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Intervenciones no farmacológicas para el manejo del dolor agudo en recién nacidos

Intervenciones no farmacológicas para el manejo del dolor agudo en recién nacidos

Autor principal: Alejandro Martínez Leal

XVI; nº 16; 831

Non-pharmacologic interventions for the management of sharp pain in newborns

Fecha de recepción: 16/07/2021

Fecha de aceptación: 25/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 831

AUTORES:

  1. Alejandro Martínez Leal. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
  2. Laura Monteagudo Moreno. Hospital MAZ. Zaragoza. España.
  3. Leticia Moreno Caballero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN:

Fomentar el bienestar y la prevención y control del dolor en el recién nacido hospitalizado supone un objetivo fundamental para el equipo multidisciplinar a su cargo. Estos pacientes están sometidos a manipulaciones y procedimientos que pueden ocasionar dolor, estrés y alteración de la vigilia, siendo los pretérmino un grupo especialmente vulnerable. Los recién nacidos tienen capacidad para percibir y responder al dolor y son más sensibles que los pacientes en edad pediátrica o los adultos. Pueden aparecer alteraciones en el desarrollo cognitivo o en el aprendizaje de aquellos recién nacidos que hayan sido sometidos a estímulos nociceptivos de forma reiterada, temprana y prolongada en el tiempo. Además, el infra-tratamiento del dolor está directamente relacionado con un aumento de la morbimortalidad.

Aunque las medidas farmacológicas son las más utilizadas, las intervenciones no farmacológicas pueden actuar como coadyuvantes para prevenir o tratar el dolor. Disminuyen el estrés ambiental y la percepción del dolor a través de distintos mecanismos de acción y estímulos neurosensoriales. Se consideran efectivas (especialmente como tratamiento inicial para dolor leve o moderado), seguras, baratas y de fácil aplicación. Resultan más eficaces si se combinan entre sí y se aplican en un ambiente con bajo nivel de luz y ruido. La evidencia científica disponible en la actualidad recomienda el uso de las medidas no farmacológicas para garantizar el control del dolor, considerado un derecho humano y la quinta constante vital a considerar en la valoración clínica del paciente.

Palabras clave: Recién nacido, dolor, estrés, analgesia, terapia no farmacológica, enfermería neonatal, cuidados intensivos neonatales.

ABSTRACT:

Promoting comfort and the prevention and control of pain in hospitalised newborns is a fundamental objective for the multidisciplinary team in charge of them. These patients are subjected to manipulations and procedures that can cause pain, stress and altered wakefulness, with preterm infants being a particularly vulnerable group. Newborns have the capacity to perceive and respond to pain and they are more sensitive than paediatric or adult patients. Alterations in cognitive or learning development may happen in newborns who have been subjected to repeated, early and prolonged nociceptive stimulus. In addition, under-treatment of pain is directly related to increased morbidity and mortality.

Although pharmacological measures are the most commonly used, non-pharmacologic interventions can act as adjuvants to prevent or treat pain. They reduce environmental stress and pain perception through different mechanisms of action and neurosensory stimulus. They are considered effective (especially as initial treatment for mild to moderate pain), safe, inexpensive and easy to apply. They are most effective when combined with each other and applied in a low light and low noise environment. The scientific evidence currently available recommends the use of non-pharmacological measures to ensure pain control, which is considered a human right and the fifth vital sign to be considered in the patients’ clinical assessment.

Keywords: Newborn, pain, stress, analgesia, non-pharmacological therapy, neonatal nursing, neonatal intensive care.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.

El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

  1. INTRODUCCIÓN

1.1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN

Fomentar el bienestar y participar en la prevención y el tratamiento del dolor en el recién nacido (RN) hospitalizado sometido a múltiples procedimientos supone un objetivo fundamental para el equipo multidisciplinar a su cargo. Desde el punto de vista ético, la prevención y el control del dolor es un derecho humano fundamental1.

Estos pacientes están sometidos a manipulaciones y procedimientos que pueden ocasionar dolor, estrés y alteración de la vigilia, siendo los pretérmino un grupo especialmente vulnerable. Los procedimientos dolorosos a los que habitualmente se somete a los pacientes ingresados en unidades neonatales se pueden agrupar en tres grandes grupos2,3.

  1. Procedimientos diagnósticos:
  • Punción arterial, veno-punción o punción del talón.
  • Punción lumbar.
  • Examen de fondo de ojo.
  • Ecografía abdominal en paciente con abdomen agudo.
  1. Procedimientos terapéuticos:
  • Canalización vascular periférica o central.
  • Intubación o extubación endotraqueal.
  • Inserción de drenaje torácico o peritoneal.
  • Aspirado nasotraqueal.
  • Fisioterapia respiratoria.
  • Sondaje nasogástrico.
  • Sondaje vesical.
  • Ventilación mecánica.
  • Aseo.
  • Inyección intramuscular.
  • Curas (retirada de catéteres, suturas, cambio de apósitos, etc).
  1. Procedimientos quirúrgicos.

            La exposición prolongada a estímulos dolorosos o su inadecuado tratamiento desencadenan cambios metabólicos y sistémicos, relacionados con la liberación de hormonas asociadas al estrés, aumentando la susceptibilidad a infecciones por la consecuente depresión del sistema inmunológico; y potenciales efectos negativos en el desarrollo cognitivo con respuestas exageradas ante estos estímulos en etapas posteriores de la vida. Además, influye en el aumento del consumo de recursos sanitarios y del tiempo de estancia hospitalaria2,3.

En los últimos años se han tomado medidas sobre el tradicional infradiagnóstico del dolor en la población infantil reorientándose así actitudes y prácticas clínicas. Dando a conocer los mecanismos intrínsecos de su aparición, las repercusiones neurológicas y la importancia de su correcta valoración o de la implicación de los padres; las nuevas evidencias científicas apuntan hacia nuevas medidas terapéuticas4. Aunque las farmacológicas son el medio más utilizado para combatirlo, existen una serie de intervenciones no farmacológicas (INF) que pueden actuar como coadyuvantes para prevenir o tratar el dolor. En este sentido, las INF se consideran efectivas -especialmente como tratamiento inicial para dolor leve o moderado-, seguras y disponibles debido a su bajo costo y fácil aplicación4-6.

1.2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS

El concepto de dolor se define como una experiencia sensorial y emocional, subjetiva y desagradable, localizada y de intensidad variable, asociada a un daño real o potencial7. Se trata de una cualidad inherente que aparece de forma precoz en el desarrollo ontogénico en el que intervienen factores biológicos, químicos, físicos y psicológicos. Se describen distintos tipos de dolor, siendo características diagnósticas de dolor agudo su inicio súbito o lento, de intensidad leve a severa, con una evolución previsible y una duración inferior a 6 meses. En los recién nacidos el dolor agudo puede repercutir inmediatamente en su estabilidad clínica. Las principales características definitorias a tener en cuenta en la valoración enfermera de estos pacientes son la expresión verbal o gesticular de dolor; facies de dolor; conducta expresiva (llanto, irritabilidad, etc); respuestas vegetativas autónomas al dolor como son las alteraciones en la presión arterial, frecuencia cardíaca o respiratoria; y alteración del tono muscular8.

            En el ámbito asistencial, existen dos situaciones que pueden producir estrés y dolor: “procedimientos dolorosos” que invaden la integridad corporal, pudiendo lesionar la piel o mucosas; y “procedimientos estresantes” que causan malestar físico o alteran el equilibrio entre el RN y su entorno5. El feto y el RN tienen capacidad para percibir y responder al dolor. Los RN son más sensibles al dolor que los pacientes en edad pediátrica o los adultos, estando exacerbada esta hipersensibilidad en los RN pretérmino (RNPT) como consecuencia de la inmadurez en la mielinización y en la organización del sistema somato-sensorial. Concretamente, los RNPT experimentan el estímulo doloroso de modo más prolongado y difuso, tienen un umbral del dolor más bajo y los sistemas inhibitorios endógenos están poco desarrollados. Se sabe que las estructuras implicadas en la nocicepción (sistema límbico, hipocampo, diencéfalo, neurotransmisores y receptores glutaminérgicos y opioides) están lo suficientemente desarrolladas a partir de las semana 25 de gestación2,9,10. Por tanto, pueden aparecer alteraciones en el desarrollo cognitivo o en el aprendizaje de aquellos RN que hayan sido sometidos al dolor de forma reiterada, temprana y prolongada en el tiempo4. Además, el infra-tratamiento del dolor está directamente relacionado con un aumento de la morbimortalidad11.

            En cuanto a la analgesia no farmacológica, se constituye por un conjunto de medidas profilácticas y adicionales a la administración de medicamentos que pretenden reducir el dolor a través de distintos mecanismos de acción. Pueden utilizarse para el control del dolor leve-moderado y siempre complementariamente a las medidas farmacológicas para tratar el dolor intenso. Además, para garantizar la eficacia de ambas intervenciones es necesario un adecuado ambiente con bajo nivel de luz y ruido y designar a un miembro del equipo asistencial como responsable de la analgesia del paciente durante el procedimiento doloroso4. Resulta sorprendente hoy en día que hasta comienzos del siglo XXI se pensase que los niños eran incapaces de experimentar dolor por el simple hecho de no poder expresarlo o verbalizarlo. Los profesionales sanitarios a su cargo diagnosticaban y trataban el dolor  insuficientemente temiendo además los posibles efectos adversos de los analgésicos. Sin embargo, en la actualidad se ha demostrado la capacidad de los neonatos para la nocicepción por lo que el uso de INF resulta especialmente necesario en las unidades de cuidados neonatales10,11.

  1. ANÁLISIS REFLEXIVO

El primer paso para el control y prevención del dolor es saber reconocerlo y monitorizarlo, por lo tanto, se debe considerar como la quinta constante vital. Puesto que el RN no es capaz de verbalizar el dolor su valoración se basa en métodos indirectos, en la observación de cambios conductuales y fisiológicos en respuesta ante estímulos dolorosos. Se debe considerar que la ausencia de respuesta no indica necesariamente ausencia de dolor, el RN puede estar sintiéndolo manteniendo los ojos cerrados y sin movimientos faciales3,5.

            Además, debe considerarse el componente subjetivo que intrínsecamente conlleva la valoración del dolor. En el caso de los neonatos, puede diferir el grado de dolor evaluado en un mismo paciente por enfermeras, médicos y padres. Estos últimos parecen reportar mayor grado de dolor al no relacionarlo con los niveles de angustia y estrés secundarios a las terapias invasivas como la ventilación mecánica a las que son sometidos sus hijos. Por tanto, es necesario tomar conciencia de que las medidas terapéuticas de apoyo aplicadas en RN ingresados en unidades de cuidados intensivos también pueden causarles dolor12.

Existen múltiples escalas validadas para objetivar el dolor durante la etapa neonatal, la mayoría no ajustadas a la edad gestacional. Todas combinan los indicadores fisiológicos y conductuales a los que anteriormente se hacía referencia. Es necesario un entrenamiento en la escala seleccionada para disminuir la variabilidad entre observadores. Las más utilizadas en nuestro medio son la “Escala PIPP” y la “Escala CRIES”. Recientemente se ha publicado una revisión de la escala PIPP que puntúa por separado los ítems evitando determinar dolor por el simple hecho de ser prematuro6,13,14.

Las INF van dirigidas a disminuir el estrés ambiental (medidas ambientales) y la percepción del dolor (medidas conductuales) con el objetivo de aumentar la comodidad y estabilidad del RN y de reducir el grado de estrés. Resultan más efectivas si se usan combinadas entre sí6 – ver Tabla 1: Principales Intervenciones No Farmacológicas de control del dolor neonatal (al final del artículo)3 -.

En cuanto a las medidas ambientales es fundamental agrupar, limitar y seleccionar los procedimientos para evitar la repetición de estímulos dolorosos y/o estresantes, respetar los ciclos de sueño y no interferir con los momentos de alimentación del RN. El modo en que se manipula al RN debe ser con movimientos lentos y suaves que favorezcan posturas de autorregulación (por ejemplo succionar la mano, agarrar el chupete o tocarse la cara). Es importante hacer partícipes a los padres y promover un entorno adecuado con limitación de ruidos y luz ambiental aunque puede ayudar a relajarles el uso de música y de un tono de voz suave15.

Por otro lado, se describen las medidas conductuales donde puede incluirse la estimulación competitiva que consiste en aplicar estímulos táctiles suaves en la extremidad contralateral a la que se aplica el procedimiento doloroso. Medidas como el posicionamiento, envolver al bebé durante manipulaciones, el masaje corporal o el balanceo, disminuyen el estrés del RN ante dichos estímulos15. Se ha demostrado la eficacia de la succión no nutritiva, tanto con el uso del chupete como de la mama materna, para disminuir el grado de dolor en el RN. En concreto, la lactancia materna resulta más efectiva frente al placebo, con similares resultados al uso de glucosa o sacarosa administradas dos minutos antes del procedimiento doloroso16.

            Aunque todavía existen diferencias en la bibliografía disponible acerca del grado de recomendación de las medidas descritas anteriormente, tanto la Academia Americana de Pediatría como el Ministerio de Sanidad de España a través de un grupo de trabajo para la elaboración de una guía de cuidados al recién nacido, han emitido informes que detallan las principales medidas que deberían implementarse en las rutinas de trabajo de las unidades neonatales. Con grado de recomendación A17 se agrupan la administración de sacarosa vía oral (0,2-0,5mL) dos minutos antes de la punción del talón o venopunción; succión no nutritiva tras la administración de sacarosa; y realizar los procedimientos dolorosos durante el amamantamiento en el caso de RN a término y en posición canguro en RN prematuros. Se incluyen con un grado de recomendación B medidas como la saturación sensorial mediante estimulación múltiple a nivel gustativo, olfativo, auditivo y táctil; o las maniobras de contención postural del RN4,18.

  1. CONCLUSIONES

            Participar en la prevención y manejo del dolor neonatal supone una de las principales intervenciones del personal multidisciplinar encargado de su cuidado, atendiendo a la mayor vulnerabilidad del RN pretérmino. El control del dolor, considerado como la quinta constante vital, constituye un derecho humano en sí mismo por lo que debe ser integrado en las rutinas de los profesionales sanitarios de las unidades de cuidados neonatales.

            Las INF han demostrado ser eficaces para prevenir y aliviar el dolor leve o moderado en el RN, especialmente cuando se utilizan en combinación con una valoración de calidad y un adecuado e individualizado tratamiento farmacológico. Contribuyen a disminuir los efectos nocivos de los procedimientos dolorosos y estresantes a los que son sometidos los neonatos durante su estancia hospitalaria. Integrar estas medidas en los cuidados de enfermería supone un reto para los profesionales de dicho ámbito.

            Debido al componente subjetivo y a los efectos metabólicos, sistémicos y neurosensoriales del dolor en el RN, resulta imprescindible el uso de escalas validadas para su monitorización permitiendo así un plan de cuidados individualizado basado en la evaluación continua. El primer paso para controlar el dolor en el RN es el uso de medidas preventivas integrando a la familia. Las acciones dirigidas a mejorar la participación y la información de los padres sobre el dolor de su hijo pueden considerarse una INF en sí mismas debido al beneficio que reportan. La comunicación y el apoyo recibido por el personal sanitario influyen notablemente en la capacidad de los padres para alcanzar el nivel deseado de participación.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Martínez Caballero C, Collado Collado F, Rodríguez Quintosa J, Moya Riera J, on behalf of Efhre International University, EMNIPRE Group (European Multidisciplinary Network in Pain, Research and Education). Pain relief: An universal human right. Rev Soc Esp Dolor. 2015; 22(5): 224-30.
  2. Moro M, Vento M. De Guardia en Neonatología. Editorial Médica Panamericana, 3ª ed; 2015.
  3. Narbona López E, Contreras Chova F, García Iglesias F, et al. Manejo del dolor en el recién nacido. En: López Sastre J, Figueras Alcoy J, Fernández Colomer B, et al, coordinadores. Protocolos de Neonatología. 2ª ed. Madrid: SEN; 2008. S461-69.
  4. Analgesia no farmacológica. Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas pruebas y buenas prácticas. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010.
  5. Nascimiento-Tamez, R. Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Asistencia del Recién Nacido de Alto Riesgo. Editorial Médica Panamericana, 5ªed; 2016.
  6. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A, Haliburton S, Shorkey A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev; 2016. 16:7.
  7. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, et al. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain. 1979; 6: 249-52.
  8. NANDA internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación: 2012-2014. Madrid: Elsevier; 2013.
  9. Ruza F, et al. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3ª ed. Madrid: Norma-Capitel; 2003.
  10. Perrault T, Fraser-Askin D, Liston R. Pain in the neonate. Paediatr Chil Health. 1997; 2: 201-9.
  11. Hübler A. Konzepte zur Schmerzreduktion in der neonatalen Intensivtherapie [Plans to reduce pain in the neonatal intensive care]. Z Geburtshilfe Neonatol. 2003; 207(6): 199-207. PubMed PMID: 14689328.
  12. Tannous Elias LS, Dos Santos AM, Guinsburg R. Perception of pain and distress in intubated and mechanically ventilated newborn infants by parents and health professionals. BMC Pediatr. 2014; 14: 44.
  13. García-Alix A. Neuroconducta. En García-Alix A, Quero J. Evaluación neurológica del recién nacido. Ed. Díaz Santos. 2010. 893-935.
  14. Durán de la Fuente P, campo García G, Castro Parga LE, Reinoso Barbero F. Tratamiento del dolor agudo pediatrico. Dolor: Investigación, clínica & terapéutica 2010; 25 (1): 5-12.
  15. Meneses Oliveira R, Siebra Silva AV, Sales da Silva,LM, Silva A, Camelo Chaves EM, Cavalcante Bezerra S. Implementação de medidas para o alívio da dor em neonatos pela equipe de enfermagem. Esc Anna Nery. 2011; 15 (2): 277-83.
  16. Shah PS, Aliwalas L, Shah V. Breastfeeding or breastmilk to alleviate procedural pain in neonates: a systematic review. Breastfeed Med. 2007; 2(2): 74-82.
  17. Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ. 2003; 169: 207-20.
  18. Batton DG, Barrington KJ, Wallman C. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics Section on Surgery; Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee. Prevention and management of pain in the neonate: an update. Pediatrics. 2006; 118(5): 2231-41.

ANEXO I. TABLA 1: PRINCIPALES INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS DE CONTROL DEL DOLOR NEONATAL

Tabla 1. Principales Intervenciones No Farmacológicas de control del dolor neonatal3
AMBIENTALES CONDUCTUALES
 

 

Evitar ruido y luz intensa

Respetar ciclo sueño/vigilia y horas de alimentación

Agrupar manipulaciones

Limitar el número de procedimientos

Medidas de posicionamiento (plegamiento facilitado, envolver al RN durante procedimiento y/o manipulación, mecer)

Musicoterapia

Voz suave

Masajear

Método canguro

Contención postural

Lactancia materna*

Administración de sacarosa vía oral**

Succión no nutritiva***

Técnicas no invasivas (pulsioxímetro, medición transcutánea de bilirrubinemia)

*Administración de leche materna o pecho.
** Solución de sacarosa al 20-24% formulada para administración mediante vía oral (0,2-1mL a los RN pretérmino y entre 0,5-2mL para los RN a término), dos minutos antes del procedimiento, con inicio de acción muy rápido y efecto prolongado (5-10min), puede repetirse la dosis cada dos minutos hasta un máximo de 3 dosis.
***Succión superficial y rápida del chupete o pezón, no asociada a la alimentación, como medida más efectiva si se usa conjuntamente con leche materna o sacarosa.