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Infecciones del tracto urinario inferior en gestantes. Tratamiento empírico y dirigido según clasificación clínica

mantener la textura seca del área genital y urinaria, y control de la glucemia en pacientes diabéticas. Se ha sugerido que el consumo de vitamina C podría dificultar la aparición de infecciones del tracto urinario y aunque sigue recomendándose en muchos escenarios, tiene una evidencia inconsistente 25.

TRATAMIENTO:

En los casos de cistitis aguda (CA) y pielonefritis aguda (PA), debe iniciarse el tratamiento empírico 3 inmediatamente antes de disponer del resultado del cultivo de orina y antibiograma. Seleccionaremos el antibiótico más adecuado teniendo en cuenta la seguridad para el feto y la tasa de resistencia según el informe de sensibilidad de nuestro entorno 10. Para elegir el antimicrobiano a usar, se debe tomar en cuenta el espectro de actividad para el germen, su farmacocinética, los probables efectos secundarios, la duración del tratamiento y los costos. Además, se deben conocer los patrones de resistencia local a los antimicrobianos más usados 26, 27, 28.

De entre los numerosos antibióticos disponibles, descartaremos aquellos con efectos nocivos sobre el desarrollo embrionario, como son: Aminoglucósidos, Quinolonas, Tetraciclinas y Ácido nalidíxico. El Trimetoprima Sulfametoxazol está contraindicado en el primer trimestre y después de las 28 semanas, la Nitrofurantoína y las Sulfamidas están contraindicadas en el tercer trimestre y el Cloranfenicol antes de las12 semanas y después de la 2813.

Las familias de antibióticos que podemos usar sin perjuicio del desarrollo fetal son: Aminopenicilinas, Cefalosporinas, Penicilinas, Carboxipenicilinas y Monobactámicos.

La FDA estadounidense (US Food and Drug Administration), divide los antibióticos según los riesgos potenciales que pueden ocasionar en el feto, definiendo el potencial para producir defectos en el nacimiento o muerte fetal.

  • Los de la categoría B incluyen los fármacos sobre los que no existe evidencia de riesgo fetal y su uso se acepta, generalmente, durante el embarazo. Incluye aquellos fármacos en los que los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas; o bien los estudios que en animales han mostrado un efecto adverso, pero los estudios realizados en mujeres embarazadas no han podido demostrar riesgo sobre el feto en ningún trimestre del embarazo. En esta categoría se incluyen: Fosfomicina Trometamol, Amoxicilina, Amoxicilina/Ácido Clavulánico, Nitrofurantoína (contraindicada en embarazo a término como hemos mencionado), Cefuroxima y Cefalexina.
  • Dentro de la categoría C (los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas, o bien no se han realizado estudios en animales, ni existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Estos medicamentos deben ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto) encontramos: Ciprofloxacino, Levofloxacino, Norfloxacino y Trimetropima Sulfametoxazol.

En cuanto a la duración de la antibioterapia en el embarazo, debemos tener en cuenta que las pautas cortas deben evitarse, ya que su eficacia no está adecuadamente evaluada y el riesgo es elevado 29.

Las recomendaciones de tratamiento en las infecciones urinarias durante el embarazo seguirán unas líneas generales aplicables en cualquier situación y lugar, cambiarán únicamente las opciones terapéuticas y la selección del antibiótico en cuestión, dependiendo de la sensibilidad local. Conociendo estos detalles y sabiendo que los patrones de resistencia antimicrobiana varían de acuerdo al sitio geográfico 26, 27, 28 nos hemos centrado en nuestra área sanitaria (AGS Norte de Cádiz) y hemos usado el Informe de Sensibilidad Extrahospitalaria del año 2014 para seleccionar los antibióticos propuestos a continuación.

  • En la bacteriuria asintomática (BA) no está indicado el tratamiento antimicrobiano empírico, deberemos seleccionarlo según antibiograma. En general, no está indicado tratar la bacteriuria en pacientes asintomáticos. De la misma forma, la leucocituria tampoco es indicación de tratamiento en pacientes asintomáticos. Las únicas situaciones en las que se recomienda su cribado activo y el tratamiento del agente etiológico son:
    1. Mujeres embarazadas: 3-7 días v.o. Si el cultivo fue positivo, se recomienda cribado sucesivo de bacteriuria recurrente.
    2. Procedimiento urológico: comenzar la noche antes o justo antes del procedimiento. No está indicado continuar el tratamiento después del procedimiento salvo si se mantiene una sonda vesical, en cuyo caso el tratamiento debe mantenerse mientras se porte la sonda. El recambio de sonda vesical no se considera procedimiento de riesgo y no requiere profilaxis antibiótica.

Las pautas de tratamiento, según antibiograma serían:

  • Fosfomicina Trometamol, v.o., 3 g monodosis.
  • Nitrofurantoina, v.o., 50 mg/6 h, 7 días (evitarla en el último trimestre del embarazo).
  • Amoxicilina, v.o., 500 mg/8 h, 3-7 días.
  • Amoxicilina/Clavulánico, v.o., 500/125 mg/8 h, 7-10 días.
  • Cefuroxima, v.o., 250 mg/12 h, 3-7 días.
  • Cefalexima oral, 250 mg/6 h, 5-7 días.
  • En las cistitis aguda (CA) sí está justificado el tratamiento antimicrobiano empírico y el antibiótico de elección es la Fosfomicina Trometamol en dosis de 3 gr/v.o./una única dosis (o 2 dosis de 3 gr separadas por 3 días30). Como alternativa podemos usar: Nitrofurantoína 50 mg/v.o./6 h durante 7 días (evitar en el último trimestre), Cotrimoxazol 800/160 mg/v.o./12 h durante 3 días, Ciprofloxacino 250 mg/v.o./12 h. durante 3 días, Cefuroxima-axetilo 250 mg/12 h v.o., 7-10 días o Cefixima 400 mg v.o./24 h, 3 días 30.

En el caso de tratamientos dirigidos debemos seleccionar aquél antibiótico según el antibiograma de menor espectro posible y con la mejor actividad frente al agente etiológico. Es preferible emplear Fosfomicina o Nitrofurantoína siempre que sea posible.

En el caso de Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son alternativas válidas de tratamiento si la cepa es sensible: Fosfomicina, Nitrofurantoína o Amoxicilina/Clavulánico.

Las pautas de tratamiento serían:

  • Fosfomicina: una dosis única de 3 g v.o., que puede repetirse a las 72 h si persiste la sintomatología.
  • Nitrofurantoína: 50 mg/6 h durante 7 días.
  • Amoxicilina/Clavulánico 500/125 mg/8 h, 7 días.
  • En el caso de recidivas en el embarazo (es todo episodio que ocurre dentro de los 15 días después del primer episodio tras una aparente curación y causado por la persistencia del mismo microorganismo), se recomienda la utilización de dosis bajas de antibióticos durante 6-12 meses orientando la terapia según el antibiograma 31.
  • Si detectamos una reinfección (todo episodio que ocurre después de 15 días del primer episodio y causado por una cepa distinta a la