Isquemia mesentérica aguda (IMA)
Resumen
La isquemia intestinal está considerada como la causa más letal del síndrome de abdomen agudo; su consecuencia, el infarto del intestino delgado, ocurre por fenómenos tromboembólicos e isquemia no oclusiva. La sintomatología es inespecífica y el diagnóstico, a menudo, se consigue mediante una laparotomía exploradora, a veces tardía, cuando el cuadro de peritonitis ya se ha establecido. Para mejorar el pronóstico de esta entidad es fundamental el diagnóstico precoz.
Autores: María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Óscar Páez Ruiz, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Los datos analíticos (leucocitosis, elevación de lactato y dímero-D) y la realización de una angiotomografía computarizada permiten con bastante fiabilidad establecer el diagnóstico y su posible causa (embolia, trombosis arterial, trombosis venosa o síndrome isquémico no oclusivo). El principio quirúrgico básico es la resección de los segmentos necróticos intestinales y la reinstauración de la circulación esplácnica.
Palabras clave
Trombosis, isquemia mesentérica, embolia, necrosis intestinal, embolectomía, papaverina.
Etiología
Se estima que la principal causa de isquemia mesentérica aguda es la oclusión arterial principalmente la arteria mesentérica aguda por un émbolo, en aproximadamente 50% de los casos. Una causa menos frecuente es la trombosis venosa mesentérica, que cuando ocurre suele afectar a pacientes más jóvenes y, habitualmente, es secundaria a un traumatismo, inflamación o a estados de hipercoagulabilidad. Finalmente, como consecuencia de disfunciones cardiológicas pueden producirse situaciones de isquemia intestinal no oclusiva por bajo gasto.
Tipos de IMA según su origen:
De origen arterial
– Embolia arterial: representa 50 % de los episodios de IMA. Los émbolos se originan en la aurícula o ventrículo izquierdos o en una lesión valvular. Las arritmias constituyen el factor precipitante más común y con menor frecuencia la cardioversión y el cateterismo.
– Trombosis arterial: representa 15 % de los casos de IMA y afecta a pacientes de edad avanzada, con una marcada arterioesclerosis. La vasculitis, las enfermedades trombogénicas y el aneurisma de aorta constituyen también factores de riesgo.
– Isquemia mesentérica no oclusiva: representa de 20-30 % de los episodios de IMA como consecuencia de vasoconstricción esplácnica (por vasopresores como la cocaína, choque hipovolémico, insuficiencia cardíaca, sepsis, arritmias, infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal y cirugía cardíaca o abdominal mayor).
– Isquemia focal segmentaria: un corto segmento de intestino se ve comprometido por embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por radiación.
De origen venoso
– Trombosis venosa mesentérica (TVM), que incluye 3 variantes: aguda, subaguda y crónica. Son muchas las causas que la provocan y entre estas figuran las primarias (deficiencia de antitrombina III, proteína C o S, policitemia vera, trombocitosis, neoplasias, anticonceptivos orales, embarazo, esplenectomía, anemia de células falciformes, así como síndrome mieloproliferativo) y las secundarias (procesos sépticos intraabdominales: apendicitis aguda, diverticulitis, colangitis, perforación gastrointestinal, abscesos, pancreatitis aguda y crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertensión portal, gastroenteritis aguda, neoplasia y traumatismo abdominal).
– Isquemia focal segmentaria
Fisiopatología
Tres vasos principales irrigan los contenidos abdominales:
1.-Tronco celíaco: irriga el esófago, el estómago, la porción proximal del duodeno, el hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo.
2.-Arteria mesentérica superior (AMS): irriga la porción distal del duodeno, el yeyuno, el íleon y el colon hasta el ángulo esplénico.
3.-Arteria mesentérica inferior (AMI): irriga el colon descendente, el colon sigmoideo y el recto.
En el estómago, el duodeno y el recto, hay abundantes vasos colaterales; estas regiones rara vez presentan isquemia. El ángulo esplénico es una divisoria de aguas entre la arteria mesentérica superior y la inferior, y tiene un riesgo particular de isquemia. Hay que diferenciar la isquemia mesentérica aguda de la colitis isquémica, que solo afecta los pequeños vasos y causa, principalmente, necrosis y sangrado de la mucosa.
El flujo sanguíneo mesentérico puede interrumpirse del lado venoso o del lado arterial. Por lo general, los pacientes mayores de 50 años son los que presentan mayoritariamente los factores de riesgo. Sin embargo, muchos pacientes no tienen factores de riesgo identificables.
La arteria mesentérica superior nace de la cara anterior de la aorta abdominal en ángulo agudo, situación que la hace susceptible de oclusión embólica. Las embolias asientan en zonas de estrechamientos anatómicos normales, el primero de los cuales aparece en su primera gran rama: la arteria cólica media, vaso que permite la continuidad en la perfusión del yeyuno proximal, por lo que sufren isquemia el intestino delgado remanente y el colon derecho; mientras tanto, la trombosis aguda de la AMS ocurre en el estrechamiento arterioesclerótico cerca de su origen.
Sintomatología
En muchos pacientes la presentación clínica inicial de la oclusión de la arteria mesentérica superior es bastante inespecífica, haciendo que la sospecha diagnóstica sea difícil. La tríada de síntomas más frecuentes son: intenso dolor periumbilical, vómitos o diarrea, antecedente previo de embolismo o situaciones clínicas embolígenas.
La manifestación temprana distintiva de la isquemia mesentérica es el dolor intenso con hallazgos físicos mínimos. El abdomen permanece blando, con dolor a la palpación escaso o nulo. Puede haber taquicardia leve. Más adelante, a medida que se produce la necrosis, aparecen signos de peritonitis, con intenso dolor a la palpación abdominal, defensa, rigidez y ausencia de ruidos hidroaéreos. La materia fecal puede ser hemo-positiva (cada vez más probable a medida que va progresando la isquemia). Se presentan los signos habituales de shock, que frecuentemente son seguidos de muerte.
El comienzo súbito del dolor sugiere una embolia arterial, aunque no es patognomónico, mientras que el comienzo gradual es típico de la trombosis venosa. Los pacientes con antecedentes de malestar abdominal postprandrial (que sugiere angina intestinal) pueden tener trombosis arterial.
Diagnóstico
El diagnóstico de isquemia mesentérica en fase precoz no es fácil, ya que los síntomas y signos son habitualmente inespecíficos. Se presenta inicialmente con dolor localizado en el centro del abdomen, agudo, súbito, de tipo cólico y de intensidad desproporcionada en relación con los hallazgos detectados en el examen físico. Se acompaña de sensación de enfermedad grave, sudoración, vómitos y diarreas. La sospecha clínica debe aumentar cuando un dolor de tales características incide en un paciente con cualquiera de los factores de riesgo mencionados.
En la mayoría de los pacientes, la tríada diagnóstica no es completa y en muchas ocasiones hay que realizar una laparotomía exploradora. Los datos de laboratorio pueden ayudar a reforzar el diagnóstico. Las exploraciones complementarias indicadas son una radiografía abdominal que descarte la presencia de neumoperitoneo, y excluya perforación u oclusión intestinal o bien una angiotomografía computarizada (angio-TAC). La arteriografía diagnóstica, aunque presenta signos inequívocos de la oclusión arterial y su posible causa, no está disponible en la mayoría de los centros por su carácter invasivo y puede en ocasiones retrasar el tratamiento. Por otra parte, el estudio con ecodoppler es difícil de realizar debido a la existencia de gas intestinal pero es útil para identificar signos de trombosis venosa esplenoportal o mesentérica. En manos muy experimentadas puede localizar la oclusión de la AMS. Una posible ventaja de la ecografía es descartar la existencia de otras causas de abdominalgia, tales como problemas renales o vesiculares.
Datos de laboratorio
Lo más frecuente es la presencia de leucocitosis con desviación hacia la izquierda ya en fases precoces de la enfermedad. La presentación de la tríada clínica clásica junto con cifras de leucocitos superiores a 15.000 l/mm3 es patognómica de la enfermedad. Niveles plasmáticos elevados de lactato y dímero-D también son sugestivos de la necesidad de un tratamiento quirúrgico. Cuando la concentración de lactato excede los 2,6 mmol/l es considerado altamente sensible de isquemia mesentérica aguda (90-100%), su especificidad, sin embargo, es baja (40%). En estas circunstancias también cabe descartar shock, diabetes, fallo renal, pancreatitis. También habrá elevación de algunas enzimas (fosfatasa alcalina, LDH, CPK, GPT y amilasa sérica). A medida que evoluciona la enfermedad y se pierde líquido en un tercer espacio intestinal, se incrementa la leucocitosis, junto con la elevación de la hemoglobina y el hematocrito por hemodilución. Posteriormente, cuando ya existe necrosis intestinal, se produce una pérdida sanguínea a la luz intestinal con la subsiguiente caída del hematocrito y de la hemoglobina. El equilibrio ácido-base se ha de vigilar ya que evoluciona hacia un estado de acidosis láctica consecuente a la necrosis intestinal.
Angiotomografía computarizada
Esta prueba de imagen ha reemplazado de manera progresiva en los últimos años a la arteriografía debido a su carácter no invasivo y la amplia disponibilidad en los centros que permite con bastante fiabilidad establecer el diagnóstico de IMA. En las formas arteriales, la angio-TAC multicorte permite demostrar la oclusión de los vasos en sus porciones proximales con una sensibilidad similar a la proporcionada por la angiografía. Otros signos que puede mostrar son el engrosamiento y dilatación de las asas, la presencia de ascitis, gas en la porta o el infarto esplénico.
Su mayor rendimiento sigue siendo el diagnóstico de la trombosis venosa mesentérica (90-100%). De hecho, existe la recomendación expresa de solicitar una angio-TAC abdominal en todo paciente con dolor abdominal sin signos de peritonitis y una historia de trombosis venosa profunda o de hipercoagulabilidad. En estos casos se podrá ver la oclusión de la vena mesentérica superior o la presencia de gas dentro de estas venas.
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico urgente es la elección terapéutica de la isquemia mesentérica aguda en la oclusión arterial trombótica o embólica. El tratamiento no quirúrgico es la elección terapéutica de la isquemia mesentérica aguda en la trombosis venosa y en la isquemia mesentérica no oclusiva.
La mayoría de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con la historia clínica y la exploración física descrita previamente deberían ser estudiados con una angio-TAC y, en su caso, una laparotomía exploradora. Es de vital importancia corregir la acidosis metabólica, reducir los fármacos vasoconstrictores o que reducen el flujo sanguíneo intestinal (digital, calcio-antagonistas, diuréticos, antiinflamatorios no esteroideos…), e iniciar la antibioterapia sistémica frente a bacterias intestinales.
Como medidas específicas podemos destacar el cateterismo arterial percutáneo para infundir papaverina intraarterial. Se administra a una concentración de 1 mg/mL de 30-60mL/h (prohibido en estado de choque y debe suspenderse de inmediato si la tensión arterial disminuye de repente). También debe administrarse agente trombolítico: uroquinasa, bolo de 2 x 105 U, intraarterial, seguido de perfusión de 60.000-200.000 U/h; también se realizará, en ausencia de peritonitis, la descoagulación sistémica con un bolo inicial de 5000 UI de heparina, seguido de infusión continua de 1000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control durante 7-14 días, luego se cambiará para cumarínicos, al menos durante 6 meses.
El tratamiento quirúrgico es el más habitual y su propósito es repermeabilizar la luz del vaso ocluido y extirpar el tejido necrótico. En las formas no oclusivas, solo se realizará si hay peritonitis. Debe mantenerse la perfusión de papaverina, antes, durante y después de la cirugía.
Por otra parte, si existe intestino de dudosa viabilidad, se extirpará únicamente el tejido claramente necrótico y se realizará un second look en las siguientes 12-24 horas para precisar mejor el límite del tejido viable y recuperar el intestino, como resultado de la perfusión de fármacos vasodilatadores y de las medidas de reanimación.
Según el tipo se actuará de diferente forma:
– Embolia arterial: si la primera parte del yeyuno parece normal y hay pulso en la primera arcada arterial después del origen de la AMS, la embolia es el diagnóstico más probable. Bajo estas circunstancias, se debe realizar una embolectomía antes de la resección intestinal del tejido necrótico.
– Trombosis arterial: si el intestino delgado y el colon están isquémicos, la causa más probable es una trombosis arterial. La embolectomía no está indicada en estos casos e incluso puede ser perjudicial. Si todo el intestino, incluyendo el colon ascendente, está necrótico, se deberá abandonar la cirugía y cerrar la laparotomía. Al menos se requiere un metro de intestino delgado para sobrevivir. En el caso de que exista una trombosis arterial, la cirugía de elección es un bypass aortomesentérico. Para ello es necesario un adecuado lecho distal, lo cual en ocasiones se consigue mediante trombectomía o trombólisis intraoperatoria y, posteriormente, verificación arteriográfica, asociada a reimplantación de la arteria ocluida (bypass aortomesentérico o injerto de vena safena) y exéresis del tejido necrótico. Si existe riesgo quirúrgico elevado y no peritonitis se realizará perfusión de agentes trombolíticos y angioplastia percutánea con stent o sin este.
– Isquemia arterial no oclusiva: El intestino también se puede afectar cuando existe una trombosis de la vena mesentérica o una isquemia intestinal no oclusiva. En estos casos, la laparotomía se debe evitar pero, en aquellas circunstancias en que se realiza, el intestino se encuentra hiperémico y edematoso con sangrado petequial en la serosa. Antes estos hallazgos, se debe cerrar la laparotomía y plantear un second-look. La anticoagulación sistémica es el mejor tratamiento. Se realizará la corrección del factor precipitante, administración intraarterial de fármacos vasodilatadores hasta 24 horas después de haber obtenido un angiograma normal. Si en el second-look se aprecian segmentos de intestino isquémicos, estos se deben resecar dejando márgenes de seguridad. La trombectomía venosa y la trombólisis se han descrito de forma esporádica y no existe mucha evidencia del beneficio para el paciente. Los pacientes con isquemia intestinal no oclusiva conservan el flujo monofásico en arterias bastantes distales al origen de la AMS. Estos pacientes precisan de optimación de la función cardiaca.
– Trombosis venosa mesentérica: descoagulación sistémica si no hay peritonitis, de lo contrario se realizaría una laparotomía.
Conclusión
La isquemia mesentérica aguda es una emergencia vascular potencialmente grave, con una mortalidad elevada (60-80%), que requiere un diagnóstico precoz y una intervención rápida que permita restaurar el flujo sanguíneo mesentérico, previniendo de esta forma la necrosis intestinal. La principal etiología es la embolígena, ocluyéndose el origen de la arteria mesentérica superior, lo cual ocurre aproximadamente en un 40-50%. Otras causas incluyen: trombosis en el seno de una placa de ateroma en la arteria mesentérica no oclusiva y trombosis venosa mesentérica. La clínica de presentación se caracteriza por dolor abdominal, acompañado de náuseas, vómitos y distensión abdominal, lo cual dificulta su diagnóstico precoz dada la similitud con otros procesos intraabdominales tales como pancreatitis, diverticulitis aguda u obstrucción intestinal. Ante el diagnóstico de sospecha se pueden llevar a cabo varias exploraciones tales como Rx de abdomen, TAC abdominal o angiografía. El tratamiento incluye estabilización del paciente mediante fluidoterapia y cristaloides, heparina sódica intravenosa e inyección de sustancias que eviten el vasoespasmo, tales como la papaverina, o en caso de no haber realizado diagnóstico mediante angiografía, glucagón en perfusión. En caso de signos de irritación peritoneal, está indicada la realización de laparotomía urgente ante la alta sospecha de infarto intestinal. La exploración quirúrgica es a menudo la mejor medida de diagnóstico para los pacientes con hallazgos peritoneales claros. Si el diagnóstico y el tratamiento tienen lugar antes de que sobrevenga un infarto intestinal, la mortalidad es baja; después de éste, la mortalidad se acerca al 70-90%. Por consiguiente, el diagnóstico clínico de isquemia mesentérica debe prevalecer sobre las pruebas diagnósticas, que pueden diferir el tratamiento.
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