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Intoxicación por Paracetamol. Un problema emergente de salud pública        

Intoxicación por Paracetamol. Un problema emergente de salud pública             

Autor principal: Eduardo Tomás Ortega Mata

Vol. XVIII; nº 24; 1108

Paracetamol poisoning. An emerging public health problema

Fecha de recepción: 10/10/2023

Fecha de aceptación: 15/12/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 24; 1108

Autores del Trabajo: Eduardo Tomás Ortega Mata1, Andrea Álvarez Renuncio2, Rocío del Pilar Pérez Orozco3, Javier Sánchez Ibáñez1, Angie Yurani Ramos de los Ríos3, Gualber Vitto Ángel Mayo Carlos3, María Calderó Torra3
Centro de Trabajo actual: 1Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza. España. 2Hospital de Bellvitge – Institut Català d’Oncologia, Hospitalet de Llobegrat, Barcelona, España. 3Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

Resumen:

El paracetamol, desde su aparición en los años 50, se ha convertido en el analgésico más utilizado a nivel mundial. Pese a su perfil de seguridad cuando se usa a dosis apropiadas, la sobredosis de paracetamol es una de las causas más frecuentes de necrosis hepática fulminante. La intoxicación por paracetamol es la causa más frecuente de intoxicación farmacológica y muerte. Puede deberse a una única ingestión con dosis tóxicas de paracetamol, por ingestión repetida de cantidades supraterapéuticas o terapéuticas, pero en pacientes que ya presentan algún daño hepático como cirrosis o hígado graso alcohólico. Aproximadamente un 50% de los casos de fallo hepático agudo son producidos por intoxicación por paracetamol y un 20% de los trasplantes hepáticos.

Palabras clave: paracetamol, intoxicación, autolisis, N-Acetilcisteína

Abstract:

Paracetamol, since its appearance in the 1950s, has become the most used analgesic worldwide. Despite its safety profile when used at appropriate doses, paracetamol overdose is one of the most common causes of fulminant hepatic necrosis. Paracetamol poisoning is the most common cause of drug poisoning and death. It may be due to a single ingestion with toxic doses of paracetamol, due to repeated ingestion of supratherapeutic or therapeutic amounts, but in patients who already have some liver damage such as cirrhosis or alcoholic fatty liver. Approximately 50% of cases of acute liver failure are caused by paracetamol poisoning and 20% of liver transplants.

Keywords: paracetamol, poisoning, autolysis, N-Acetilcisteina

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Caso Clínico:

Mujer de 35 años sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de síndrome ansioso-depresivo por el que ha precisado de varios ingresos en psiquiatría por intentos autolíticos. Toma mirtazapina, sertralina y diazepam de tratamiento crónico de base. Es traída a urgencias por su madre, porque encontró blísteres vacíos de paracetamol de 650mg. En total faltan 30 comprimidos. Al preguntarle a la paciente, refiere que los ingirió hace unas 6 horas, con finalidad autolítica tras una discusión con su pareja. Refiere presentar en el momento actual náuseas y malestar general con mareo y temblores.

Exploración física: paciente consciente y orientada en las tres esferas, afebril, regular estado general. Normocoloreada y normohidratada. Taquipnea de 32 respiraciones por minuto en reposo.

  • Presión Arterial: 112/63 mmHg, Frecuencia Cardíaca: 104 latidos por minuto, Saturación O2: 97%, Temperatura: 36.8ºC, Frecuencia respiratoria: 32 rpm
  • Auscultación Cardíaca: rítmica sin soplos ni extratonos
  • Auscultación Pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos
  • Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación difusa, algo más marcada a nivel de hemiabdomen superior, no masas ni organomegalias palpables. No signos de irritación peritoneal. No hernias. Peristaltismo conservado de timbre normal sin soplos abdominales. Puñopercusión renal bilateral negativa
  • Extremidades Inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda

Se solicita análisis de sangre con hemograma, gasometría venosa, bioquímica y coagulación, junto con determinación de paracetamol en sangre (han pasado más de 4 horas de la ingesta) y se inicia tratamiento con N-acetilcisteína ya que está en el límite de actuación (6 horas) ajustado a peso.

Analíticamente la paciente no presenta elevación de transaminasas ni acidosis ni alteración de la coagulación. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 70 latidos por minuto sin alteraciones de la repolarización. La cifra obtenida de paracetamolemia en sangre es de 150 microgr/mL y se comprueba con el nomograma de Rumack-Matthew para decidir si se continúa el tratamiento. Al quedar a la derecha de la gráfica, continuamos el tratamiento con N-Acetilcisteína.

Una vez finalizado el tratamiento con N-Acetilcisteína y tras la comprobación analítica posterior en la que no se hayan alteraciones, ingresa en planta de Psiquiatría para ajuste de tratamiento y terapia psicosomática.

Discusión:

El paracetamol es un analgésico con actividad antipirética y que presenta un elevado consumo a nivel mundial. En España se vendía sin receta hasta el año 2019. Las intoxicaciones, en general, se producen de forma voluntaria en el contexto de un intento autolítico, normalmente en población joven, pero también pueden producirse intoxicaciones accidentales ante una ingestión repetida de cantidades supraterapéuticas o terapéuticas, pero en pacientes con problemas a hepáticos crónicos. En España suponen el 2.11% del total de intoxicaciones y el 7.7% de las intoxicaciones por fármacos (en anglosajones llegan a un 50%)1.

Puede ser una intoxicación aguda que consiste en la ingesta mayor de 7.5 gramos de paracetamol en adultos y 150 mg/kg en niños en un período único, o una intoxicación subaguda o crónica que es el consumo en ingestas sucesivas de un total de 12 gramos de paracetamol o más en un periodo de 24 horas2. Una intoxicación aguda por ingesta mayor de 15 gramos es potencialmente letal.3

Las manifestaciones clínicas se pueden dividir en 4 fases, en función del tiempo de evolución. Las 3 primeras fases son las que conllevan un riesgo mayor de mortalidad para el paciente y llegan hasta las 96 horas. Las fases aquí descritas son en una situación en la que el paciente haya ingerido dosis entre 7.5 gramos hasta 15 gramos. A partir de los 15 gramos, pueden tener alteraciones clínicas, sintomáticas y analíticas desde las primeras horas de la intoxicación4.

  • 1ª Fase: Son las primeras 24 horas desde la ingesta de paracetamol. El paciente puede encontrarse asintomático o con síntomas leves como náuseas, vómitos, anorexia, diaforesis y malestar general. Normalmente no presentan alteraciones analíticas
  • 2ª Fase: Va de las 24 horas a las 72 horas. Se caracterizada por dolor abdominal, hepatomegalia y que puede derivar en coma o encefalopatía hepática. Analíticamente se produce una elevación de AST, insuficiencia hepática, acidosis metabólica, IRA o pancreatitis (aunque estas dos últimas, poco frecuentes)
  • 3ª Fase: Va de las 72 horas a las 96 horas. Se caracterizada por la clínica más intensa y peligrosa para la muerte del paciente. Pueden presentar encefalopatía hepática, coma, inestabilidad hemodinámica y hemorragias (poco frecuente). Analíticamente presentan un aumento de AST y ALT por encima de 1000 UI/L, incluso sin otros datos de fracaso hepático. Se pueden usar otros parámetros pronósticos como el pH, el tiempo de protrombina, INR, glucemia, lactato y creatinina
  • 4ª Fase: Es a partir de los 4 días, se llama también fase de recuperación. En 7 días se normaliza AST, pH, tiempo de protrombina, INR y lactato. La ALT se mantiene elevada algunos días más que la AST. La creatinina puede tardar un mes hasta normalizarse por completo. Es la fase de resolución del daño hepática hasta una recuperación completa del daño hepático

En cuanto al diagnóstico y evaluación del paciente, se realizará electrocardiograma y analítica sanguínea con bioquímica con perfil hepático junto con bilirrubina, gasometría venosa, hemograma, coagulación y paracetamol en sangre (a partir de las 4 horas)5. Hay algunos factores de riesgo para padecer una mayor hepatotoxicidad como son el consumo crónico de alcohol, ingesta crónica de isoniazida, carbamacepina, fenobarbital o fenitoína, desnutrición de cualquier origen, enfermedad hepática, fibrosis quística, estados catabólicos, sida o síndrome de Gilbert6,7.

Centramos en el tratamiento, la importancia radica en el tiempo de evolución desde la ingesta y la llegada a un centro sanitario8. Si la sobreingesta es muy reciente se puede realizar un lavado gástrico. En caso de que hayan transcurrido menos de 2 horas desde la ingesta se puede administrar carbón activado, y en ingesta superiores a 250 mg/kg se debe administrar una segunda dosis de carbón activado9.

El tratamiento específico de la intoxicación aguda por paracetamol se realiza con su antídoto, la N-acetilcisteína, que se usa por vía intravenosa. Es efectivo si se inicia en las primeras 6-8 horas desde la ingesta, por lo que en caso de recibir al paciente antes de esas horas, se puede demorar el tratamiento con N-Acetilcisteína hasta comprobar paracetamolemia en sangre10,11.

Para su utilización y mantenimiento nos basamos en el nomograma de Rumack-Matthew12. Esta gráfica tiene un eje en el que se plasma la concentración plasmática de paracetamol en microgramos por mililitro y en el otro eje, las horas tras la ingesta de paracetamol. Se utiliza la línea que comienza en 150 microgramos por mililitro a las 4 horas (anteriormente se utilizaba la línea que comenzaba en 200, pero demostró menor sensibilidad). También se utiliza la línea que comienza en 100 microgramos por mililitro a las 4 horas, en pacientes con factores de riesgo de padecer mayor hepatotoxicidad. Si la concentración de paracetamol del paciente está a la derecha de la línea, se debe administrar el antídoto y si está a la izquierda no es necesario.

La pauta de administración es de 150 miligramos por kilogramo en 200 mililitros de dextrosa al 5% a pasar en 60 minutos. Posteriormente 50 miligramos por kilogramo en 500 mililitros de dextrosa al 5% a pasar en 4 horas, y finalmente 100 miligramos por kilogramo en 1 litro de dextrosa al 5% a pasar en 16 horas13.

En algunos pacientes pueden aparecer reacciones anafilactoides leves como pueden ser sarpullido, prurito, náuseas y vómitos. Normalmente son producidos por una velocidad de administración de la primera dosis demasiado rápida. El tratamiento consiste en detener la perfusión y administrar antihistamínico vía intravenosa y posteriormente reanudar la administración, pero a un ritmo de infusión más lento14.

Es muy importante monitorizar al paciente y tratar la hipoglucemia, que puede producirse por el fracaso hepático15. Si hay daño hepático y alteración de la coagulación se recomienda la administración de vitamina K e incluso plasmaféresis en casos seleccionados16. En caso de hemorragia grave se puede utilizar el plasma fresco congelado y el complejo de protrombina. El tratamiento del edema cerebral incluye la elevación de la cabecera y suero salino hipertónico17.

En casos más graves en los que aparezca estado mental alterado, elevación de lactato o acidosis metabólica con paracetamol > 700 microgramos por mililitro, o bien en paracetamol > 900 microgramos por mililitro en pacientes con N-Acetilcisteína15.

Esta situación puede llegar a necesidad de trasplante hepático en los pacientes que cumplan los criterios del King’s College Hospital pacientes con pH arterial < 7.3 o láctico > 3 mmol/L tras sueroterapia, o que cumplan los 3 criterios siguientes conjuntamente: tiempo de protrombina >100 segundos (o INR > 6.5), encefalopatía hepática grados III-IV, creatinina > 3.4 mg/dL (300 mmol/L)16,18.

Por último, podemos hablar de la prevención. Hay una serie de medidas que se pueden tomar para evitar la intoxicación por paracetamol. Guardar la medicación fuera del alcance de los niños, educación de los pacientes y de sus cuidadores enseñándoles cuándo tomarlo, por qué tomarlo y cómo tomarlo. Evitar administrar fármacos que contengan paracetamol junto con paracetamol, en niños siempre vigilar la sobredosificación ya que el paracetamol es ajustado al peso y evitar dar las dosis normales en niños que no hayan comido nada en las últimas horas. Hay que tener precaución con los supositorios de paracetamol ya que es difícil saber las características de absorción y picos de concentración, además de que no son divisibles ya que no sabe la cantidad de paracetamol de cada porción.

En cuanto al pronóstico en estos pacientes depende de la cantidad ingerida y de que el antídoto sea administrado en las horas de máxima efectividad.

Bibliografía:

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