Epidemiología
Se han identificado los siguientes grupos de adultos en los cuales es mayor la incidencia del SIDA
– Hombres homosexuales o bisexuales.
– Heterosexuales con abuso de drogas intravenosas
– Hemofílicos que reciben gran cantidad de factor VIII
– Pacientes que reciben transfusiones sanguíneas infectadas.
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), se caracteriza por:
1. Una profunda depresión del sistema inmune.
2. Un amplio espectro de manifestaciones clínicas, dadas por:
• Infecciones oportunistas.
• Neoplasias malignas.
• Una afectación importante del sistema nervioso central.
Todo esto se debe a que el VIH tiene dos dianas fundamentales que son:
• El sistema de defensa.
• El sistema nervioso central.
Las células del sistema inmune que son la diana para este virus son las células que tienen la molécula CD4 en su superficie (los linfocitos T TCD4+, algunos linfocitos TCD8+ transformados por virus, linfocitos B, los monocitos, los macrófagos y algunas células presentadoras de antígenos como las células dendríticas, que contribuyen a diseminar la infección.
Las células del sistema nervioso central que se infectan por este virus pertenecen al linaje monocito – macrófago (astrocitos y microglias).
Las características del VIH son las siguientes:
1. Es un retrovirus humano pues posee la enzima retrotranscriptasa o transcriptasa inversa. Pertenece a la familia de los lentivirus, producen infecciones latentes.
2. Tiene un efecto citopático directo sobre las células que infecta.
3. Aunque se multiplica en el núcleo gracias a la acción de la enzima antes mencionada, está constituido por dos cadenas simples de ARN.
4. Se han aislado dos formas de VIH genéticamente diferente el VIH 1 (más frecuente en EE.UU) y el VIH 2 (más frecuente en África Occidental).
5. En la estructura del virus es importante identificar que el núcleo contiene:
• La proteína principal de la cápside p 24.
• Dos copias de ARN.
• Las tres enzimas víricas más importantes que son la proteasa, transcriptasa inversa y la integrasa.
6. EL núcleo vírico está rodeado por una proteína de la matriz denominada p17, salpicando la cubierta vírica hay dos glucoproteínas, que son la glicoproteína 120, y la glicoproteína 41, estas son determinantes para la infección de las células por el VIH.
Las vías de trasmisión para que el VIH infecte nuestras células, son todas aquellas que facilitan el intercambio de sangre o líquidos orgánicos que contengan el virus o células infectadas.
Vías de trasmisión:
1. A través del contacto sexual.
2. La inoculación parenteral.
3. La trasmisión de madres infectadas a sus hijos recién nacidos.(A través de la lactancia materna, durante el parto y a través de la placenta)
Como habíamos dicho la molécula CD4 es el receptor para el VIH.
El paso inicial en la infección es la unión de la glicoproteína 120 de la superficie del virus a las moléculas CD4 de las células del sistema inmune.
Sin embargo la unión al CD4 no es suficiente para la infección, porque se necesitan otras moléculas de la superficie celular denominadas correceptores denominados CCR5 y CXCR4.
El paso siguiente es la fusión de la membrana del VIH con la membrana celular del hospedero con la entrada del genoma viral en el citoplasma.
Una vez internalizado, ocurre la síntesis de ADN proviral mediada por la transcriptasa inversa.
En los linfocitos T en división, este ADN proviral penetra en el núcleo y se integra en el genoma de las células del hospedero por la acción de la integrasa.
Después de esta integración, el provirus puede mantenerse en el cromosoma durante meses o años y de esta manera, la infección se hace latente o alternativamente por activación de la células por citocinas ocurre la transcripción del genoma del VIH, se transporta el ARN procesado al citoplasma y se sintetizan las proteínas del VIH que se ensamblan y forman el nuevo virión maduro que sale a la superficie celular por gemación para infectar otras células.
Inicialmente el VIH infecta a los linfocitos T y a los macrófagos directamente, o es llevado a estas células por las células presentadoras de antígenos.
La replicación vírica en los órganos linfoides periféricos como los ganglios linfáticos regionales, dará lugar a la viremia y a la diseminación en el tejido linfoide, lo que se manifiesta clínicamente por un cuadro de infección aguda caracterizado por fiebre, artralgias y adenopatías, muy similar a todos los procesos virales, siendo el resultado del sistema inmune tratando de controlar la infección.
Aquí participan importantes mecanismos de defensa como los anticuerpos y los linfocitos TCD8 citotóxicos, que tratan de controlar la infección y en un inicio lo logran, entrando el paciente en una etapa de latencia clínica.
Durante esta etapa, la replicación del virus en los linfocitos y macrófagos se mantiene activa, pero de cierta manera controlada por el sistema inmune, quien en este caso también termina destruyendo sus propias células porque son los linfocitos TCD8 citotóxicos quienes tratando de eliminar el virus destruyen sus propias células TCD4, que son las reguladoras de la respuesta inmune. El número de células CD4 va disminuyendo lenta y progresivamente hasta que ocurre la depleción de las células TCD4 y el paciente presenta síntomas clínicos de SIDA.
La destrucción de las células TCD4 se debe al efecto citopático directo del virus, es el mecanismo más importante. La muerte celular inducida por la activación. La activación de las células T en respuesta a las infecciones que padecen frecuentemente estos pacientes, da lugar a la apoptosis de estas células. La destrucción de las células TCD4 positivas infectadas por parte de los linfocitos TCD8+ citotóxicos.
Producto de la destrucción de los linfocitos TCD4 positivos y su función de cooperadores en la respuesta inmune, se afectan no sólo la inmunidad celular, sino también los linfocitos B que responden policlonalmente para luego en estadio más avanzado de la enfermedad, carecer de una respuesta específica de anticuerpos útil para combatir la infección.
Las funciones del sistema mononuclear fagocítico también se ven afectadas, trayendo como consecuencia que aparezcan en estos pacientes la susceptibilidad ante infecciones oportunistas y la tendencia desarrollar ciertos tipos de neoplasias, como es característico de las deficiencias inmunitarias.
Las alteraciones morfológicas dependerán de cada tipo particular de infección y proceso neoplásico que se presente.
Las infecciones oportunistas, son responsables de la mayoría de las muertes en los pacientes con SIDA. Con frecuencia estos pacientes desarrollan neumonía por Pneumocistis carinii así como infecciones por hongos como la Cándida, e infecciones producidas por los virus herpes simple, citomegalovirus, entre otros.
Las neoplasias más frecuentes desarrolladas en estos pacientes son el Sarcoma de Kaposi, los linfomas y el cáncer invasivo de cuello uterino.
Evidencias diagnósticas
Es importante la utilidad de las evidencias imagenológicas y de los laboratorios clínico e inmunología, de microbiología y de anatomía patológica para interpretar las alteraciones morfofuncionales de los procesos por deficiencias inmunitarias, tan importante es diagnosticar la inmunodeficiencia como las infecciones y los procesos que las acompañan.
Los laboratorios clínicos y de inmunología aportan las evidencias de las alteraciones cuantitativas y cualitativas de los distintos componentes del sistema inmune.
Existen diversos exámenes para el estudio de una deficiencia inmunitaria, pero siempre la solicitud de los estudios estará en relación con el componente del sistema inmune que sospechemos este afectado.
Hay exámenes tan simples y útiles en el estudio de la inmunidad celular como:
• El hemograma completo, donde es importante identificar la disminución en el número de leucocitos totales así como la presencia de linfopenia o neutropenia.
• El estudio de las poblaciones linfoides es importante en el diagnóstico y seguimiento de las inmunodeficiencias celulares, como por ejemplo en el SIDA, las cifras de linfocitos T CD4+ se requiere para evaluar el sistema inmune del paciente y decidir su tratamiento.
• Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada, utilizan varios antígenos, permiten la evaluación de la función considerándose, la no respuesta a ellos o anergia, una evidencia de respuesta celular deficiente, siendo una de las más sencillas y conocidas. Existen además otras pruebas que se hacen tanto in vitro.
Entre los estudios de laboratorio que exploran las deficiencias humorales, son vitales:
• Los exámenes que cuantifican los niveles séricos de inmunoglobulinas.
• La evaluación del título de anticuerpos específicos después de una vacunación o infección.
Las imágenes muestran dos proteinogramas, uno normal y otro de un paciente con una agammaglobulinemia congénita o enfermedad de Bruton como pueden observar, está ausente la región de las gammaglobulinas, lo que se corresponde con la ausencia de anticuerpos en este paciente.
En el caso de las inmunodeficiencias secundarias como el SIDA, los programas de pesquisa se realizan a través de la prueba de UMELISA VIH 1+2 recombinante para anticuerpos anti-VIH y otras técnicas diagnósticas.
Para evaluar el sistema del complemento se realiza la cuantificación en el suero de cada uno de los componentes de manera individual, así como la actividad lítica de este sistema en su conjunto.
Existen además varias pruebas diagnósticas para estudiar el número y la función de las células fagocíticas.
Otros estudios aportan evidencias útiles para el diagnóstico de las deficiencias inmunitarias y los procesos asociados como las infecciones y neoplasias.
Como ejemplos tenemos la utilidad de la radiografía simple de tórax en los niños menores de dos años, en la que es normal apreciar la sombra tímica, lo cual permite valorar los términos de hipoplasia o aplasia.
Los laboratorios de Anatomía Patológica cuando el diagnóstico diferencial se hace difícil, ayudan a esclarecer el estudio a través de la biopsia, poniendo en evidencian las alteraciones morfológicas del tejido linfoide. Además en el caso de las neoplasias que acompañan a estas deficiencias inmunitarias, como es el Sarcoma de Kaposi, el diagnóstico histológico se realiza en estos laboratorios.
CONCLUSIONES
• Las principales características de las inmunodeficiencias son desde el punto de vista clínico, enfermedades heterogéneas, con predisposición a las infecciones, y susceptibilidad a padecer ciertos tipos de cáncer, además existe una estrecha asociación con las enfermedades autoinmunes.
• Las inmunodeficiencias se clasifican según su origen en primarias y secundarias y de acuerdo al componente afectado del sistema inmune se dividen en, deficiencias de células B, de células T, de los fagocitos y del complemento.
• Las causas de inmunodeficiencias primarias, son producto del defecto intrínsecos en la maduración o función de las células del sistema inmune, las inmunodeficiencias secundarias son más frecuentes y se deben a factores infecciosos como el VIH, la malnutrición, los agentes físicos y químicos, las enfermedades debilitantes, el embarazo, las edades extremas de la vida y la esplenectomía.
• Los mecanismos patogénicos que provocan la disfunción de los distintos componentes del sistema inmune aumentan la susceptibilidad del individuo a padecer distintas infecciones, cuya intensidad y frecuencia va a depender del grado de afectación y del componente del sistema inmune que este afectado.
• Los estudios de imagenología y los de laboratorio clínico, inmunología y anatomía patológica, aportan las evidencias de las alteraciones morfofuncionales para el diagnóstico y la pesquisa de las inmunodeficiencias.
RECOMENDACIONES:
Incrementar la divulgación de este tema a personal médico, paramédico y población en general, para prevención, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de este trastorno inmunitario.
BIBLIOGRAFÍA
1- Cirrion- Herrera. Anatomía Patológica. Temas de enfermería. Editorial Ciencias Médicas. Ciudad de la Habana 2005 Tema 4. Pag 111- 122
2- Robbins y Cotran. Patología Estructural y funcional. Septima Edición. Cap 6. Pag 245-247
3- Suardíaz-Cruz-Colina. Trastornos Inmunitarios. Inmunodeficiencias. Laboratorio Clínico. Cap 41, pags 489-492
4- Guyton, Hall. Tratado de Fisiología Médica, 10ma edición, México, DF. 2005.
5- Moore, Dalley. Anatomía con Orientación Clínica, 4ta ed. Ed Médica Panamericana, S.A. España. 2005.
6- Roca, Smith, Paz Presilla, Losada. Temas de Medicina Interna. 4ta ed. Ed Ciencias Médicas. La Habana. Cuba. 2005.
7- Farreras, Rozman, ed. Medicina Interna 12ed. España, p.1667.
8- Finch,CF y Shreider LE. Cecil. Tratado de Medicina Interna T.I, 12ma.ed. Ed McGraww-Hill Interamericana. 2009.
9- Ganong. WF. Fisiología Médica, 20 ed. Ed El manual Moderno, México. 2006.
10- Reyes Teran Gustavo. HIV Medicine 2005.México. Cap 1, 2, 3, 4. Pags 21-84