Enfrentamiento práctico a la infección del tractus urinario

epidemiológicos y clínicos acerca de la infección del tractus urinario, sus diferentes formas de presentación, y complicaciones. Se utilizaron las bases de datos siguientes: PubMed, Embase, MEDLINE y Scielo, donde se revisaron los artículos en Inglés y Castellano hasta comienzos del 2014. Las palabras clave usadas en la búsqueda fueron: urosepsis, infecciones del tractus urinario, infección renal recurrente, o complicada y otras condiciones relacionadas a los estudios experimentales, epidemiológicos y clínicos.

Desarrollo.

Epidemiologia

Los estudios dedicados a la búsqueda de gérmenes en la orina han determinado su presencia en 1% de las niñas escolares entre los 5 y 14 años de edad; después de iniciada la actividad sexual la incidencia sube a 4% en la mujer adulta joven y posteriormente aumenta entre 1 y 2% por cada década de vida. 3 Con una frecuencia mucho menor en los hombres en edades tempranas aumentando después de los 50 años por los trastornos prostáticos. 6,7,9

La infecciones recurrentes del tracto urinario (UTI-R) en la mujer es un fenómeno muy frecuente que aumenta con la edad, con mayor frecuencia mientras mayor número de infecciones del tracto urinario (ITU) previas y cuando transcurre menos tiempo entre una y otra ITU. Una mujer tiene 50 a 70% riesgo de presentar una infección de tracto urinario (ITU) durante la vida y 20 a 30% de riesgo de que se repita. 10 En mujeres entre 65 y 70 años se ha detectado bacteriuria en 15 a 20% de los casos, lo que sube de 20 a 50% en las personas sobre 80 años de edad. 5 Si se hace un seguimiento durante seis meses después de un primer episodio de infección de tracto urinario (ITU), el 27% de las mujeres presentan al menos una recurrencia y 2,7% presentan una segunda recurrencia. 11

Las mujeres con dos o más infecciones del tracto urinario (ITU) en seis meses tienen sólo 33% de probabilidad de permanecer sin infección en los siguientes seis meses. 7,12 En un estudio prospectivo de 179 mujeres, entre 17 y 82 años, seguidas durante 12 meses después de un episodio índice de cistitis aguda adquirida en la comunidad, 36% de ellas por debajo de 55 años de edad presentaron recurrencia versus 53% de las de mayor edad; de las mujeres sin infección de tracto urinario (ITU) previa, 11,8% presentaron recurrencia versus 47,5% de aquellas que sí habían tenido ITU con anterioridad. 12

Así las mujeres que desarrollaron una infección de tracto urinario (ITU) dentro de 2 las semanas posteriores de haber sido tratadas pueden tener o una nueva infección o tienen una recaída de la infección causada por el uro patógeno original. Estas última cuando en los cultivos crecen las mismas especies, sobre todo si es bio-tipificado o comparte la misma sensibilidad antimicrobiana. 13,14

La prevención de infecciones del tracto urinario (ITU) ha cobrado importancia debido al reconocimiento del «disimulo pandémico» de la secuencia tipo 131 (ST131) de Escherichia coli que es resistente a la fluoroquinolonas y al espectro extendido de beta-lactamasas. 15 La Escherichia coli es la responsable de por lo menos el 80% de los 7 millones de enfermos ambulatorios de infecciones del tracto urinario (ITU) que ocurren anualmente en los Estados Unidos, donde el ST131, se está volviendo más frecuente en los casos clínicos. 15

Patogenia; Infección urinaria recurrente

La mayoría de las infecciones recurrentes del tracto urinario (UTI-R) se producen por re-infección y no pueden explicarse por alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario. Varios artículos publicados a fines de la década del 70 y comienzos de la década del 80 concluyeron la escasa utilidad del uso de la pielografía endovenosa, la uretrocistografía y la cistoscopia en la detección de alteraciones corregibles de aparato renal. 16 La gran mayoría de estos exámenes resultan normales o demuestran variaciones anatómicas y hallazgos incidentales que no influencian el manejo posterior, por lo que sólo deben reservarse para casos seleccionados en los que exista sospecha de recurrencia por recaída, antecedente de infección urinaria en la infancia, de litiasis urinaria, de infección de tracto urinario (ITU) febril documentada, de infección por bacterias que desdoblan la urea, historia de hematuria no explicada o de cirugía genito-urinaria previa. 17

A continuación nos referiremos a algunos aspectos de la participación de las bacterias, el hospedero, las defensas primarias de la vagina y la vejiga, y otros factores de riesgo de infecciones recurrentes del tracto urinario (UTI-R) en la mujer: 4,18

Bacterianas: Los microorganismos que producen infecciones recurrentes del tracto urinario (UTI-R) se seleccionan de la microbiota intestinal por factores de virulencia que le permiten adherirse y colonizar el introito y la uretra y así migrar al tracto urinario. Se produce, entonces, una interacción entre las cepas infectantes y la célula epitelial de la mujer, gracias a factores de adherencia bacteriana denominados pili o fimbria, de los cuales existen dos tipos, el pili tipo 1 (mañosa sensible) y el pili P (mañosa resistente).

Las evidencias que implican al pili tipo 1 como factor de virulencia pueden resumirse de la siguiente forma:

  • Son expresados por las bacterias aisladas en orina de pacientes con infección de tracto urinario (ITU)
  • La mayoría de las cepas uropatógenas de Escherichia coli lo presentan
  • La inoculación de bacterias piliadas en vejiga de ratones produce una significativa mayor colonización que la inoculación de microorganismos no piliados y su bloqueo protege al ratón de la infección de tracto urinario (ITU) experimental. 19

Estudios recientes que usan modelos in vitro y modelos de cistitis en el ratón han demostrado la interacción de una adhesina ubicada en la punta del pili tipo 1 (denominada Fim H), con receptores de la superficie luminal del epitelio vesical conocidos como uro-plaquinas, que corresponden a complejos hexagonales formados por cuatro proteínas integrantes de la membrana. 20 El pili P está presente en la mayoría de las cepas de Escherichia coli que producen pielonefritis aguda en ausencia de reflujo vesico-ureteral y reconoce receptores glicolipídicos renales, por lo que tienen menos importancia en la patogenia de la cistitis aguda recurrente en la mujer. 4

Por otra parte, usando un modelo de infección en ratón, recientemente se ha descubierto que Escherichia coli uropatógena activa una compleja cascada de fenómenos a su entrada a la célula epitelial superficial de la vejiga: donde crece y se divide rápidamente formando grupos de bacterias llamadas