NIC (Intervenciones y acciones de Enfermería):
3590.- Vigilancia de la piel.
- 359001: Comprobar temperatura de la piel.
- 3590003: Instaurar medidas para evitar el aumento de deterioro cutáneo.
- 359005: Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
- 359008: Observar si hay fuentes responsables de la presión/fricción.
- 359011: Observar si la ropa queda ajustada.
- 359012: Observar su color, calor, pulsos, textura y si existe inflamación o edema.
- 359013: Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
- 359014: Vigilar el color de la piel.
3660.- Cuidados de las heridas.
- 366002: Administrar cuidados de la úlcera por presión.
- 366007: Anotar las características de la lesión.
- 366012: Colocar apósito de manera que evite presionar la herida.
- 366014: Comparar y registrar regularmente cualquier cambio provocado.
- 366015: Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
- 366019: Limpiar la zona afectada con solución salina a presión, si procede.
- 366021: Mantener una técnica estéril
5618.- Enseñanza: procedimiento.
- 561802: Dar tiempo al paciente a que haga sus preguntas y discuta inquietudes.
- 561804: Describir las actividades del procedimiento/tratamiento.
6540.- Control de infecciones.
- 654005: Asegurar técnica adecuada para el cuidado de la lesión.
Cuidados de la piel: otras medidas terapéuticas.
- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).
00004.- RIESGO DE INFECCIÓN relacionado con aumento de exudado y empeoramiento progresivo de la úlcera.
NOC (Resultados e indicadores de resultados):
072005.- Integridad cutánea.
NIC (Intervenciones y acciones de Enfermería):
2300.- Administración de medicación.
- 23001: Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- 230023: Vigilar los signos vitales y valores de laboratorio
6550.- Protección contra las infecciones.
- 655001: Administrar agente de inmunización si es preciso.
- 655006: Facilitar el descanso.
- 655014: Inspeccionar el estado de cualquier lesión.
- 655015: Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- 655018: Mantener las normas de asepsia.
- 655020: Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada.
- 655021: Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.
- 655022: Obtener muestras para realizar cultivo, si es necesario.
0085.- DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA relacionado con disminución fuerza muscular y disminución de masa muscular debida a la enfermedad de base que padece.
NOC (Resultados e indicadores de resultados):
0202.- Equilibrio.
0208.- Movilidad.
- Capacidad para moverse de un sitio a otro en una silla de ruedas.
NIC (Intervenciones y acciones de Enfermería):
0200.- Fomento del ejercicio.
- 020002: Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
- 020006: Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios.
1400.- Manejo del dolor.
- 140006: Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores y desarrollar medidas no farmacológicas del alivio del dolor.
00119.- BAJA AUTOESTIMA CRÓNICA relacionado con el fallecimiento temprano de sus dos hijas y reciente pérdida de su marido.
NOC (Resultados e indicadores de resultados):
1205.- Autoestima.
- 120501: Verbalización de su auto-aceptación.
- 120519: Sentimientos sobre su propia persona.
1208.- Nivel de depresión.
- 120801: Estado de ánimo deprimido.
- 120814: Tristeza.
- 120818: Soledad.
- 1208: Baja autoestima.
2000.- Calidad de vida.
- 200011: Satisfacción con el estado de ánimo general.
NIC (Intervenciones y acciones de Enfermería):
5270.- Apoyo emocional.
- 527002: Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
- 527011: Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mayor ansiedad.
- 527014: Remitir a servicios de asesoramiento.
5400.- Potenciadores de autoestima.
- 54002: Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
- 54003: Animar al paciente a identificar sus virtudes.
- 54008: Facilitar un ambiente y actividades que aumenten y fomenten la autoestima.
00017.- INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO relacionada con debilidad de los músculos pélvicos y cambios degenerativos.
NOC (Resultados e indicadores de resultados):
0502.- Continencia urinaria.
- 050201: Reconoce la urgencia miccional.
- 050203: Responde de forma adecuada a la urgencia.
0503.- Eliminación urinaria.
- 050313: Vacía la vejiga completamente.
- 050330: Quemazón al orinar.
- 050333: Nicturia.
- 050334: Incontinencia urinaria por esfuerzo.
NIC (Intervenciones y acciones de Enfermería):
0560.- Ejercicios de suelo pélvico.
- 056001: Asegurarse de que el paciente puede diferenciar entre la elevación y la contracción del músculo deseado y el esfuerzo de contención no deseado.
- 056002: Comentar el registro diario de continencia con el paciente para proporcionar seguridad.
- 0506003: Dar instrucciones escritas donde se describa la intervención y el número de repeticiones recomendadas.
- 0506008: Enseñar al paciente a detener y reiniciar el flujo de orina.
0590.- Manejo de la eliminación urinaria.
- 059002: Ayudar al paciente a desarrollar una rutina de ir al aseo.
- 059003: Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
- 059004: Enseñar a responder inmediatamente a la urgencia al orinar.
- 059008: Enseñar al paciente a vaciar la vejiga.
- 059009: Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
0610.- Cuidados de la incontinencia urinaria.
- 061001: Ayudar a desarrollar/mantener sentimiento de esperanza.
- 061002: Comentar los procedimientos y los resultados esperados con el paciente.
- 061005: Controlar periódicamente los hábitos intestinales.
- 061007: Enseñar al paciente a beber un mínimo de 1500cc de líquido al día.
- 061008: Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción urinaria, función cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos).
- 061010: Limitar los líquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama.
- 061012: Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminución de los episodios de incontinencia.
- 061015: Proporcionar prendas protectoras (pañal, compresa).
Al mismo tiempo de llevar a cabo el proceso enfermero, se comenzó con un programa aplicado a la paciente con una úlcera por presión que no evolucionaba con curas básicas diarias de Enfermería.
Se aplicó el tratamiento con electroestimulación TENS en colaboración con la fisioterapeuta del centro, con el objetivo de estimular la circulación sanguínea en la zona periulceral.
Los electrodos fueron colocados por encima y por debajo de la úlcera, lo más cerca posible del apósito que la cubría. El electrodo negativo (negro) se colocó de forma proximal, mientras que el electrodo positivo (rojo) de forma distal.
La úlcera fue curada por el personal de Enfermería según una nueva pauta, aprovechando el momento de la cura para valorar y medir, anotándolo en un registro para observar su evolución (ver tabla de evolución).
Parámetros de aplicación del TENS:
- Frecuencia: 80 Hz
- Fase: 1mseg
- Intensidad: sensación de fuerte hormigueo (sin contracción muscular)
- Duración de la sesión: 30 minutos
- Horario: aplicación diaria de lunes a viernes
Durante las tres primeras semanas se aplicó el TENS de forma que no hubiera contracciones musculares en la zona de aplicación. En caso de que no hubiera existido mejoría, se habría aumentado la intensidad hasta observar ligeras contracciones que estimulasen el fondo de la úlcera ayudando a una mayor activación de la circulación sanguínea en la zona. Si pasadas 3 semanas continuase sin haber mejoría, se suspendería el programa.
Resultado:
Partimos de una única úlcera de grado III, durante la primera semana de tratamiento con las corrientes ya se podían apreciar resultados positivos (ligera disminución del diámetro, bordes redondeados y definidos); pasadas dos semanas, la úlcera regeneró desde el interior de tal manera que se dividió en dos úlceras menores. Según fueron cumpliéndose las sesiones se observó una notable reducción del diámetro, cerrando una de las úlceras independientes. Tras 6 semanas de tratamiento se consiguió resolver la úlcera por presión restante.
- Anexos.
Anexos – Intervención enfermera en úlceras por presión y electroestimulación
- BIBLIOGRAFÍA
1 Antonio Campos Muñoz (Director del Instituto de Salud Carlos III), publicación “Visita domiciliaria programada de Enfermería a personas mayores de 65 años” 2002, 11.
2 Espinosa J. Muñoz F. Evaluación de los programas de atención domiciliaria en atención primaria de salud. Cuadernos de gestión 1995.
3 Úlceras por presión y tratamiento. Disponible en: www.slideshare.net/cstias/ulceras-por-presin-prevencin-diagnostico-y-tratamiento-7474620. 16.
4 Marta L. Cuevas Gómez y cols. Guía de cuidados para heridas crónicas. 13.
5 Escaras o úlceras por presión. Disponible en: escuela.med.puc.cl/publ/manualgeriatria/PDF/EscarasUlceras.pdf. 2.
6 Clasificación úlceras por presión. Disponible en: http://www.vitalia.es/b12m82/ulceras-por-presion-clasificacion.
7 Marta L. Cuevas Gómez y cols. Guía de cuidados para heridas crónicas. 12.
8 TENS (Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea). Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-fis/tens.pdf. 1.
9 Marion Jonson, Gloria Bulechek, Howard Butcher, Joanne McCloskey Dochterman, Meridean Maas, Sue Moorhead, Elizabeth Swanson. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, 2007.
10 Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), 2009.
11 T. Heather Herdman. Diagnósticos Enfermeros 2009-2011, NANDA International. 2010.
12 Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne McCloskey Dochterman. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 2009.