Infecciones agudas respiratorias en pediatría: calidad de la prescripción antibiótica hospitalaria

Infecciones agudas respiratorias en pediatría: calidad de la prescripción antibiótica hospitalaria

Autora principal: María Pilar Monforte Gasque

Vol. XVI; nº 8; 460

Pediatrics acute respiratory infections: quality of the hospital antibiotic prescription

Fecha de recepción: 12/02/2021

Fecha de aceptación: 16/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 460 

1. María Pilar Monforte Gasque.  Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona (España)
2. Esteban Manuel Lázaro Gallardo. Hospital San Jorge. Huesca (España)
3. Ana María Lázaro Castellano. Hospital San Jorge. Huesca (España)
4. Estrella Maroto García. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid (España)
5. María Elviro Llórens. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona (España)
6. Ana Cristina Querol Hernández. Farmacia Comunitaria. Castellón (España)
7. Ferran Borrás Martí. Enfermería Comunitaria. Castellón (España)

RESUMEN

Introducción: En la población pediátrica se ha constatado un elevado uso potencialmente inapropiado de antibióticos. El uso inadecuado de estos fármacos conlleva un aumento progresivo de las tasas de resistencia, lo que supone un importante problema de salud pública a nivel mundial. El objetivo del estudio fue analizar la racionalidad de las prescripciones de antibióticos en las infecciones respiratorias agudas en el Área hospitalaria de Pediatría.

Material y Métodos: Estudio observacional retrospectivo de un año de duración, de los episodios de ingreso hospitalario por infección respiratoria aguda en pediatría. Se constituyó un comité de expertos para analizar la racionalidad de la terapia antimicrobiana, según cinco criterios: indicación, elección del fármaco, posología, frecuencia de administración y duración del tratamiento.

Resultados: Se estudiaron 319 niños, el 72% fueron diagnosticados de bronquitis aguda y el resto de neumonía adquirida en la comunidad. Se prescribió antibiótico en el 41% de bronquitis y 92% de neumonías. Se evaluaron 408 prescripciones de antibiótico, siendo más prescritos los de amplio espectro (27% azitromicina y 26% amoxicilina). El 44,3% de los pacientes tuvieron una prescripción antibiótica completamente racional.

Conclusiones: Los datos del estudio muestran un amplio margen de mejora en la prescripción hospitalaria de antibióticos en pediatría. La duración del tratamiento fue el criterio con menor grado de adecuación, siendo incorrecta en casi la mitad de las prescripciones. Se considera imprescindible la implantación de programas de optimización de uso de antimicrobianos en los servicios de pediatría hospitalarios para conseguir la mejora de la prescripción de estos fármacos.

PALABRAS CLAVE: antibióticos, infecciones respiratorias, pediatría, prescripción

ABSTRACT

Introduction: In the pediatric population, a potentially high use of antibiotics has been verified. The inappropriate use of these drugs leads to a progressive increase in resistance rates, which is a major public health problem worldwide. The objective of the study was to analyse the rationale for antibiotic prescriptions in acute respiratory infections in the Pediatric Hospital Area.

Material and Methods: A one-year retrospective observational study of episodes of hospital admission for acute respiratory infection in pediatrics. An expert committee was set up to analyse the rationale for antimicrobial therapy, according to five criteria: indication, choice of drug, dosage, frequency of administration, and duration of treatment.

Results: 319 children were included in the study, 72% were diagnosed with acute bronchitis and the rest with community-acquired pneumonia. Antibiotics were prescribed in 41% of bronchitis and 92% of pneumonia. 408 antibiotic prescriptions were evaluated, the most being broad-spectrum ones (27% azithromycin and 26% amoxicillin). 44.3% of the patients had a completely rational antibiotic prescription.

Conclusion: The study data show a wide margin of improvement in the hospital prescription of antibiotics in pediatrics. The duration of treatment was the criterion with the least degree of adequacy, being incorrect in almost half of the prescriptions. The implementation of antimicrobial use optimisation plans in hospital pediatric services is considered essential in order to improve the prescription of these drugs.

KEYWORDS: antibiotics, respiratory infection, pediatric, prescription

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El uso inadecuado de los antibióticos (ATB) afecta a la calidad de la asistencia sanitaria, produce un aumento del gasto sanitario y favorece la aparición de efectos adversos y resistencias. ⁽¹⁾ Se ha demostrado una clara asociación entre el consumo de ATB y la aparición de resistencias, siendo éstas difíciles de revertir una vez adquiridas.⁽²⁾ Según el informe de Vigilancia Epidemiológico anual de 2018 del European Centre for Disease Prevention and Control, España se encuentra en cuarta posición, de treinta países europeos estudiados, en cuanto a la tasa de consumo de antibióticos, con una dosis diaria definida de 24,6 por 1000 habitantes/día.⁽³⁾

El aumento progresivo de las tasas de resistencia a antimicrobianos se ha convertido en un grave problema de Salud Pública a nivel global, produciendo un aumento de los costes sanitarios y de la morbi-mortalidad de los pacientes.^(4,5)

En el año 2014 se aprobó en España el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos⁽⁶⁾, con el objetivo principal de coordinar y potenciar intervenciones diseñadas para mejorar el uso de estos fármacos.

Un aspecto determinante en el desarrollo de resistencias es la correcta elección del ATB. El amplio arsenal terapéutico disponible para el tratamiento de las enfermedades infecciosas hace imprescindible la realización de una selección rigurosa del agente antimicrobiano que se va a utilizar, según una serie de criterios: germen responsable de la infección, características del paciente (edad y estado inmunitario) y características del ATB (espectro de acción de ATB, perfil de seguridad, farmacocinética, resistencias locales y posología).⁽⁷⁾

En la población pediátrica se ha constatado que los antimicrobianos son los medicamentos más utilizados ^(8–10). Hay estimaciones que indican que entre el 36-60% de los pacientes pediátricos hospitalizados reciben ATB.^(11,12) Se ha demostrado que 30-50% de las prescripciones de ATB en pediatría son inapropiadas^(13–15), fundamentalmente debido a que muchos niños reciben ATB de amplio espectro en infecciones de origen vírico y a que la duración del tratamiento excede el tiempo necesario.^(16,17)

Entre los cuadros infecciosos que afectan a la población infantil destacan por su elevada prevalencia las infecciones respiratorias agudas (IRA), que tienen en su mayoría una etiología vírica.⁽¹⁸⁾ Estas infecciones constituyen el grupo con mayor prescripción de ATB en la edad pediátrica, a pesar de que los beneficios de los antimicrobianos en su tratamiento han demostrado ser, en general, bajos.⁽¹⁹⁾

Además, en pediatría el uso de antimicrobianos conlleva una serie de problemas singulares, propios de las circunstancias que concurren en los niños, por lo que debemos tener en cuenta sus particularidades a la hora de escoger el ATB adecuado a su patología. Estas peculiaridades respecto a la población adulta son debidas principalmente a diferencias en la biodisponibilidad y al potencial efecto negativo de los ATB sobre los procesos de crecimiento y desarrollo.⁽²⁰⁾

El objetivo del estudio fue analizar las prescripciones de ATB para el tratamiento de las IRA en el Área hospitalaria de Pediatría, para conocer la racionalidad y calidad de las mismas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se desarrolló un estudio observacional retrospectivo de un año de duración (noviembre 2015 a octubre 2016) basado en la prescripción ATB en las IRA diagnosticadas en el Área de Pediatría de nuestro hospital.

La población de estudio la constituyeron todos los pacientes ingresados en el Área de Pediatría con edades entre 1 mes -14 años y con diagnóstico de bronquitis aguda (BA) y neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

Los datos diagnósticos, clínicos/analíticos y farmacológicos se obtuvieron de la Historia Clínica Informatizada del hospital. El estudio obtuvo el dictamen favorable por parte del Comité Ético de Investigación Clínica del hospital.

Se analizó la terapia antimicrobiana prescrita para las IRA por lo que a racionalidad se refiere, con referencia a cinco criterios de análisis: indicación justificada, elección del fármaco adecuada, posología, frecuencia de administración y duración óptima del tratamiento.

Para ello, se creó un Comité de Uso Racional de ATB, constituido por siete pediatras y dos farmacéuticos hospitalarios. Este Comité de expertos elaboró una guía clínico-terapéutica utilizada como referencia para evaluar el uso racional de los ATB.

El procesamiento de los datos poblacionales se realizó con el software estadístico de análisis de datos Statgraphics Centurion^® versión 15.1.02. Los análisis descriptivos se realizaron calculando las medidas de tendencia central y dispersión de las variables cuantitativas y las frecuencias para las variables cualitativas.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio un total de 319 niños fueron diagnosticados de IRA y hospitalizados en el Área de Pediatría, con una edad media de 2,3 años (1 mes-14 años) y una proporción de niños varones del 55,6%.

En este periodo se registraron en la población pediátrica navarra 12.405 episodios de IRA en Atención Primaria, 11.779 casos de BA y 626 de NAC. De estos pacientes precisaron ingreso hospitalario el 1,9% en los casos de BA y el 14% en las NAC.

Recibieron prescripción antibiótica el 55% (n=176) de los pacientes hospitalizados, con diferencias según el diagnóstico: 41% (n=95) BA y 92% (n=81) NAC. Se analizaron un total de 408 prescripciones, lo que supone una media de 2,3 (1-5) líneas antibióticas por paciente.

La evaluación de la racionalidad del uso de la terapia antimicrobiana se realizó en base a los criterios del Comité de expertos que se exponen en la figura 1.

La racionalidad de las prescripciones de ATB fue: 80,6% indicación, 81,1% elección, 76,2% dosis, 99,7% frecuencia de administración y 55,1% duración del tratamiento.

En cuanto a los antibióticos prescritos, azitromicina fue el más utilizado (27%), seguido de amoxicilina (26%) y cefotaxima (22%). El patrón de ATB utilizado en cada patología se detalla en la figura 2.

El 44,3% de los pacientes que recibieron tratamiento ATB cumplieron los cinco criterios de racionalidad evaluados.

Bronquitis Aguda (BA)

La BA es la principal causa de ingreso por infección respiratoria de vías bajas en el niño menor de 2 años, originando numerosas consultas médicas tanto a nivel de Atención Primaria como de los Servicios Hospitalarios de Urgencias.⁽²¹⁾

Durante el periodo de estudio 231 niños fueron diagnosticados de BA, con una edad media de 1,9 años (1 mes-14 años) y una proporción de niños del 62,3%.

El ingreso medio correspondiente a esta infección pediátrica fue de 3,5 días (1-12). La mayoría de los pacientes (81,4%) no precisaron ingreso hospitalario mayor de 4 días.

Los agentes etiológicos que con mayor frecuencia se asocian a las infecciones del tracto respiratorio en el niño son los virus. En nuestro estudio el 91% (n=122) de los aislamientos fueron virus, entre ellos el de mayor frecuencia (64%) fue el virus respiratorio sincitial (VRS). En cuanto a las bacterias aisladas, fueron por orden de frecuencia: Mycoplasma pnemoniae (n=5), Haemophilus influenzae (n=4) y Streptococcus pneumoniae (n=3).

El tratamiento de la BA es básicamente sintomático, por lo que el tratamiento antibiótico de forma rutinaria no está justificado (aunque se recomienda valorar su uso en casos de infección bacteriana concomitante, sospecha de gravedad por criterios clínicos y analíticos y en casos de neumopatías previas).⁽²²⁾

El 41% (n=95) de los pacientes con diagnóstico de BA recibieron tratamiento antibiótico. Se analizaron un total de 197 prescripciones de ATB, lo que genera una media de 2,1 líneas por paciente. Lo más frecuente fue la prescripción de 2 líneas de ATB, aunque hubo casos de hasta 5 prescripciones en un mismo paciente.

La Figura 3 recoge de forma resumida los principales resultados del análisis de la racionalidad de la antibioterapia en este grupo.

La indicación de los tratamientos prescritos en estos pacientes fue racional en el 71,6% de ellos. En cuanto a la elección del ATB fue racional en el 75,1% de los casos. Azitromicina (40%) y amoxicilina (23%) fueron los fármacos más utilizados para el tratamiento de las BA. El fármaco que con diferencia fue elegido más veces de forma inapropiada fue azitromicina, se eligió de forma irracional en el 44% (n=35) de los casos.

La racionalidad de las dosis prescritas en los pacientes con BA fue del 75,1%. De las dosis inapropiadas, tres de cada cuatro fueron por exceso de dosificación. La azitromicina fue el ATB peor dosificado, con un 28% de las prescripciones con dosis irracional.

La frecuencia de administración utilizada por los pediatras en esta patología fue correcta en las 197 líneas antibióticas prescritas. Por último, la duración de los tratamientos fue racional en menos de la mitad de los casos, concretamente en el 45,3%. Se dosificó por exceso en el 57% de los casos, siendo la media de este exceso 4,8 días (1-10). Por otra parte, en los casos de tratamientos administrados menos días de los recomendados se debió al inicio de tratamiento ante la sospecha de una infección seria y posterior suspensión cuando el paciente estuvo estable y las pruebas complementarias fueron favorables. Esta práctica no es recomendable ya que la suspensión repentina de un ATB puede favorecer la aparición de resistencias bacterianas.

De los 95 niños con BA tratados con antibiótico, 32 de ellos (33,7%) tuvieron los cinco criterios evaluados correctamente prescritos.

Neumonía Adquirida en la Comunidad

La NAC es una de las infecciones más habituales de la infancia. La incidencia varía según la edad, siendo claramente inferior en niños mayores de 5 años.⁽²³⁾ Durante el periodo de estudio fueron diagnosticados de NAC 88 pacientes, con una edad media de 2,9 años (1 mes-12 años) y una proporción de niñas del 51%.  El ingreso medio de estos pacientes en el hospital fue de 5 días (2-22).

En cuanto a los agentes causales, las NAC virales son las más frecuentes en niños pequeños (menos de 2 años).⁽²⁴⁾ Existe una asociación entre el agente etiológico y la gravedad del cuadro, observándose que Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae son las bacterias que se aíslan con más frecuencia en los casos de NAC más severa.⁽²⁵⁾ En nuestro estudio el 26% (n=16) de los microorganismos aislados fueron bacterianos (Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae), el resto fueron virus con predominio claro de VRS (45%).

De los 88 pacientes diagnosticados de NAC fueron tratados con ATB el 92% (n=81). Se analizaron un total de 211 prescripciones, lo que supone una media de 2,6 líneas por paciente.

La Figura 4 recoge de forma resumida los principales resultados del análisis de la racionalidad de la antibioterapia en este grupo.

Tras el análisis de los casos, el criterio indicación obtuvo un grado de adecuación del 89,6% en los pacientes con NAC. Dada la dificultad de determinar la etiología de la NAC, y por tanto de instaurar una terapia antimicrobiana o no, a menudo entran en juego otros signos indicativos de infección bacteriana. La mayoría de los casos de NAC severa están causados por bacterias, por lo que signos clínicos de gravedad, como la presencia de insuficiencia respiratoria severa (saturación de oxígeno menor del 92%), pueden avalar la decisión de iniciar tratamiento antibiótico.⁽²⁵⁾ Este parámetro fue empleado por el Comité de expertos en aquellas ocasiones en las que el resto de indicadores de infección bacteriana no concluían de forma clara si el inicio de la antibioterapia estaba justificado.

La elección del ATB por su parte tuvo una racionalidad del 87,2%. Los fármacos más utilizados fueron 31% cefotaxima, 29% amoxicilina y 15% azitromicina. Entre los fármacos indebidamente seleccionados se encontraban por orden de frecuencia amoxicilina-clavulánico (63%) y azitromicina (34%). Para realizar una prescripción racional debemos conocer que el neumococo, patógeno bacteriano aislado con más frecuencia, no es productor de betalactamasas, por lo que amoxicilina-clavulánico no está indicada en las NAC, a no ser que se sospeche de H. influenzae y el niño no haya sido correcta y completamente vacunado frente a este patógeno. En cuanto al uso de macrólidos, a menudo se añaden al tratamiento ante la posibilidad de estar ante una neumonía atípica orientada por la inespecificidad y carácter mixto de la sintomatología que presenta el paciente.

Respecto a las dosis prescritas, el 77,3% fueron consideradas adecuadas para el peso del paciente. La inadecuadas por exceso de dosis fueron el doble que las inadecuadas por defecto, lo que no es de extrañar al tratarse de una patología grave en cuanto al estado general de los pacientes pediátricos.

La frecuencia de administración de los antimicrobianos rozó la excelencia, salvo por un único caso de amoxicilina oral indicada cada 6 horas en lugar de cada 8 horas.

La racionalidad de la duración de los tratamientos antibióticos prescritos a estos pacientes fue del 37,5%. La duración de la terapia en la NAC puede ser uno de los parámetros más complicados para el clínico, ya que es variable en función del microorganismo responsable y/o de la gravedad y evolución de cada caso. En dos casos se consideró inadecuada por ausencia de esta información en el informe de alta hospitalaria, el restó mostró una clara tendencia al exceso de días de ATB (75,8%), con una media de 3,4 días (1-9) más de los necesarios.

De los 81 niños con NAC tratados con ATB, 46 de ellos (56,8%) tuvieron los cinco criterios evaluados correctamente prescritos.

DISCUSIÓN

La patología respiratoria es la causa más común de prescripción de ATB en la edad pediátrica. El grupo de edad que recibieron más ATB fueron los menores de 2 años, dato que coincide con la literatura publicada.⁽²⁶⁾ En los pacientes estudiados se prescribieron ATB en porcentajes altos (41% BA y 92% NAC) en comparación con la literatura.^(26,27)

Respecto al tipo de ATB prescrito, destaca que azitromicina fue el más utilizado para el tratamiento de las IRA. Este dato llama la atención en los episodios de BA, donde supuso el 40% de las prescripciones, teniendo en cuenta que no existe suficiente evidencia sobre el valor de los macrólidos en el tratamiento de la BA. Por ello, no se recomienda su uso a no ser que esté justificado, por ejemplo, cuando existe una clara sospecha de infección bacteriana atípica.⁽²⁸⁾

En cuanto a los criterios de racionalidad de las prescripciones evaluadas, la duración de la terapia antimicrobiana fue el que obtuvo un menor grado de adecuación, siendo incorrecta en el 44,9% de las prescripciones, con una clara tendencia al exceso de días de tratamiento. Menos de la mitad de los pacientes (44,3%) tuvieron una prescripción antibiótica completamente racional, dato que coincide con otros estudios publicados.^(13–15)

La principal limitación del estudio es que, desde la recogida de datos hasta la actualidad, se hayan puesto en marcha medidas para mejorar la prescripción de ATB en pediatría con un efecto positivo sobre los datos presentados. Como fortaleza del estudio cabe destacar la importancia de estos resultados, teniendo en cuenta que hay pocos estudios publicados en los que se realice una evaluación completa de la calidad y racionalidad de la prescripción de ATB en esta población. Además, este estudio puede ser útil como referencia para evaluar el impacto que ha podido tener la implantación posterior de programas de optimización de ATB en pediatría.

CONCLUSIONES

Los datos del estudio ponen de manifiesto que la prescripción hospitalaria de ATB en la población pediátrica es mejorable. Resulta esencial la evaluación continua de la racionalidad y calidad de la prescripción de ATB en esta población, para detectar los aspectos más deficientes y poner en marcha actuaciones que mejoren la adecuación de estos fármacos y limiten su uso innecesario.

La Organización Mundial de la Salud identificó el desarrollo de programas de optimización de ATB como un instrumento clave para luchar contra el aumento progresivo de las tasas de resistencia a antimicrobianos.⁽²⁹⁾ Ante esta realidad, es imprescindible implantar programas de optimización de uso de antimicrobianos en pediatría en el ámbito hospitalario, para poner freno al uso indiscriminado de estos fármacos, disminuyendo así la aparición de resistencias y minimizando los efectos adversos y costes sanitarios asociados.

Ver anexo

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