación para la Defensa, pero los estudiantes extranjeros no recibían esta asignatura; tampoco los estudiantes de MIC la reciben en estos momentos. En su lugar reciben una asignatura denominada Medicina de Desastres. Esta asignatura recoge importantes temas de carácter general en casos de desastres, sus efectos en la salud, organización de la asistencia médica y medidas ante tales circunstancias y gestión de la salud ambiental y personal con posterioridad a estos eventos; pero ciertamente no presentan al SAP. No nos sorprende que algunos estudiantes creyeran haber recibido este contenido en alguna de las asignaturas del área clínica, porque se estudian varios temas afines en los que podría incluirse este contenido. Justamente por no conocer sobre el SAP, es que no logran conceptualizarlo correctamente.

Al analizar las respuestas de los estudiantes sobre cómo asistirían a victimas por aplastamiento en el escenario del evento catastrófico podemos inferir que la disyuntiva fundamental surge ante las opciones para realizar la descompresión. La manera correcta para realizar la descompresión resultaría desechada por quien no conozca los aspectos relacionados con este síndrome, ya que el razonamiento aparentemente lógico indica liberar con rapidez a la víctima de la carga que produce el aplastamiento, lo cual comprometería aún más el estado del paciente.

Para actuar de forma acertada al rescatar a individuos que sufren aplastamiento prolongado se deben conocer algunos aspectos que exponemos a continuación. En la patogenia del síndrome parecen existir dos mecanismos no necesariamente excluyentes; uno es la lesión directa de la membrana celular muscular, y el otro, la alteración en el aporte energético para mantener la integridad de esta membrana. Durante la reperfusión del tejido dañado, después de suprimir la presión del aplastamiento, se puede producir rabdomiolisis con liberación en la circulación de sustancias como: mioglobina, potasio y fósforo, causando síntomas de insuficiencia renal aguda, shock hipovolémico e hiperpotasemia. La reperfusión puede por sí misma, conducir a muerte celular, estado conocido como lesión por reperfusión. Radicales libres como los metabolitos de oxígeno parcialmente reducido, muy reactivos, como superóxido (02 ) y los hidroxilo (HO), pueden aumentar la lesión después de reanudarse la perfusión. Las lesiones por aplastamiento pueden comprometer los grandes vasos y la continuidad de los lechos capilares. El edema que aparece pronto, aumenta la distancia para que el oxígeno difunda desde los capilares funcionantes. Esto suele crear un círculo vicioso, provocando complicaciones, como un síndrome compartimental (estado en el que el aumento de la presión en el interior de un espacio limitado produce una isquemia tisular con severos trastornos resultantes) y necrosis del tejido comprometido (2,3,11-15).

Las primeras medidas médicas deben estar encaminadas a tratar la insuficiencia respiratoria aguda, el embolismo graso, el shock o la hemorragia que pudieran presentar los lesionados graves, y por cuyas causas «no resueltas», pudiesen morir tempranamente. Las extremidades lesionadas deben mantenerse en reposo, evitar su manipulación innecesaria para impedir la liberación de nuevas cantidades de sustancias tóxicas e inmovilizarlas, particularmente si existen lesiones óseas.

Debe procederse a la hidratación y la alcalinización de la orina para prevenir el desarrollo de insuficiencia renal; así como a la administración de diuréticos (manitol o furosemida) manteniendo el flujo urinario en 100-200 ml/h. Deben emplearse como protectores renales la dopamina-dobutamina en dosis adecuadas ya que tienden a mejorar su perfusión sanguínea, incrementar la diuresis y el aclaramiento de creatinina cuando la volemia se ha normalizado. Como Tratamiento a la IRA debe practicarse diálisis; sin embargo, dado que la mioglobina no es dializable, en ocasiones se ha practicado plasmaféresis. Particularmente beneficiosas han sido las diálisis con bicarbonato y las membranas dializadoras biocompatibles. La hemofiltración y hemodiafiltración continua se consideran útiles en pacientes que cursan con complicaciones sépticas graves. Deben considerarse y tratarse otros problemas metabólicos, como hiperpotasemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia o hipercalcemia (2,3,13).

Se recomienda el lento y progresivo restablecimiento de la circulación sanguínea de la región comprimida una vez liberada, particularmente si ello se prolongó por varias horas. Para tratar de evitar el paso brusco a la circulación general de las sustancias tóxicas localmente liberadas, se recomienda un vendaje compresivo sobre la extremidad o región afectada y un torniquete proximal, que se aflojaría frecuentemente. Los vendajes compresivos y el torniquete se aplicarán inmediatamente de realizada la descompresión, nunca transcurrido algún tiempo (2-4).

El severo daño local, la perpetuación de la rabdomiolisis y la repercusión sistémica que ocasiona el marcado edema y el síndrome compartimental que se establece en la región traumatizada, obliga a su rápida descompresión por medio de la fasciotomía, las cuales generalmente se dejan abiertas (cubiertas con un apósito estéril) y se cierran durante una segunda cirugía, generalmente de 48 a 72 horas más tarde con un éxito entre el 75% y 95%. En aquellos casos en que haya tejido necrótico y se desarrollen abscesos, se debe realizar su temprana remoción. El uso de antibióticos es muy importante. Deben evitarse las amputaciones precipitadas. Pueden requerirse frecuentes necrectomías y decidirse la amputación de una extremidad cuando ésta es insalvable o compromete la vida del paciente. Algunos autores recomiendan la administración temprana de antihistamínicos y repetir la dosis transcurridas cuatro horas de su