Bases teóricas
Síndrome metabólico
Con frecuencia se asocian en una misma persona diversos factores que incrementan de forma significativa el desarrollo de enfermedad vascular arterioesclerótica, principal causa de morbi-mortalidad en las sociedades occidentales. Este hecho sugirió la existencia de un síndrome metabólico en el que se asocian resistencia a la insulina con o sin diabetes mellitus tipo 2, Dislipemia, hipertensión arterial, obesidad abdominal, disfunción endotelial e inflamación vascular. Otros nombres empleados para definir esta asociación han sido, a lo largo de la historia: síndrome X, síndrome de resistencia a la insulina, cuarteto de la muerte o síndrome obesidad- dislipidemia.
Como elemento desencadenante de este síndrome se señala a la resistencia la acción de la insulina en sus tejidos diana y al hiperinsulinismo que resulta de ésta. Por este motivo los términos síndrome metabólico y síndrome de resistencia a la insulina son utilizados con frecuencia como sinónimos. Las guías del 2001 “National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III), define la existencia de síndrome metabólico cuando están presentes tres de las siguientes condiciones:
- Obesidad abdominal: circunferencia de cintura > 102 cm en varones y > a 88 cm en mujeres.
- Triglicéridos séricos ≥ 150 mg/dL
- Colesterol HDL < 40 mg/dL en varones o < 50 mg/dL en mujeres.
- Tensión Arterial ≥ 130/85 mmHg
- Glucemia basal ≥ 110 mg/dL aunque posteriormente se ha reducido esta cifra a ≥ 100 mg/dL por recomendación de la Asociación Americana de Diabetes.
La Organización Mundial de la Salud propone otra definición en la que requiere la presencia de hiperinsulinemia, glucemia basal ≥ 110 mg/dL o glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa ≥200 mg/dL y al menos dos de las siguientes:
La incidencia del síndrome metabólico esta en relación con la edad, la raza, el sobrepeso, el tabaquismo, la dieta rica en carbohidratos, la inactividad física, la menopausia, el no consumo de alcohol y factores genéticos.
El síndrome metabólico es un factor de riesgo muy importante en el desarrollo posterior de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular arterioesclerótica. También se ha asociado con otras enfermedades como la esteatosis hepática, nefropatía con microalbuminuria, el ovario poliquístico o la apnea de sueño. (3)
Microalbuminuria
La microalbuminuria, como marcador de disfunción endotelial, daño vascular, daño renal y enfermedad cardiovascular, es un criterio clínico para la definición de síndrome metabólico según la OMS. Los criterios de la Organización Mundial de la Salud (1999) requieren la presencia de diabetes mellitus, tolerancia anormal a la glucosa, glucemia de ayuno anormal o resistencia a la insulina, más las condiciones antes mencionadas, en cuanto a los niveles de glucemia, tensión arterial, entre otros como:
- Índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2
- Microalbuminuria: excreción urinaria de albúmina ≥ 20 mg/min o relación albúmina/creatinina en orina ≥ 30 mg/g
Su fisiopatología es extremadamente compleja y solo ha sido dilucidada una parte de ella. La mayoría de las personas tienen una edad considerablemente mayor, son obesos, sedentarios, y tienen cierto grado de resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina juega un papel central en la génesis de este síndrome. La hiperinsulinemia, es decir, una concentración elevada de insulina en el plasma sanguíneo, resulta ser un factor de riesgo independiente para la aparición de enfermedad isquémica del corazón, ayuda a la aparición temprana de la diabetes y a su progresión subsecuente, y contribuye a la aparición de otro número de patologías asociadas que se traducen en factores de riesgo cardiovascular.
Resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina se define como una condición en la cual las cantidades de insulina producidas fisiológicamente producen una respuesta biológica reducida, es decir, una reducción de la capacidad de acción de la insulina en el control metabólico de la glucosa después de una comida, se asocia con supresión inadecuada de insulina en ayunas la noche, en presencia de una producción conservada de la hormona. Tras la resistencia a la insulina aparece una hiperinsulinemia compensadora, demostrado con el hallazgo de elevadas concentraciones de insulina en ayunas y después de las comidas, siendo los niveles normales los siguientes:
Nivel de glucosa en ayunas
Hombres: ≥100 mg/dl
Mujeres: ≥100 mg/dl
Actualmente la insulinorresistencia se considera como la responsable de la mayor parte de las anomalías presentes en este padecimiento, fundamentalmente de la hiperglucemia, la hipertensión arterial, el aumento en la producción hepática de VLDL y triglicéridos y la estimulación de la proliferación endotelial por acción sobre receptores endoteliales causante del inicio del proceso de aterosclerosis.Los mecanismos moleculares causantes de la insulinorresistencia y el Síndrome Metabólico no están claros, entre estos se proponen:
- Mal nutrición fetal y bajo peso al nacer
- Incremento en la adiposidad visceral, tan solo la obesidad entre el arco costal y la cintura es indicativo de resistencia a la insulina
- Anomalías genéticas de una o más proteínas en la cascada de acción de la insulina
- Niveles reducidos de receptores de la insulina
Un gran número de marcadores del sistema de inflamación, incluyendo la Proteína C reactiva, se incrementan durante esta enfermedad, como lo son el fibrinógeno, la interleucina 6 (IL-6), el Factor de Necrosis Tumoral-alfa (TNFα) y otros. Algunos otros señalan que es debido al estrés oxidativo, que tiene una gran variedad de causas entre ellas el incremento de los niveles de ácido úrico causado por las dietas con niveles altos de fructosa. Estas moléculas pro-inflamatorias producen, lipolisis, angiogénesis, disfunción endotelial, vasoconstricción, fibrinólisis y resistencia a la insulina.(5)
En epidemiología se ha confirmado la presencia del síndrome metabólico en diferentes grupos étnicos, incluyendo a la población latinoamericana. La prevalencia del síndrome metabólico varía según la definición que se tenga para los diferentes componentes que lo integran. De acuerdo con la definición de la OMS se presenta en el 15% de los hombres y en el 10% de las mujeres que tienen metabolismo de la glucosa normal y en el 64% de los varones y el 42% de mujeres que presentan alteración en la glucosa de ayuno o