Página 1 Página 2
Isquemia mesentérica aguda (IMA)
Resumen
La isquemia intestinal está considerada como la causa más letal del síndrome de abdomen agudo; su consecuencia, el infarto del intestino delgado, ocurre por fenómenos tromboembólicos e isquemia no oclusiva. La sintomatología es inespecífica y el diagnóstico, a menudo, se consigue mediante una laparotomía exploradora, a veces tardía, cuando el cuadro de peritonitis ya se ha establecido. Para mejorar el pronóstico de esta entidad es fundamental el diagnóstico precoz.
Autores: María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Óscar Páez Ruiz, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Los datos analíticos (leucocitosis, elevación de lactato y dímero-D) y la realización de una angiotomografía computarizada permiten con bastante fiabilidad establecer el diagnóstico y su posible causa (embolia, trombosis arterial, trombosis venosa o síndrome isquémico no oclusivo). El principio quirúrgico básico es la resección de los segmentos necróticos intestinales y la reinstauración de la circulación esplácnica.
Palabras clave
Trombosis, isquemia mesentérica, embolia, necrosis intestinal, embolectomía, papaverina.
Etiología
Se estima que la principal causa de isquemia mesentérica aguda es la oclusión arterial principalmente la arteria mesentérica aguda por un émbolo, en aproximadamente 50% de los casos. Una causa menos frecuente es la trombosis venosa mesentérica, que cuando ocurre suele afectar a pacientes más jóvenes y, habitualmente, es secundaria a un traumatismo, inflamación o a estados de hipercoagulabilidad. Finalmente, como consecuencia de disfunciones cardiológicas pueden producirse situaciones de isquemia intestinal no oclusiva por bajo gasto.
Tipos de IMA según su origen:
De origen arterial
– Embolia arterial: representa 50 % de los episodios de IMA. Los émbolos se originan en la aurícula o ventrículo izquierdos o en una lesión valvular. Las arritmias constituyen el factor precipitante más común y con menor frecuencia la cardioversión y el cateterismo.
– Trombosis arterial: representa 15 % de los casos de IMA y afecta a pacientes de edad avanzada, con una marcada arterioesclerosis. La vasculitis, las enfermedades trombogénicas y el aneurisma de aorta constituyen también factores de riesgo.
– Isquemia mesentérica no oclusiva: representa de 20-30 % de los episodios de IMA como consecuencia de vasoconstricción esplácnica (por vasopresores como la cocaína, choque hipovolémico, insuficiencia cardíaca, sepsis, arritmias, infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal y cirugía cardíaca o abdominal mayor).
– Isquemia focal segmentaria: un corto segmento de intestino se ve comprometido por embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por radiación.
De origen venoso
– Trombosis venosa mesentérica (TVM), que incluye 3 variantes: aguda, subaguda y crónica. Son muchas las causas que la provocan y entre estas figuran las primarias (deficiencia de antitrombina III, proteína C o S, policitemia vera, trombocitosis, neoplasias, anticonceptivos orales, embarazo, esplenectomía, anemia de células falciformes, así como síndrome mieloproliferativo) y las secundarias (procesos sépticos intraabdominales: apendicitis aguda, diverticulitis, colangitis, perforación gastrointestinal, abscesos, pancreatitis aguda y crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertensión portal, gastroenteritis aguda, neoplasia y traumatismo abdominal).
– Isquemia focal segmentaria
Fisiopatología
Tres vasos principales irrigan los contenidos abdominales:
1.-Tronco celíaco: irriga el esófago, el estómago, la porción proximal del duodeno, el hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo.
2.-Arteria mesentérica superior (AMS): irriga la porción distal del duodeno, el yeyuno, el íleon y el colon hasta el ángulo esplénico.
3.-Arteria mesentérica inferior (AMI): irriga el colon descendente, el colon sigmoideo y el recto.
En el estómago, el duodeno y el recto, hay abundantes vasos colaterales; estas regiones rara vez presentan isquemia. El ángulo esplénico es una divisoria de aguas entre la arteria mesentérica superior y la inferior, y tiene un riesgo particular de isquemia. Hay que diferenciar la isquemia mesentérica aguda de la colitis isquémica, que solo afecta los pequeños vasos y causa, principalmente, necrosis y sangrado de la mucosa.
El flujo sanguíneo mesentérico puede interrumpirse del lado venoso o del lado arterial. Por lo general, los pacientes mayores de 50 años son los que presentan mayoritariamente los factores de riesgo. Sin embargo, muchos pacientes no tienen factores de riesgo identificables.
La arteria mesentérica superior nace de la cara anterior de la aorta abdominal en ángulo agudo, situación que la hace susceptible de oclusión embólica. Las embolias asientan en zonas de estrechamientos anatómicos normales, el primero de los cuales aparece en su primera gran rama: la arteria cólica media, vaso que permite la continuidad en la perfusión del yeyuno proximal, por lo que sufren isquemia el intestino delgado remanente y el colon derecho; mientras tanto, la trombosis aguda de la AMS ocurre en el estrechamiento arterioesclerótico cerca de su origen.
Sintomatología
En muchos pacientes la presentación clínica inicial de la oclusión de la arteria mesentérica superior es bastante inespecífica, haciendo que la sospecha diagnóstica sea difícil. La tríada de síntomas más frecuentes son: intenso dolor periumbilical, vómitos o diarrea, antecedente previo de embolismo o situaciones clínicas embolígenas.
Página 1 Página 2