Intervenciones de enfermería para el manejo del delirio en pacientes con Alzheimer institucionalizados
Autora principal: Leticia Beloqui Ibiricu
Vol. XVIII; nº 22; 1062
Nursing interventions for the management of delirium in institutionalized Alzheimer’s patients
Fecha de recepción: 11/09/2023
Fecha de aceptación: 14/11/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 22; 1062
Autoras: Leticia Beloqui Ibiricu y Leire Edurne Carpintero Ruiz.
Centro de Trabajo actual: Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Navarra. España.
RESUMEN:
Introducción: el delirio es un trastorno agudo de la memoria y la atención que cursa de forma fluctuante. Se debe a la suma de factores predisponentes y factores precipitantes. Se puede presentar de tras formas: delirio hiperactivo, hipoactivo y mixto siendo este ultimo el mas prevalente de los tres.
Presentación del caso: varón de 90 años diagnosticado de Alzheimer en estadío avanzado y depresión, que durante su estancia en el centro residencial presento un episodio de delirio.
Objetivos: conocer las intervenciones que deben llevar a cabo los profesionales de enfermería para lograr una adecuada prevención, detección y manejo del delirio en residentes con enfermedad de Alzheimer.
Revisión de la bibliografía: se ha realizado un análisis del caso utilizando la evidencia científica obtenida de las búsquedas bibliográficas en las bases de datos PubMed, PsycoINFO, CINHAL y el buscador Google scholar.
Desarrollo: aproximadamente el 40% de los episodios de delirio son prevenibles mediante la utilización de intervenciones no farmacológicas, debemos utilizar un adecuado manejo ambiental y abordar cada uno de los factores de riesgo de delirio. Un 50%-70% de los casos de delirio pasan desapercibidos o no son detectados en las evaluaciones de enfermería habituales. El tratamiento del delirio, además de la aplicación de las medidas no farmacológicas llevadas a cabo para la prevención abordaremos la resolución del problema precipitante.
Conclusión: es preciso realizar una valoración geriátrica integral en el momento del ingreso, llevar a cabo actuaciones ambientales en el entorno del residente y realizar actividades con el dirigidas al mantenimiento de la función cognitiva y la detección de factores predisponentes o precipitantes. Es recomendable introducir la cumplimentación de la escala CAM para confirmar la sospecha de delirio. El tratamiento del delirio debe estar basado en las recomendaciones del programa HELP.
Palabras clave: alzheimer, demencia, residencia de ancianos, institucionalización, delirio, síndrome confusional agudo, intervenciones de enfermería, cuidados de enfermería e intervenciones no farmacológicas.
ABSTRACT:
Introduction: delirium is an acute disorder of memory and attention that happens fluctuating, delirum is due to the addiction of predisposing and precipitating factors: it can occur in the three forms : hypoactive, hyperactive and mixed delirium: the mixed delirium is the most prevalent of them.
Case presentation: A 90-years-old man diagnosed of alzheimer´s diseases and depression who an episode of delirium his stay at the residential home.
Aim: To know what interventions should be carried out by nursing professionals for the prevention, detection and management of delirium in residents with Alzheimer´s disease.
Literature review: An analysis of the case has been made using the scientific evidence obtained from the literature searches in the scientific databases PubMed, PsycoINFO, CINHAL databases and Google scholar engine.
Developing: Approximately a 40% of delirium episodes are preventable with using non-pharmacological interventions; we must be made an appropriate environmental management and address each of the risk factors of delirium. A 50%-70% of delirium cases are unnoticed or are nor diagnosed by the usual nursing evaluations.
Conclusion: Is necessary to perform a geriatric evaluation at the time of admission. Perform environmental actions in the environment of the resident and perform activities with him aimed at the maintenance of cognitive function and the detection of predisposing or precipitating factors. It is advisable to enter the completion of the CAM scale to confirm the suspicion of delirium. For the treatment we must base ourselves on the recommendations or the HELP program.
Keywords: alzheimer’s, dementia, nursing home, institutionalization, delirium, acute confusional syndrome, nursing interventions, nursing care and non-pharmacological interventions.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
El delirio es un trastorno agudo de la memoria y la atención, prevenible y potencialmente tratable que, según criterios del DSM V, se diagnostica por la rápida aparición de los síntomas (generalmente horas o días) y la tendencia a fluctuar, con un nivel de conciencia alterado, incapacidad para enfocar, mantener o cambiar la atención y un cambio en la cognición (deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o desarrollo de una alteración perceptiva que no se explica mejor por la demencia.(1)
La prevalencia del delirio puede alcanzar hasta un 60% en los pacientes institucionalizados, (2,3) en los pacientes ingresados en un hospital varia del 14%-24%, ocurre entre un 15%-53% en el postoperatorio de los ancianos intervenidos quirúrgicamente y acontece en un 70%-87% de las personas que se encuentran ingresadas en unidades de cuidados intensivos. Es importante destacar que puede aparecer hasta en un 83% de pacientes al final de la vida. (2)
Puede presentarse de varias formas: el delirio hiperactivo se caracteriza por agitación, agresividad, inquietud y alucinaciones o ideas delirantes. Este tipo de delirio sucede en un 15%-20% de todos los casos de delirio. Podemos distinguir tres tipos de agitación; conductas físicamente agresivas, conductas físicamente no agresivas y conductas verbalmente agresivas. El delirio hipoactivo se caracteriza por una disminución del nivel de actividad, enlentecimiento del lenguaje, letargia, apatía o inhibición. Este tipo de delirio sucede en un 20%-25% del total de delirios. El delirio mixto alterna episodios hipoactivos con hiperactivos. Este tipo supone un 35%-50% de los casos, siendo el delirio mixto el más frecuente de todos los subtipos. (1,3,5)
El delirio es un problema frecuente pero escasamente reconocido en pacientes geriátricos.
Más de la mitad de los casos pasan desapercibidos y/o no son diagnosticados adecuadamente y en numerosas ocasiones se gestiona de forma inadecuada ya que son confundidos con la demencia, la depresión y/o la psicosis. (1)
El delirio se desencadena debido a la suma de factores predisponentes, es decir aquellos factores que aumentan la vulnerabilidad de la persona (edad avanzada, demencia o deterioro cognitivo previo, antecedentes de delirio, depresión, ansiedad, déficit visuales o auditivos, polifarmacia, enfermedades previas como ictus, insuficiencia renal o hepática, enfermedad neurológica) y factores precipitantes, es decir, aquellos que desencadenan los episodios de delirio (deprivación del sueño, algunos fármacos como sedantes, hipnóticos, narcóticos, sepsis, alteraciones metabólicas, anemia, hipoxemia/hipercapnia, dolor, deshidratación, desnutrición, retención urinaria o fecal).
Conocer los fármacos que estamos administrando ayuda a los profesionales a identificar la polifarmacia (cuatro o mas fármacos) y a detectar el posible efecto sumativo anticolinérgico de distintos fármacos, ya que ambos aspectos sitúan al paciente en riesgo de sufrir delirio. (6)
El delirio puede producir consecuencias importantes entre las que se encuentran: mayor riesgo de deterioro funcional, disfunción cognitiva, mayor riesgo de institucionalización, aumento de los costes de atención, prolongación de las estancias hospitalarias y puede tener graves consecuencias en la salud del paciente ya que aumenta el riesgo de padecer trombosis venosa profunda, ulceras por presión (UPP), debido a la inmovilidad que habitualmente se presenta en el delirio hipoactivo, caídas, infecciones o broncoaspiraciones. Además, que puede ocasionar alteraciones en las dinámicas familiares, sobrecarga emocional de los cuidadores y profesionales sanitarios e incluso puede producir la muerte del paciente. (1,3)
PRESENTACION Y CONTEXTUALIZACION DEL CASO:
Manuel de 90 años sufre enfermedad de Alzheimer en fase avanzada y depresión leve. Ingreso en el centro residencial en agosto del 2022 por haber presentado varias caídas en su domicilio. Al ingreso se valoró la gravedad de su demencia a través de la escala GDS donde obtuvo una puntuación de 6 lo que indica “deterioro cognitivo grave”. Tras haber realizado una entrevista con el tutor legal y la reunión PAI, consideramos que el paciente sufría depresión leve. Además, Manuel presenta fibrilación auricular y en el año 2008 se le realizó una prostatectomía debido a un tumor de próstata.
El tratamiento habitual de Manuel es Ebixa (parche transdérmico para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer), Mirtazapina-flash (antidepresivo con efecto anticolinérgico), vitamina D3, Duphalac antes de cada comida (tratamiento del estreñimiento) y Torasemida (diurético).
Durante su ingreso en el centro Manuel presentó en una ocasión un cuadro confusional que alteró notablemente sus actividades cotidianas, entre otras su aseo personal ya que no dejaba que le ayudásemos y la toma de medicación ya que pensaba que le íbamos a envenenar.
Para evitar el deterioro de la enfermedad de Alzheimer todas las mañanas acudía a las actividades que dirigía la terapeuta ocupacional.
De la historia de vida de Manuel destaca que había sido profesor de pintura. En las ocasiones en que presentaba un cuadro confusional creía que estaba en su escuela, que él era el profesor y que los profesionales y resto de residentes eran sus alumnos.
ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA:
Para dar respuesta al objetivo planteado, se ha llevado a cabo una revisión de la literatura. Para la estrategia de búsqueda (véase anexo I) se han consultado las bases de datos científicas (PsycoINFO, CINHAL y Pubmed) utilizando como palabras clave “Alzehimer”, “Dementia”, “Institutionalization”, “Delirium”, “Acute confusión”, “Nursing Intervention”, “Nursing care” y “Non-pharmacological intervention”. Además, se han realizado búsquedas mediante la utilización del buscador Google scholar.
También se ha utilizado el limitador idioma incluyendo aquellos artículos que estuviesen publicados en ingles o en español y que el termino delirio apareciese en el título principal.
Inicialmente se obtuvieron 1.200 artículos en la base de datos. Tras la revisión de los títulos se seleccionaron 28 artículos que podían responder al objetivo de la revisión. Tras la lectura de texto completo y someter los estudios a los criterios de inclusión y exclusión (anexo II) se seleccionaron finalmente un total de 12 artículos.
DESARROLLO Y ANALISIS DE CADA PARTE DEL PROCESO ENFERMERO:
En un 50%-70% de los casos el delirio pasa desapercibido o no es detectado por las evaluaciones de enfermería habituales. (6)
Diagnosticar el delirio es difícil porque muchos adultos padecen alteraciones cognitivas y no se pueden comunicar de manera efectiva. (7)
Con el objetivo de prevenir el delirio, de acuerdo con las recomendaciones actuales, a todas las personas mayores admitidas en una unidad de cuidados a largo plazo, se les debe establecer el nivel de funcionamiento cognitivo basal y deben ser sometidas a una prueba de detección de factores de riesgo de desarrollar delirio.
Ante la sospecha de delirio, tras realizar la historia clínica y la exploración habitual, la evidencia recomienda la utilización de la escala CAM (Confusion Assessment Method) (véase anexo 3) con la intención de confirmarlo (1) “La validación de la escala al español ha demostrado alta fiabilidad, fácil manejo, buen valor predictivo y una adecuada validez. Necesita de unos cinco minutos para pasarla y ha demostrado una sensibilidad del 94-100% y una especificidad del 90-95%”.
Esta escala debería estar presente en todas las unidades de geriatría y centros residenciales geriátricos. De esta forma si un profesional sanitario con escasa experiencia en tratar con personas con delirio, observa un comportamiento extraño, agudo y fluctuante en una persona mayor puede aplicar la escala y según los resultados confirmar si la persona padece delirio o no. (7)
Las intervenciones no farmacológicas son la primera línea de actuación para la prevención y el tratamiento eficaz del delirio. Aproximadamente el 40% de los episodios de delirio son prevenibles mediante la utilización de intervenciones no farmacológicas. (3,7,8).
Las medidas no farmacológicas están basadas en el protocolo HELP, que ha demostrado mejorar la calidad del cuidado. Este programa incluye las siguientes medidas: orientación, nutrición e hidratación correctas, un adecuado ritmo sueño-vigilia, control de las alteraciones visuales y auditivas y promoción de la movilidad. Estas medidas deben ponerse en marcha en todos los ancianos que presentan factores predisponentes de delirio (1,2,6).
En cuanto a la prevención debemos detectar y abordar cada uno de los factores de riego y delirio y llevar a cabo un adecuado manejo ambiental.
Las medidas ambientales deben promover un equilibrio entre el descanso y el ejercicio y un funcionamiento cognitivo óptimo. Llevar a cabo una serie de modificaciones ambientales reduce el riesgo de padecer episodios de delirio y promueven la independencia del paciente. (5)
Medidas dirigidas a la prevención de delirio (6,10):
- Orientar al paciente, recordándole a menudo el día, hora, mes, año y lugar donde se encuentra para de esta forma conseguir una orientación temporal y espacial adecuada.
- Comunicarse con el paciente de formar tranquila y evitar perder la paciencia
- Favorecer la realización de actividades de terapia ocupacional para evitar el avance del deterioro cognitivo preexistente.
- Realizar intervenciones para prevenir la privación del sueño:
- Proporcionar una habitación privada si es posible.
- Limitar el ruido innecesario para promover el descanso especialmente durante la noche.
- Llevar a cabo medidas no farmacológicas para favorecer el sueño como poner música suave, tomar leche tibia. Prevenir la deshidratación controlando la ingesta de líquidos y realizar el balance hídrico a diario.
- Manejar precoz y adecuadamente el dolor.
- Realizar la valoración del estado nutricional cumplimentando la escala MNA al menos cada seis meses previos a la realización del PAI de cada paciente.
- Prevenir el estreñimiento mediante una dieta adecuada y controlar las deposiciones para detectar precozmente si esta estreñido y en ese caso tratar según protocolo.
- Favorecer la movilización
- Disponer y utilizar gafas y audífonos si los precisa.
- Medidas ambientales:
- Crear un entorno ambiental no estresante: iluminación suave, evitar ruidos intensos y controlar la temperatura ambiental.
- Uso de calendarios, relojes y objetos familiares asegurándose de que los calendarios y relojes se visualicen fácilmente en un intento de mejorar la orientación.
- Evitar los cambios de habitación siempre que sea posible.
- Asegurarse de que el timbre de llamada esté a su alcance para que pueda llamar fácilmente al personal sanitario.
- Disponer de sensores de movimiento en la habitación para así detectar si se levanta y poder acudir y así evitar posibles caídas.
- Proporcionar continuidad de personal para que el paciente reconozca a los profesionales.
- Alentar las visitas regulares de familiares y amigos e involucrar a la familia en el cuidado para favorecer el contacto y reconocimiento de los familiares por parte del paciente y realizar una formación frecuente. Valorar la posibilidad de cuidadores voluntarios si los miembros de la familia no están disponibles y así poder estimular al paciente y evitar la soledad.
En el tratamiento del delirio, además de la aplicación de las mismas medidas no farmacológicas llevadas a cabo para la prevención, abordaremos la resolución del problema precipitante.
La evidencia sugiere un plan de atención en diez pasos para realizar un adecuado manejo del delirio (4,6):
- Comunicarse con el paciente con calma y despacio evitando que varios cuidadores hablen a la vez, evitar argumentar o discutir ya que esto solo provoca mayor agitación y agresividad.
- Compartir información con otros. La comunicación interdisciplinar puede ayudar a identificar la causa del delirio.
- Detectar la presencia de dolor y tratar de inmediato mediante analgésicos.
- Vigilar la posible aparición de procesos infecciosos y tratarlos correctamente.
- Controlar y atender las necesidades de hidratación y nutrición. Control del balance hídrico para evitar la deshidratación y mantener una adecuada nutrición para prevenir la desnutrición.
- Regular el ciclo vigilia-sueño al objeto de conseguir que este despierto durante el día y que pueda descansar por la noche.
- Regular la función excretora utilizando protocolos de evacuación intestinal y así evitar el estreñimiento.
- Si detectamos múltiples fármacos, realizar una valoración conjunta con medicina para ver si es conveniente retirar alguno que no sea estrictamente necesario.
- Favorecer la movilización precoz y así evitar la inmovilización prolongada y sus posibles consecuencias.
- Evitar caídas. Utilizando diferentes dispositivos de apoyo y la presencia de sensores de movimiento en las habitaciones para detectar precozmente el movimiento de los pacientes y así prevenir lo máximo posible las caídas y sus consecuencias.
Los hallazgos de investigación apuntan a que las intervenciones que combinan el manejo del deterioro cognitivo, la prevención de la privación del sueño, la promoción de la movilidad temprana, el apoyo visual y auditivo y el tratamiento de la deshidratación contribuyen a una mejora significativa del estado funcional de los pacientes y a no precisar restricciones físicas para el cuidado del delirio en residencias geriátricas. (4)
Los efectos sobre los profesionales que atienden a personas con deterioro cognitivo que sufren episodios de delirio no deben despreciarse, las enfermeras describen el cuidado de pacientes delirantes como frustrante, desafiante, y consideran que se consume mucho tiempo ya que implica siempre una mayor carga de trabajo, mayor inseguridad (agresiones físicas o verbales), dilemas y conflictos en el cuidado y baja autoestima del profesional. Un adecuado diagnóstico por parte de los profesionales de enfermería, así como un manejo correcto del delirio podría repercutir positivamente, minimizando las emociones negativas en los profesionales de enfermería, lo que a su vez favorecería que el paciente y su familia percibieran una mejor calidad de la atención presentada (4).
CONCLUSIÓN:
Según la revisión bibliográfica realizada se deberían establecer tres pasos que deben llevar a cabo los profesionales de enfermería.
Primero: “Prevención” realizando una valoración geriátrica integral en el momento del ingreso, dirigida a conocer el nivel funcional, cognitivo basal y la presencia de factores predisponentes. También es importante realizar actuaciones ambientales en el entorno del residente y realizar actividades con él dirigidas al mantenimiento de la función cognitiva y a la detección permanente de la presencia de factores predisponentes o precipitantes del delirio para intentar actuar precozmente sobre ellos.
Segundo: “Diagnóstico”. Para realizarlo correctamente se debe implantar la necesidad de cumplimentación de la escala CAM para confirmar la sospecha de delirio. Para facilitarlo debiera incorporarse a la historia clínica informatizada.
Tercero: “Manejo”. Para el tratamiento del delirio es necesario establecer en protocolo la obligación de aplicar el protocolo HELP y llevar a cabo las actuaciones previstas en él, en todos los casos diagnosticados de delirio.
BIBLIOGRAFÍA:
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