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Infecciones del tracto urinario inferior en gestantes. Tratamiento empírico y dirigido según clasificación clínica

      más alta se presenta cuando la infección ocurre durante los 15 días que anteceden al parto

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    . Cuando el agente causal es el estreptococo del grupo B, se ha descrito un aumento en el riesgo de sepsis y neumonía neonatal, meningitis, ruptura prematura de membranas y parto pretérmino

  • Pielonefritis Aguda, definida por una infección de la vía excretora urinaria alta y del parénquima renal, de uno o ambos riñones, y acompañada de fiebre, malestar general, escalofríos, dolor costovertebral y, en ocasiones, náuseas, vómitos y deshidratación. Suele presentarse en el último trimestre y casi siempre secundaria a una bacteriuria asintomática (BA) no diagnosticada o no tratada correctamente 10. Es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario 11.

DIAGNÓSTICO:

El urocultivo es la prueba de elección adecuada y más práctica para el diagnóstico de bacteriuria asintomática (BA) y, generalmente, se realiza a través de urocultivos rutinarios, ya que el examen general de orina o la prueba con tira reactiva no deben utilizarse para el diagnóstico de bacteriuria asintomática (BA), ya que tienen una sensibilidad baja, que disminuye con la presencia de leucorrea (sensibilidad del examen elemental y microscópico de orina (EMO) del 50% al 92% y valor predictivo negativo de 92%18).

Los urocultivos se pueden realizar en cualquier momento de la gestación, aunque se recomienda preferiblemente a las 12-16 semanas. Si el resultado es negativo, no es necesario repetir si no se constatan antecedentes o factores de riesgo de infección del tracto urinario (ITU). Sólo del 1% al 2% de las mujeres con cultivo negativo inicial desarrollarán pielonefritis durante el embarazo 18.

El urocultivo se repite en el tercer trimestre en pacientes con enfermedad renal, diabetes y antecedentes de infección urinaria. Para el diagnóstico de bacteriuria asintomática (BA) recordamos que se requiere un recuento de colonias significativo, más de 100.000 UFC/ml, en el cultivo de orina 19.

La importancia del diagnóstico y seguimiento de la bacteriuria asintomática (BA) radica en que, sin tratamiento, progresa a pielonefritis aguda en el 20-40%18 (en otras determinaciones llega al 30-50% de los casos 3) y se asocia con ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, bajo peso al nacer 18, insuficiencia renal aguda, sepsis y shock séptico 3.

Las únicas situaciones en las que debe solicitarse un urocultivo a una paciente sin síntomas de infección urinaria son aquéllas subsidiarias de cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomática, a saber:

  • Cribado en mujeres embarazadas al finalizar el primer trimestre (en caso de resultado positivo, deberá hacerse cribado de bacteriuria recurrente después del tratamiento).
  • Previo a un procedimiento urológico donde sea previsible sangrado de la mucosa.
  • En pacientes con trasplante renal, aunque no hay datos concluyentes que apoyen o desaconsejen su cribado.

Por lo tanto, debe evitarse la solicitud sistemática de urocultivos en otros pacientes asintomáticos, incluyendo los pacientes con cateterización de la vía urinaria, pacientes con insuficiencia renal crónica, diabéticos y otros inmunodeprimidos.

El diagnóstico de cistitis aguda (CA) se determina por la presencia de síntomas urinarios, como mencionamos anteriormente. Los datos clínicos de cistitis y del examen general de orina (disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, piuria y hematuria, en ausencia de síntomas vaginales), sin evidencia de enfermedad sistémica, tienen una sensibilidad alta, del 70 al 80%, para el diagnóstico de cistitis 18, 20, 21. La presencia de secreción vaginal anormal, disminuye esta sensibilidad para el diagnóstico de cistitis aguda (CA) 18, 20, 21.

En estas pacientes debe realizarse analítica de orina y urocultivo y si el uroanálisis es patológico, se recomienda iniciar tratamiento empírico y esperar el resultado del urocultivo y antibiograma para identificar el agente etiológico, conocer su perfil de sensibilidad y ajustar la terapia, si se precisa. Si el urocultivo es negativo, se sugiere realizar una nueva valoración clínica y, según los hallazgos, considerar la retirada del tratamiento antibiótico (AB) iniciado 22.

Recordar que el urocultivo no está indicado en mujeres con cistitis no complicadas, que debe realizarse previamente al tratamiento en las cistitis complicadas, en las recidivas y en las gestantes, y que debe realizarse urocultivo de control 1-2 semanas después de finalizar el tratamiento solo en cistitis complicadas, en gestantes, y en las recidivas precoces (primer mes).

Si la clínica asocia síntomas urinarios sistémicos como fiebre, dolor abdominal o lumbar escalofríos, náuseas, vómitos, sintomatología de respuesta inflamatoria generalizada y sepsis, debe sospecharse de un cuadro de pielonefritis aguda (PA) y debe indicarse la hospitalización por el aumento del riesgo de morbilidad materna y fetal previa al parto 23.

ETIOLOGÍA:

La infección del tracto urinario (ITU) en el embarazo es causada por bacterias provenientes en su mayor parte de la flora perineal. Los bacilos Gram negativos agrupan la mayoría de los agentes causantes de estas infecciones, encontrándose el Escherichia Coli en el 85% de los urocultivos. La Klebsiella spp y el Proteus Mirabilis se aísla en el 12%, el Enterobacter ssp lo hace en el 3% y Serratia, Pseudomonas y Citrobacter en el 1-2%, estos últimos son responsables de un elevado porcentaje de las infecciones del tracto urinario (ITU) complicadas que requieren hospitalización.

Entre los cocos Gram positivos destaca el Streptococcus agalactiae como el más frecuente. Señalar que si es detectado durante el embarazo, debe realizarse profilaxis antibiótica durante el parto para prevenir la sepsis neonatal, independientemente de que la infección urinaria haya sido bien tratada.

Otros cocos como el Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus causan menos del 1% de los casos. Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma urealyticum son hallados con menor frecuencia 24.

PREVENCIÓN:

Las pacientes con factores de riesgo deben recibir recomendaciones preventivas con el fin de minimizar las posibilidades de aparición de la infección. Entre las indicaciones sugeridas podemos destacar entre otras: aumentar la ingesta de líquidos de manera rutinaria, beber entre 1 y 2 litros al día, miccionar sin demora cuando se presente la urgencia urinaria, evitar la contaminación de la uretra con materia fecal, medidas higiénicas diarias y adecuada de la zona genital, evitar aceites o jabones perfumados y desodorantes vaginales, lubricación adecuada durante la relación sexual, evitar la contaminación después de la relación sexual anal, desocupar la vejiga antes y lo más pronto posible después de la relación sexual, uso de ropa interior de algodón poco ajustada para