La disfagia orofaríngea como síndrome geriátrico. Revisión Bibliográfica
Autor principal: José Jaime Miranda Albert
Vol. XX; nº 10; 551
Oropharyngeal dysphagia as a geriatric syndrome. Bibliographic Review
Fecha de recepción: 5 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 26 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 551
Autores:
José Jaime Miranda Albert, Médico general, Msc: Geriatría y Gerontología, Llars Mundet/Servicios Residenciales de estancias temporales y RESPIR, Diputación de Barcelona, Barcelona
Yaroslay Crúz Camerota, Médico general, Msc: Cronicidad y paciente pluripatológico, Llars Mundet/Servicios Residenciales de estancias temporales y RESPIR, Diputación de Barcelona, Barcelona
Resumen
La disfagia puede ser definida como la dificultad para tragar o deglutir los alimentos líquidos y/o sólidos por afectación de las fases de la deglución. Puede presentarse desde la preparación oral del bolo alimenticio hasta el desplazamiento del mismo hacia el esófago inferior y el estómago. Se considera un síndrome geriátrico en el contexto de enfermedades degenerativas como las demencias y la enfermedad de párkinson. El mayor por ciento de las disfagias es de origen orofaríngeo representando el 80%, mientras que el 20 % restante corresponde a disfagias esofágicas. Su prevalencia aumenta con la edad favoreciendo el riesgo de complicaciones desde un episodio de atragantamiento, broncoaspiraciones, desnutrición y la muerte. Conocer la anatomía y fisiología de la deglución resulta indispensable para llevar a cabo un tratamiento eficaz y constituye un reto de tratamiento para los profesionales de la geriatría. En esta revisión intentaremos definir, clasificar y esclarecer la prevalencia de la disfagia en determinadas situaciones. También describiremos los métodos complementarios para su diagnóstico y plantearemos opciones terapéuticas, además de recomendaciones a pacientes y personal cuidador.
Palabras clave
Trastornos de la deglución, Disfagia orofaríngea, Ancianos, Videofluroscopía
Abstract
Dysphagia can be defined as difficulty swallowing or swallowing food liquids and/or solids due to impairment of the swallowing phases. It can be submitted from the oral preparation of the bolus until its displacement towards the lower esophagus and stomach. It is considered a geriatric syndrome in the context of degenerative diseases such as dementia and Parkinson’s disease. The eldest percent of dysphagia is of oropharyngeal origin, representing 80%, while the remaining 20% corresponds to esophageal dysphagia. Its prevalence increases with age, favoring the risk of complications from an episode of choking, aspiration, malnutrition and death. Knowing the anatomy and physiology of swallowing is essential to carry out an effective treatment and constitutes a treatment challenge for healthcare geriatrics professionals. In this review we will try to define, classify and clarify the prevalence of dysphagia in certain situations. We will also describe complementary methods for your diagnosis and we will propose therapeutic options, as well as recommendations to patients and caregivers.
Keywords
Swallowing disorders, Oropharyngeal dysphagia, Elderly, Videofluoroscopy
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de la población adulta es tendencia progresiva de las sociedades en desarrollo y constituye un proceso asociado a cambios significativos a diferentes niveles. España ocupa uno de los primeros puestos de los países con población más envejecida. Las situaciones de declive funcional del sistema cardiovascular, respiratorio y digestivo disminuyen de forma progresiva, lo cual significa el aumento del riesgo de fragilidad de la persona. Los trastornos de la deglución constituyen un grupo de alteraciones funcionales y estructurales donde la disfagia es el síntoma paradigmático.
Siguiendo el curso de la evolución podemos plantear que la deglución comienza en la etapa gestacional posibilitando la alimentación del feto y posteriormente va madurando gracias al crecimiento y desarrollo de sus estructuras. Es una de las funciones orofaciales imprescindibles para la supervivencia del individuo, cualquier anomalía estructural o funcional puede afectar el trayecto deglutorio. Existe una frecuencia media aproximada de 580 degluciones al día, alcanzando su pico máximo durante las comidas y su mínimo durante la actividad del sueño.
La alimentación es la manera de proporcionarle a nuestro organismo los alimentos necesarios para el sustento de la vida y el hombre como ser vivo necesita alimentarse para vivir, lo que resulta de extrema importancia para la satisfacción biológica, psicológica y social. Todo ello es la consecuencia de un conjunto de actividades voluntarias y conscientes en virtud de la cual el ser humano proporciona al organismo sustancias aptas para ser consumidas modificándolas, cocinándolas, transformándolas y termina también introduciéndolas en la boca, masticándolas y deglutiéndolas.
La disfagia es uno de los síndromes geriátricos ignorado por muchos y menos conocido por otros a la luz de la evidencia científica. A pesar de su impacto en muchas patologías sobre la capacidad funcional y su elevada prevalencia, la falta de registros y codificación en cada centro no permiten conocer a ciencia cierta su repercusión sobre el estado de salud de la población en tiempo real1.
El término disfagia proviene del griego (phagia) y del término (dys) y es definida como la dificultad para tragar o deglutir los alimentos líquidos y/o sólidos por afectación de las fases de la deglución, que puede presentarse desde la preparación oral del bolo alimenticio hasta el desplazamiento del mismo hacia el esófago inferior y el estómago2,3.
En pacientes con trastornos neurocognitivos como las demencias (Alzheimer, vasculares, mixtas) y la enfermedad de Parkinson pueden presentarse desde estadios iniciales con gran impacto en la calidad de vida llegando a complicaciones como desnutrición, broncoaspiraciones, neumonías y la muerte4.
Se considera que el abordaje de los trastornos deglutorios de tipo orofaríngeo es un proceso complejo y debe ser responsabilidad de todos. Debemos individualizar cada caso para llevar a cabo las mejores opciones terapéuticas, entre las que destacan: la rehabilitación, la adaptación de la dieta, la mejora de las presentaciones de los medicamentos, la suspensión de fármacos que puedan agravar la disfagia y la educación del paciente y sus cuidadores sobre las mejores técnicas de alimentación. Una de las principales causas de la disfagia orofaríngea se debe a cambios en la función neuromuscular, las cuales se pueden agravar durante el proceso de envejecimiento5,6.
Dentro de los profesionales que tratan al paciente disfágico se encuentran los dedicados a la rehabilitación logopédica. La misma está orientada a conseguir una deglución funcional «eficaz y segura», utilizando diferentes técnicas de intervención con abordajes prácticos de aspectos ambientales, dietéticos y posturales, minimizando los riesgos aspirativos y con participación de trabajo en colectivo.
Las nuevas tendencias para manejar los pacientes con disfagias son la creación de «Unidades de disfagias» donde se ofrezca un abordaje multidisciplinario que incluya Gastroenterólogos, Neurólogos, Otorrinolaringólogos, Rehabilitadores, Fonoaudiólogos, Nutricionistas y Enfermeras especializadas para poder dar cobertura a las necesidades de estos pacientes tomando decisiones colegiadas7,8
OBJETIVOS
General
Evaluar la disfagia orofaríngea en adulto mayor y su repercusión en la calidad de vida
Específicos
Definir conceptualmente la disfagia, conocer su prevalencia, manifestaciones clínicas y complicaciones.
Conocer la incidencia de la disfagia y su repercusión en las diferentes patologías crónicas más relevantes.
Describir las exploraciones complementarias más usadas para el diagnóstico de la disfagia.
Determinar de manera general las recomendaciones dietéticas y nutricionales para el manejo de pacientes afectados por el síndrome de disfagia.
JUSTIFICACIÓN
La disfagia orofaríngea en el paciente adulto mayor es el resultado de múltiples factores que influyen en la morbimortalidad de este grupo, lo cual representa una mayor carga de enfermedad. Entre sus principales factores de riesgo constan la edad, la disminución de la capacidad funcional, las enfermedades degenerativas, el uso de fármacos con repercusión a nivel del sistema nervioso central y los trastornos depresivos. Todo ello, sumado al deterioro físico y cognitivo preexistente, hace que se imponga por parte del personal sanitario y los equipos de unidades de disfagias la búsqueda activa para su diagnóstico precoz en esta población vulnerable.
Su prevalencia es muy variable representando el 15% para los ancianos que viven en comunidad y el doble (30%) para los institucionalizados, lo que demuestra que existen muchos casos no diagnosticados en la comunidad. Consideramos que tenemos motivos suficientes para llevar a cabo una revisión bibliográfica de la disfagia, dado que con un diagnóstico precoz y adaptando la dieta en cuanto a volumen y viscosidades podemos lograr ingestas eficaces y seguras. El equipo médico, enfermera y logopeda desempeñan un rol muy importante en el diagnóstico precoz y tratamiento de las complicaciones.
METODOLOGÍA
Realizamos una revisión bibliográfica en el período comprendido entre agosto-noviembre/2024 consultando bibliografías en diferentes revistas y sociedades científicas, entre las que destacan la revista de la sociedad cubana y sociedad española de geriatría y gerontología, revista electrónica Portalesmedicos.com, revista Elsevier, Portal de la red de salud cubana (Infomed), la biblioteca virtual Scielo, entre otros. Fueron utilizados buscadores de información como Google Académico, Medline y PubMed. También han sido consultados libros propios y de otras bibliotecas catalanas.
De los artículos revisados incluimos los referentes de manera exclusiva a la disfagia orofaríngea, los cuales pudieran obtenerse gratuitamente. Que además fueran publicados posteriores al año 2000, la única excepción en cuanto a este periodo corresponde al artículo del grupo español para el estudio de la motilidad digestiva «Manometría esofágica convencional. En: Técnicas para el estudio de la actividad motora digestiva: protocolos metodológicos», consideramos que dicho artículo es referente obligado para el estudio de la disfagia. Nuestros criterios de exclusión se basaron en desestimar los artículos relacionados con la disfagia esofágica y publicados antes del año 2000.
Utilizamos palabras claves como: «Trastornos de la deglución», «Disfagia orofaríngea», «Ancianos» y «Videofluroscopía».
El mayor porciento de la bibliografía consultada se encuentra en idioma castellano y la hemos referenciado siguiendo las normas de Vancouver, las que constituyen el conjunto de directrices más aceptadas y con criterio uniforme para las publicaciones en ciencias de la salud.
RESULTADOS
Nuestra revisión bibliográfica la hemos basado en las consideraciones generales de la disfagia en el paciente adulto mayor. Será dividida en diferentes apartados en aras de abordar nuestros objetivos propuestos, reforzando elementos de gran valor como los antecedentes, los hallazgos estadísticos, exploraciones para su diagnóstico y acciones terapéuticas. Para esclarecer algunos aspectos complejos hemos hecho referencia a figuras y algoritmos informativos.
El envejecimiento propiamente dicho no constituye una causa de disfagia clínicamente manifiesta, lo que sí es planteable es que los cambios relacionados con la edad afectan las diferentes fases de la deglución8.
El mecanismo normal de la deglución o ingestión es complejo y constituye un evento en el que participan diferentes procesos fisiológicos de digestión. La comida es empujada desde la cavidad oral hacia el esófago y posteriormente transportada al estómago. Este movimiento de propulsión es una parte importante del proceso digestivo, donde participa el tracto gastrointestinal y órganos accesorios, todos ellos con la función de trabajar juntos en la absorción y transformación de nutrientes, que son la base de la nutrición.
Se reconocen diferentes actividades esenciales en el procesamiento de los alimentos. La primera es la ingestión (comer) seguida de la propulsión que consiste en el movimiento oscilatorio de desplazamiento del bolo alimenticio (la deglución y la peristalsis). Luego el desglose mecánico que incluye la masticación, la mezcla de los alimentos en el estómago y la segmentación. Otro de estos procesos es la digestión propiamente dicha, que resulta de la descomposición de las complejas moléculas de los alimentos en componentes químicos por medio de enzimas. Continúa con la absorción que es el consumo de productos digeridos donde carbohidratos, lípidos, proteínas, minerales, vitaminas y el agua son transportados desde el canal alimenticio hasta la sangre y la linfa. En último lugar está la defecación que representa la excreción de sustancias no digeridas por el cuerpo8.
Dicho mecanismo consta de cuatro fases muy bien definidas (Figura 1)9
Fase oral preparatoria: Formación del bolo alimenticio (sellado labial, saliva, lengua y mandíbula).
Fase oral de transporte: Consiste en el transporte del bolo alimenticio a la faringe.
Fase faríngea: La constituyen un grupo de procesos desde el istmo de la fauces hasta que el bolo pasa el esfínter esofágico superior, su duración es muy corta.
Fase esofágica: Constituido por el paso del bolo alimenticio del esfínter esofágico superior hasta el estómago.
Dichas fases tienen implícitas respuestas voluntarias e involuntarias en las que participa el sistema nervioso central, específicamente los pares craneales: V, VII, IX, X, XI, XII; los segmentos cervicales nerviosos y la musculatura de la boca, faringe y esófago, todos ellos coordinados neurológicamente por el tronco cerebral10,11
El siguiente esquema muestra el control neurológico de la deglución orofaríngea (Figura 2), teniendo en cuenta que el daño de cualquiera de los músculos y/o nervios que participan en el proceso de la deglución conlleva a un trastorno funcional en sus etapas.
La etiología de la disfagia es múltiple y puede ser clasificada según su forma de presentación, su topografía o fisiopatológicamente.
Según la forma de presentación: De causa aguda y no aguda.
Según su topografía: Disfagia orofaríngea y la disfagia esofágica.
Fisiopatológicamente: Disfagia funcional (motora) y Mecánica (obstructiva).
Haciendo referencia a la disfagia orofaríngea, que es el motivo de nuestra revisión, podemos plantear que la dificultad se encuentra al inicio de la deglución. Esto impide la llegada del bolo alimenticio al esófago, alteraciones que se definen por un obstáculo o una obstrucción mecánico-funcional por la mala elaboración del bolo en la cavidad oral, debilidad en la contracción faríngea o alteraciones en la coordinación entre la contracción de la faringe y la relajación y/o apertura del esfínter esofágico superior. Clínicamente todo el proceso está caracterizado clínicamente por la presencia de episodios de tos, regurgitación, sialorrea, disartria, deglución fraccionada y síntomas respiratorios agudos como disnea, pudiendo llegar a la asfixia y broncoaspiraciones.
Su prevalencia es elevada representando el 80% de los pacientes con diagnósticos de disfagia. Puede ser el resultado de una amplia cantidad de patologías estructurales o funcionales entre las que se destacan las afecciones neuromusculares como: las demencias, enfermedad de Huntington, parálisis cerebral, esclerosis lateral amiotrófica (ELAM), tumores cerebrales, neuropatías periféricas, enfermedades del colágeno (Ej. lupus eritematoso sistémico), accidentes cerebrovasculares (conocidos como AVC o Ictus), enfermedad del Parkinson, miastenia gravis, patologías de orden metabólico como la enfermedad de Cushing, diabetes mellitus, tirotoxicosis y Mixedema. Otras entidades a destacar son las distrofias musculares, dermatomiositis, amiloidosis y enfermedades congénitas degenerativas del sistema nervioso central.
Se han descrito además trastornos deglutorios relacionados con la relajación anormal del esfínter esofágico superior entre las que destacan la acalasia cricofaringea y divertículo de Zenker, el cual constituye una variedad de divertículo esofágico que se localiza en el punto de unión faringoesofágico.
Las lesiones estructurales son otro grupo de afecciones que pueden ser responsables de la disfagia orofaríngea. Entre ellas podemos mencionar las de causa inflamatoria como faringitis, abscesos a nivel de la garganta, enfermedades sistémicas como Poliomielitis Tuberculosis, Sífilis entre otras. También las de origen neoplásico como tumores primarios de cabeza y cuello, las compresiones extrínsecas de la glándula tiroides, adenopatías cervicales, las resecciones quirúrgicas, los tratamientos de radioterapia y las lesiones cervicales de columna como la espondilitis y osteofitos vertebrales.
También se describe la disfagia en relación con uso de algunos fármacos como los anticolinérgicos (Ej. Atropina, Trihexifenidilo, Darifenacina) y las Fenotiazinas (Clorpromacina, Flufenacina, Haloperidol, Clozapina).
La disfagia constituye un problema común en el contexto de patologías crónicas fundamentalmente de tipo neurológicas. En los accidentes cerebro vasculares (AVC/Ictus) llega a representar entre el 25-55%. Se plantea que posterior a un episodio de ictus la disfagia no es exclusiva en pacientes con patología vascular bilateral del tronco cerebral y se ha demostrado que cuando existen lesiones en hemisferio izquierdo se afecta mayormente la fase oral dificultando la coordinación motora y la apraxia. Sin embargo, cuando la lesión se encuentra en el hemisferio derecho existe afectación mayormente faríngea con aumento de los episodios broncoaspirativos13,14.
Se han realizado estudios videofluscopicos con el objetivo de determinar la naturaleza y frecuencia de la disfagia concluyendo que el trastorno más común se encuentra en el retraso del reflejo deglutorio inicial, seguido del hipoperistaltismo faríngeo y alteración del control lingual. Todo lo anterior está asociado a mayor número de infecciones respiratorias, deterioro funcional, malnutrición y aumento de la mortalidad intrahospitalaria15,16
Con un seguimiento estrecho por parte del personal sanitario de los pacientes con disfagia que han sufrido ictus se lograría una solución elevada (45-70%). Para ello se recomienda una hidratación abundante y una valoración diaria de la disfagia, con el objetivo de reintroducir la dieta oral adecuada progresivamente minimizando así riesgos de futuras complicaciones.
En otras patologías como la enfermedad de Parkinson y la Corea de Huntington, la disfagia se hace representativa en un 50% y 82% respectivamente. En las personas que las padecen, el inicio de los trastornos deglutorios es lento y progresivo y el enfermo no tiene conciencia de su dificultad para tragar. Inicialmente existe una disminución de la peristalsis faríngea y posteriormente una afectación de la capacidad para formar el bolo por problemas de la motilidad lingual que conllevan a dificultades para el cierre laríngeo.
Otro contexto de especial interés es la disfagia en pacientes diagnosticados con «Síndrome de demencia» (Alzheimer, Vascular, Cuerpos de Lewy, Degenerativas o Mixtas). Aparece en el 50% de ellos y forma parte de un conjunto de trastornos del comportamiento alimentario a lo largo de la evolución de la enfermedad. Su aparición y agravamiento se encuentra condicionado por la evolución clínica de la misma. Entre los trastornos esenciales se encuentra predominantemente la afectación oral de la deglución, apraxias por incoordinación neuromuscular y afectación de la fase faríngea. Este grupo de pacientes tiene una elevada morbilidad y exige cuidados de personal entrenado. Si se trata de disfagia muy severa son necesarias la toma de decisiones sobre la indicación y diferentes medidas para su alimentación. Esta se asocia a complicaciones como malnutrición, broncoaspiraciones, ingresos hospitalarios y fallecimientos.
Por otra parte, la disfagia constituye el síntoma inicial en el 60% de los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELAM), el 44% con esclerosis múltiple y está presente en más del 60% de pacientes institucionalizados con alta dependencia.
Las complicaciones asociadas a la disfagia orofaríngea están relacionadas con la presencia de material extraño en la vía aérea. Esto condiciona además de las complicaciones mencionadas, otras como deshidrataciones, aumento de la dependencia, aislamiento social, necesidades de nutrición artificiales (gastrostomías) y mayor número de institucionalizaciones4,11,17,18.
VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON DISFAGIA
Cuando se realiza la valoración, debemos tener en cuenta: Anamnesis, Exploración física (detallando la región del cuello y cavidad oral) y pruebas complementarias.
Anamnesis
Estará dirigida por un profesional (médico/enfermera o cualquier miembro del equipo multidisciplinario), llevando a cabo un interrogatorio minucioso al paciente o al cuidador principal. Estará además encaminada a identificar cada uno de los elementos presentes, su retrospectiva y factores de riesgo, estableciendo una secuencia organizada de sucesos, lo que nos ayudará a complementar la sospecha diagnóstica19
Edad (factor de riesgo asociado a la disfagia/no modificable).
Antecedentes patológicos personales (hacer referencia a todas las patologías que pudieran estar relacionadas: demencia, AVC, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple).
Hábitos tóxicos, consumo de medicamentos (uso de fármacos neurolépticos, antidepresivos, sedantes) y descartar xerostomía (sensación de sequedad bucal frecuente en pacientes ancianos).
Intervenciones quirúrgicas de cuello o región de columna cervical, descartando complicaciones postquirúrgicas o postradioterapia.
Anamnesis dirigida al propio paciente en caso de no presentar deterioro cognitivo o al cuidador principal explorando los trastornos de la deglución.
Se hará especial hincapié en lo siguiente:
La duración y forma, si tiene relación con algún proceso conocido
Describir detalladamente que sucede cuando intenta comer, beber y que tiempo demora en hacerlo.
Presencia de tos inmediata o posteriormente, si presenta episodios de atragantamiento y si hay sospecha del paso de alimentos a la vía aérea.
Conocer si presenta babeo durante la masticación o deglución.
Presencia de residuos en la cavidad oral al finalizar la ingesta.
Conocer si mejora la disfagia con los cambios de postura.
Identificar sobre las consecuencias de la disfagia, pérdida de peso/desnutrición, uso de cambios en la dieta que mejoren los síntomas
Conocer el entorno social, implicación del cuidador y las necesidades del paciente, así como el grado de dependencia (podemos auxiliarnos del índice de Barthel).
EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL
La exploración física20 estará encaminada a determinar los padecimientos de salud. Primeramente, se realizará un examen físico completo con el objetivo de identificar alteraciones de orden general. Se realizará en dirección céfalo caudal y debe incluir: cabeza, describiendo cráneo y cara, región del cuello, tórax, abdomen y finalmente las extremidades, practicando según corresponda (inspección, palpación, percusión y auscultación). Con esto conseguimos orientarnos en gran medida de la situación clínica del enfermo.
Como parte del examen físico se deben tener en cuenta además aspectos de orden general como:
Situación basal del paciente: (condiciones generales, descompensaciones agudas de enfermedades crónicas (Ej. insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica/EPOC).
Estado nutricional (desnutrición, Sarcopenia, determinar el índice de masa corporal (IMC).
Valoración del estado de la piel, presencia de lesiones como telangiectasias, alas de mariposa, equimosis o púrpuras, que nos hagan pensar en patologías del tejido conectivo.
EXPLORACIÓN DEL CUELLO
Se explorarán la región anterior, posterior y lateral derecha e izquierda. Para la inspección nos colocamos frente al paciente en su posición anatómica normal y orientamos que realice una ligera hiperextensión del cuello. Evaluaremos la coloración de la piel, simetría de sus músculos (esternocleidomastoideos), alineamiento de la tráquea, descartando la presencia de deformidades, tumores, cicatrices y evaluando la capacidad de movimientos de flexión y extensión de la cabeza. También se descartará la presencia de dolor relacionado con patología ósea cervical.
La palpación se lleva a cabo con la cabeza flexionada ligeramente hacia delante pidiendo al paciente que se mantenga relajado. Será practicada con ambas manos, de manera simétrica y por ambos lados teniendo en cuenta la búsqueda de estructuras como: hueso hioides, los cartílagos tiroideo y cricoideo, la glándula tiroides (precisando tamaño, forma, consistencia y movilidad) y los músculos, principalmente los esternocleidomastoideos. Se deben explorar además los ganglios linfáticos (cervicales, mentonianos, submaxilares, etc) precisando su tamaño, movilidad y características inflamatorias o no. La exploración vascular del cuello consiste en identificar ambas arterias carótidas descartando aneurismas o ingurgitación yugular.
La auscultación del cuello se practica ante la sospecha de soplos carotideos, mientras que la maniobra de percusión no ofrece interés en la exploración del mismo.
EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL
La cavidad oral es el órgano puerta de entrada al organismo, a través de la misma se ingieren alimentos y emitimos sonidos. La constituyen tejidos blandos como las mucosas y la lengua y tejidos duros como los huesos maxilares y los dientes. Anatómicamente se divide en vestíbulo, espacio delimitado anterolateralmente entre la superficie externa de las encías, los dientes y la mucosa oral, mientras que la boca constituye la abertura anterior de la orofaringe en la que se encuentran la lengua, los dientes y la superficie externa de las encías. El techo oral está formado por paladar duro y blando fibroso, la úvula se encuentra suspendida del paladar blando. El istmo de las fauces divide la cavidad oral de la orofaringe.
Exploración motora de las estructuras involucradas en el proceso de la deglución18,21
Sensibilidad oral
Se puede explorar mediante la diferenciación desabores y texturas.
Movilidad labial
Se explora solicitando al paciente que pronuncie vocales, por ejemplo, la letra I cuando abre la boca y la letra U cuando la cierra, observando la capacidad o no de mantener los labios cerrados.
Movilidad lingual anterior y posterior
Esta maniobra se explora solicitando al paciente que se toque con la punta de la lengua las zonas laterales de la boca (movilidad anterior). En el caso de la movilidad posterior se explora solicitando al paciente que pronuncie la consonante K. Para la exploración del paladar blando se orienta que pronuncie de manera mantenida la letra A.
Exploración de los reflejos
(reflejo palatino, reflejo nauseoso, reflejo tusígeno).
Reflejo Palatino
Se desencadenará al tocar la línea media inmediatamente después de la unión del paladar duro
Reflejo Nauseoso
Se desencadena al tocar la base de la lengua o la pared posterior de la faringe.
Reflejo Tusígeno
Se produce cuando entra material extraño a la vía aérea.
A continuación, se hará hincapié en la exploración detallada del paciente con disfagia orofaríngea.
Los objetivos para determinar si un paciente es portador de disfagia orofaríngea son:
Evaluar la integridad funcional de la deglución orofaríngea.
Determinar si existen causas estructurales o mecánicas de disfagia.
Evaluar si existe riesgo de aspiraciones y la seguridad de alimentar al paciente por vía oral.
Conocer si el patrón de disfagia se puede tratar determinando la eficacia de los tratamientos en caso que proceda.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS GENERALES
Son técnicas que aportan una valiosa información para complementar el diagnóstico clínico, se deciden en forma colectiva según los resultados obtenidos con la anamnesis y la exploración física.
Existen múltiples técnicas para el estudio de la disfagia orofaríngea. Primeramente, la exploración clínica (historia clínica, examen físico), luego los métodos de exploración clínica que son considerados métodos de cribado y también las exploraciones complementarias específicas como la Videofluroscopía (VFS) y la Manometría faringoesofágica (MFE). Todo ello nos permite estudiar la fisiopatología en cada uno de los pacientes, adaptando la prueba que consideremos adecuada acorde a su situación clínica.
El objetivo fundamental de las pruebas consiste en determinar si la sintomatología que presenta el paciente corresponde a una disfagia orofaríngea y poder tomar decisiones de acuerdo a la necesidad de exploraciones complementarias, así como poder identificar las posibles complicaciones ya sean nutricionales o respiratorias
Exploraciones clínicas
Existen múltiples encuestas y cuestionarios de disfagia para realizar el cribado, haremos referencia a algunos cuestionarios22 y al método de evaluación clínica de volumen- viscosidades (MECV-V)23,24.
Test de agua combinada con oximetría
Es el test más antiguo conocido para el cribado de disfagia fue desarrollado por DePippo Kl y colaboradores y realizado por profesionales de la enfermería. Se basa en ofrecer al paciente 10 ml de agua observando si existe babeo, cuantas veces deglute, verificar la aparición de tos, si hay cambios de la voz y desaturaciones de oxígeno. Estos 10 ml de agua se repiten en cuatro ocasiones y se finaliza con 50 ml que se ofrecen en un vaso. El test se considera positivo si presenta algún síntoma en cualquiera de las ocasiones y es negativo si no presenta ninguno.
Test clínico
El Test clínicoconsiste en una serie de preguntas en las que se puede averiguar si el paciente presenta trastornos de la deglución, a qué texturas, con qué frecuencia y cuál es el grado de severidad. Tiene la ventaja de ser rápido y reproducible, se puede realizar en cualquier momento de la enfermedad y no conlleva riesgos para el paciente. Incluye test clínico para diagnóstico de disfagia y calidad de vida (Anexo 1).
Encuesta clínica E A T-10 Despistaje de disfagia
Consiste en una herramienta ampliamente validada que ha demostrado excelente consistencia interna, conformada por 10 preguntas que evalúa si el paciente presenta síntomas clínicos de disfagia, resultando positivo si la puntuación es ≥ 3. Dicho método es aplicable para el diagnóstico inicial de la disfagia y puede repetirse para comparar la evolución clínica de la misma (Anexo 2).
Método de exploración clínica volumen viscosidad (MEC-V)
Consiste en una exploración clínica valorando las etapas pre-oral, oral y faríngea de la deglución y se efectúa con la ayuda de los antecedentes, la anamnesis y de los hallazgos encontrados24. Dicha valoración relaciona el riesgo de penetración laríngea con signos que se pudieran presentar al deglutir pequeños volúmenes como son: la disfonía, tos débil, voz húmeda y deglución enlentecida. De manera general la realiza un personal entrenado (Fonoaudiólogo) y su sensibilidad aumenta cuando se asocia a la oximetría de manera continua.
Es de especial interés conocer los conceptos de alteraciones de la seguridad y eficacia de la deglución antes de aplicar el método16,23,24
Las alteraciones de la seguridad de la deglución se producen cuando el paciente no es capaz de beber y comer por la vía oral de manera segura, produciéndose el paso de los alimentos a la vía respiratoria. La presencia de tos es indicativa de aspiración, cambios de voz indica penetración (voz húmeda) y desaturaciones cuando disminuye el 3% de su saturación basal que es expresión de aspiración, pudiendo desarrollar neumonías aspirativas.
Las alteraciones de la eficacia de la deglución son producidas cuando el paciente no es capaz de beber y comer en cantidades suficientes para estar bien alimentado y correctamente hidratado. Todo esto relacionado con un sellado labial insuficiente, degluciones fraccionadas, residuos orales que indica alteraciones de la propulsión de la lengua y residuo faríngeo (restos de comida en la garganta). Con estas alteraciones pueden presentarse deshidrataciones y desnutrición.
Para realizar el examen primeramente se necesita un mínimo estado de alerta del paciente que nos permita colaborar en la realización de la prueba con el objetivo de informarle en qué consiste. Es necesario además que adopte una posición adecuada manteniéndose sentado o incorporado, posteriormente se le coloca el saturador de oxígeno y le pedimos que nos diga su nombre para evaluar el timbre de voz que presenta y poder comparar cambios más adelante. Luego realizamos una exploración de la cavidad oral para identificar alteraciones estructurales y si es portador de prótesis o cualquier otro hallazgo de valor diagnóstico.
El método requiere de material necesario entre los que se encuentran: hoja de registro, aspirador, oxímetro de pulso, jeringuilla de 50 ml, agua a temperatura ambiente, espesantes y tres vasos con distintas viscosidades (líquido, néctar y pudin).
El MECV-V es un método fácil, puede ser realizado de manera ambulatoria o a pie de cama del enfermo y consiste en administrar distintos volúmenes (5-20 ml) a distintas viscosidades (líquido, néctar y pudin) vigilando los signos de eficacia y seguridad durante el proceso deglutorio lo que nos permite acciones terapéuticas en relación a ofrecer una dieta adaptada, segura y eficaz al paciente disfágico. (Anexo 3).
El MECV-V según sus autores cuenta con una sensibilidad diagnóstica superior al 85% y especificidad alrededor del 69%.
Estudios radiológicos
Si la disfagia orofaríngea se presenta de manera aguda sería conveniente la realización de una radiografía de la zona para descartar la presencia de cuerpos extraños con visualización radiopaca y además se visualizará edema de los tejidos blandos como la epiglotitis o la presencia de absceso retrofaríngeo. Se pudieran practicar métodos más novedosos como la tomografía computarizada o la resonancia magnética, bajo indicaciones facultativas precisas20
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ESPECIFICAS
Las también llamadas exploraciones instrumentales son de especial interés para el diagnóstico positivo y diferencial de la disfagia orofaríngea. Dichas técnicas nos ayudan a comprender la fisiología y disfunción de los trastornos deglutorios, lo que nos permite adecuar medidas de prevención y tratamiento ante los episodios broncoaspirativos.
Haremos referencia a algunas de las más usadas.
Videofluroscopía (VFS)
Es la técnica que se considera como el «Gold standard» de la exploración instrumental para el estudio de los mecanismos orofaríngeos de la disfagia funcional y constituye un método específico, por el cual podemos identificar y comprender las alteraciones fisiopatológicas de la deglución.
La Videofluroscopía25 es en sí, una exploración radiológica dinámica y los requerimientos para su realización son simples: un tubo de rayos x con escopia y un registrador de videos (Figura 4). No es una exploración compleja y pudiera estar disponible en casi todos los centros sanitarios. Consiste en obtener una secuencia en perfil anteroposterior y lateral de diferentes volúmenes durante la ingesta, aplicando tres viscosidades (líquido, néctar y pudin) de un material de contraste hidrosoluble.
Entre los principales hallazgos de la VFS se encuentran:
El sellado labial y la incapacidad del paciente de formar el bolo.
Residuo faríngeo (principal signo videofluroscópico) que modifica la eficacia de la fase faríngea.
La modificación del sello gloso palatino (lengua-paladar blando), constituye el signo más importante de alteración de la seguridad en la fase oral dando lugar a la caída del bolo alimenticio en hipofaringe antes de la respuesta motora orofaríngea, mientras la vía respiratoria aparece abierta.
Principalmente los signos de la VFS son las penetraciones en el vestíbulo laríngeo y las aspiraciones de la vía aérea.
La VFS tiene como objetivos fundamentales evaluar la seguridad y eficacia de la deglución, e identificar sus alteraciones en términos de signos videofluscopicos proporcionando opciones terapéuticas mediante datos cuantitativos obtenidos de la biomecánica orofaríngea26.
Según A Ruíz de León y Col27 en su trabajo Videofluroscopía y disfagia neurogénica hace referencia que hasta el 40 % de los pacientes portadores de disfagia neurogénica presentan aspiraciones, la mitad de ellos de manera silente y son infravalorados por la ausencia de síntomas, por lo tanto, solo son diagnosticables por la aplicación sistemática de esta técnica. Todo ello reafirma que los avances tecnológicos proporcionarán mejores métodos para el estudio de la fisiología orofaríngea basados en la obtención automatizada de parámetros videofluscopicos.
Manometría faringoesofágica (MFE)
Constituye otra de las técnicas para la valoración de la disfagia. Se requiere que el paciente se encuentre en ayuno de 8 horas para evitar vómitos. Es utilizada para evaluar parámetros en paciente con disfagia orofaríngea y/o esofágica identificando alteraciones estructurales que generan presión faríngea a nivel de la porción oral de la lengua, la base de ésta y las paredes faríngeas. Evalúa además la contracción de la faringe, la amplitud y relajación del esfínter esofágico superior (EES), la amplitud y movimientos esofágicos, así como la coordinación entre ellos. Es una exploración que en ocasiones se usa combinada con la videofluroscopía con el objetivo de precisar el diagnóstico. La técnica es practicada colocando un tubo, el cual contiene sensores, pasando por las fosas nasales, en ocasiones muy excepcionales por la boca. Tiene como objetivo medir las presiones a nivel faríngeo e identificar la presencia o severidad de alteraciones de la presión.
Actualmente existen manometrías de alta resolución que tienen incorporados 36 sensores circunferenciales separados con más alta fiabilidad que la convencional, proporcionando la posibilidad de un mejor estudio y comprensión de las alteraciones fisiopatológicas de la faringe esfínter y del cuerpo esofágico. La manometría es una técnica que nos permite establecer el diagnóstico diferencial entre disfagia orofaríngea y la esofágica28,29.
Otras técnicas
Nasoendoscopía
Es un proceder de tipo endoscópico, el cual permite identificar cualquier lesión estructural intracavitaria y la toma de muestras en caso de lesiones sospechosas de la mucosa nasofaríngea. Se puede combinar con el estudio ultrasonográfico el cual utiliza frecuencias de sonido y permite visualizar claramente las distintas capas del tubo digestivo, ofrece una imagen adecuada de la faringe, se visualiza la lengua y su movilidad con bolos alimenticios sólidos o líquidos sin la necesidad del uso de bario. Es de gran utilidad en pacientes con enfermedades cerebrovasculares y neurodegenerativas
Fibrolaringoscopia o Fibroendoscopia (FEES)
Otra de las técnicas que nos puede auxiliar en el estudio y diagnóstico de la disfagia es la fibrolaringoscopia o fibroendoscopia(FEES). El término fue propuesto en el año 1998 por Langemore y cols para el estudio de la disfagia orofaríngea y se practica utilizando un fibroscopio flexible con una fuente de luz y un equipo de video asociado para grabar la secuencia de imágenes. Esto nos permite evaluar la anatomía de la cavidad oral, la faringe, laringe y su sensibilidad, la lengua, epiglotis y la pared faríngea superior, posteriormente debajo de la epiglotis para visualizar el vestíbulo laríngeo. Se orienta al paciente que realice degluciones secas (sin alimento) y se evalúa el sellado faríngeo, simetría del movimiento velar y si existe o no reflujo nasal, posteriormente se avanza con el fibroscopio hasta la epiglotis y a este nivel se evalúa la glotis y su funcionamiento.
Posteriormente se procede a explorar la deglución con bolos de 5 y 10 ml coloreados con azul de metileno, orientando al paciente a mantener el bolo en la boca durante veinte segundos y después tragarlos. Después se retira el fibroscopio a nasofaringe y cuando traga se introduce nuevamente hasta la epiglotis para evaluar si existen restos de contraste.
La FEES nos permite identificar el retraso excesivo o la incapacidad en el inicio de la deglución, el residuo alimenticio dentro de la faringe y nos proporciona de manera indirecta un posible episodio de aspiración mediante la visualización de los residuos de contraste30.
Estudios Isotópicos
Los estudios isotópicos recientemente incorporados en el estudio de la disfagia, utilizan un detector de la radiación empleando una gammacamara de alta resolución y baja energía. Para el estudio orofaríngeo colocamos al paciente en decúbito lateral y se orienta al paciente deglutir una sola vez 10 ml de agua marcada con 99Tc, realizando registros de la zona orofaríngea cada 0,05 segundos durante al menos 10 segundos. Una vez realizado el registro se realiza la sumatoria de las imágenes obtenidas llamadas «áreas de interés» que corresponden a la boca, faringe y nasofaringe, dichos datos pueden evaluar matemáticamente la dinámica deglutoria, permitiendo cuantificar el tránsito y vaciamiento orofaríngeo. Esta es una exploración que ofrece alternativas terapéuticas.
Las tecnologías de punta como la Tomografía axial computarizada (TAC) y la Resonancia magnética (RMN) serán realizadas tras valoración individualizada4,20.
TRATAMIENTO
La conducta a seguir en los pacientes con DOF está basada en estrategias terapéuticas diferentes, encaminadas a disminuir la aparición de nuevos episodios de disfagia y prevenir las complicaciones. Para dar cumplimiento a nuestro último objetivo planteado revisaremos de manera general las diferentes alternativas de tratamiento y recomendaciones en el paciente con disfagia orofaríngea.
En gran parte de los profesionales aún existe una idea equivocada de que la disfunción orofaríngea no puede tratarse adecuadamente. Dada la complejidad de los síntomas y la especificidad de los pacientes con DOF, su tratamiento requiere llevar a cabo un enfoque multidisciplinar para el correcto manejo y adecuación terapéutica, la que estará influenciada por el grado de severidad de la disfagia y las condiciones generales del paciente, debiendo existir una vinculación estrecha entre las áreas de atención primaria y hospitales optimizando los recursos humanos e instrumentales. El resultado final serán una serie de objetivos a lograr, pero el principal consiste en la mejora de la calidad de vida del paciente.
Las estrategias de tratamiento las agrupamos en: tratamiento rehabilitador, modificación de las texturas, intervenciones quirúrgicas o farmacológicas y el tratamiento invasivo5,32,33.
A continuación, detallaremos los aspectos más relevantes, teniendo en cuenta que el tratamiento de la DOF en el adulto mayor fundamentalmente está basado en medidas compensatorias adaptando la dieta, uso de espesantes en los líquidos y modificando la textura en los sólidos, además de realizar cambios en las posturas y maniobras para compensar alteraciones en la mecánica deglutoria.
Tratamiento rehabilitador
Basado fundamentalmente en los cambios posturales, la estimulación sensorial y las praxias neuromusculares
La reeducación postural puede disminuir la posibilidad de complicaciones (episodios de broncoaspiración) en aproximadamente el 75-80% de los pacientes con disfagia, con ello se mejora la capacidad para deglutir manteniendo una postura relajada y facilitando el control del tronco, la cabeza y la mandíbula. Algunas de las recomendaciones son:
El paciente sentado y en correcta alineación de la cintura pélvica y escapular.
Flexión anterior de la cabeza (mentón lo más próximo al esternón posible).
En caso de lesión, rotar la cabeza hacia el lado lesionado.
Prestar especial interés sobre el control de la respiración y el tono muscular.
La estimulación sensorial y las praxias neuromusculares: son estrategias útiles en el paciente anciano que con frecuencia presenta apraxias o alteraciones de la sensibilidad oral y los reflejos. Dichas estimulaciones aumentan neurológicamente las aferencias exteroceptivas y propioceptivas buco faciales lo que permitiría la coordinación de la motricidad de los músculos masticatorios, los labios y la lengua. Otra alternativa puede ser a través de estímulos vibratorios, manuales o térmicos mediante las modificaciones del bolo alimenticio en cuanto a temperatura, texturas o sabor lo que estimulará los receptores gustativos y ayuda a desencadenar el mecanismo de la deglución.
Modificación de las texturas
Una vez que se haya diagnosticado la disfagia debemos modificar la dieta y adaptar el entorno para facilitar una deglución con la mayor seguridad posible.
Algunas adaptaciones del entorno son:
Siempre que sea posible debemos favorecer la autonomía del paciente, manteniendo una posición adecuada.
Ambiente relajado y evitar exceso de estímulos.
Evitar hablar mientras come, solo alguna pregunta aislada para evaluar la voz y comprobar si es clara o húmeda.
Administración adecuada de las comidas, no administrar otro bocado antes de comprobar que ha deglutido el anterior.
Adecuación del bolo en cuanto a cantidades en relación con nuestro paciente.
El personal que administra la comida debe sentarse a la misma altura del paciente evitando así que extienda el cuello.
Llevar la cuchara a la boca de manera horizontal y apoyarla en la mitad anterior de la lengua.
Al finalizar las ingestas debemos mantener el paciente sentado aproximadamente 15-20 minutos con el objetivo de evitar el reflujo gastroesofágico y las complicaciones (broncoaspiraciones).
Correcta higiene bucal.
Lo más importante es que el paciente cubra sus necesidades nutricionales sin olvidarnos de la dimensión social que resulta para las personas la comida.
Se han descrito técnicas terapéuticas directas encaminadas a que el anciano recupere en la medida de lo posible el control voluntario sobre la deglución y que ésta se realice de forma eficaz y segura. Algunas de ellas son: primeramente, se le enseña la deglución con saliva y consecutivamente se introducen alimentos de mayor consistencia y tamaño según el éxito del paciente. Mientras, las técnicas indirectas incluyen la planificación de ejercicios bucolinguofaciales para mejorar el tono, la sensibilidad y motricidad de las estructuras orales y faríngeas, lo que implica el manejo del bolo alimenticio dentro de la cavidad oral, entre ellos se encuentran ejercicios respiratorios, labiales, linguales, mandibulares y dentales.
Otra de las técnicas es la deglución supraglótica, la cual está fundamentada en el cierre de las cuerdas vocales antes y durante la deglución para evitar las aspiraciones de la vía aérea. Esta consiste en inspirar profundamente y mantener la respiración, continuar manteniendo la respiración e inclinar la cabeza hacia delante, tragar aguantando la respiración e intentando forzar el trago para que este sea audible y después de tragar toser o carraspear. La norma exige no mezclar texturas y utilizar cantidades pequeñas, por lo que se seleccionarán diferentes consistencias en función de donde predomine la afección.
Adaptación de los líquidos
La modificación de la alimentación líquida resulta de extrema importancia. El uso de espesantes como prescripción inicial constituye una herramienta increíble para asegurar una hidratación adecuada en los pacientes, su principal función es aumentar la viscosidad, la que será dependiente al grado de disfagia. Esto forma parte de un proceso rehabilitador y específico de la deglución. Existen diferentes tipos de viscosidades o texturas (néctar, miel y pudin) Figura 6.
Textura tipo néctar: Es una viscosidad en forma de hilo fino, la menos densa entre las que se conocen.
Textura tipo miel: Es una viscosidad intermedia, tiene la forma de gotas gruesas.
Textura tipo Pudin: En esta viscosidad los líquidos sólo pueden tomarse con cucharas.
Adaptación de los sólidos
A modo general existen cuatro tipos de dietas para la adaptación de los alimentos sólidos.
Dieta basal normal
Esta incluye todas las texturas y consistencias, no existen problemas en la deglución, el paciente posee una capacidad normal para la masticación – deglución
Dieta suave o de fácil masticación
Es usada en paciente sin disfagia con con disfagia grado leve o con problemas masticatorios. Es una dieta de transición a la dieta normal, en ella empleamos alimentos suaves pero húmedos, no triturados, variedad de texturas que se acompañen de salsas espesas y alimentos que puedan aplastarse fácilmente con tenedor.
Dieta de disfagia o reeducación de la deglución
Es considerada la que se manipula mecánicamente. Es una modalidad de dieta en la que puede requerirse de masticación, se evitan alimentos de riesgo y no admite dobles texturas. Permite formar fácilmente el bolo con una masticación ligera o casi nula, se emplean purés de consistencia suave o uniforme, se intenta evitar alimentos que se fragmenten en trozos y se puede añadir espesantes para aumentar su estabilidad.
Dieta túrmix/Triturada
Es indicada en los casos de disfagia severas, no requiere de masticación, se utiliza solo cuchara. Su consistencia es suave y homogénea, no se mezclan consistencias y se pueden usar espesantes para aumentar su estabilidad. La constituyen los purés comerciales que reúnen los requerimientos nutricionales completos.
Las escalas de dietas son aplicadas en los diferentes centros con el objetivo de mejorar la eficacia y seguridad ayudando a las personas afectadas de disfagia a una recuperación escalonada, a mantener niveles nutricionales adecuados y a reeducar su vida.
Intervenciones quirúrgicas o farmacológicas sobre el esfínter esofágico superior (EES)
El EES es una estructura muscular y cartilaginosa formado, en su pared lateral y posterior, por el músculo cricofaringeo que se encarga de su apertura.
Las intervenciones del EES estarían indicadas en pacientes que presenten una propulsión lingual y faríngea inadecuada o una falta de coordinación entre el EES y la faringe.
También para aquellos con una pobre relajación del EES o reducción de la distensibilidad muscular o la identificación de un patrón obstructivo, lo que permitiría el tratamiento mediante la sección quirúrgica del cricofaringeo o la toxina botulínica. La miomectomía también es aceptada en el tratamiento del divertículo de Zenker4,5
Tratamiento invasivo (Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) y sondas de alimentación nasoyeyunal)
No existen criterios absolutos para su realización
Nasar G et al (2009) en su revisión: Evaluación y manejo de la disfagia orofaríngea, plantean que «no existen datos lo suficientemente claros que puedan demostrar que los métodos invasivos (PEG, sondas nasoyeyunales) disminuyan el riesgo de neumonías aspirativas de pacientes con DOF, más bien existen datos al contrario que aumentan el reflujo y la aspiración. Independientemente de la estrategia terapéutica que se proponga usar, la conducta más adecuada para el paciente con disfagia es favorecer al máximo la alimentación por la vía oral, sea parcial o completa, reservando la alimentación enteral para los pacientes con disfagias intratables y los comprometidos de conciencia»12
No queríamos concluir nuestro trabajo sin antes mencionar la disfagia en el contexto de la pandemia de la covid-19, siendo de especial interés la evidencia de los pacientes que han sufrido una enfermedad pulmonar secundaria a una infección viral. Estos en su mayoría presentan alteraciones de la seguridad durante la deglución, especialmente los que han requerido ventilación mecánica con necesidad de entubación endotraqueal. La conducta terapéutica de rehabilitación deglutoria estará encaminada sobre los hallazgos encontrados tras valoración clínica o instrumental33.
DISCUSIÓN
Teniendo en cuenta los artículos revisados podemos plantear que resulta un tema con notable actualidad y vigencia. En ellos se hace referencia conceptual y clasificatoria de la disfagia de manera similar. Relacionan además a la DOF en el contexto de enfermedades neurodegenerativas como las demencias y la enfermedad de Parkinson, Corea de Huntington y los accidentes cerebrovasculares entre otras, colocándolas entre sus principales causas. Existen pequeñas diferencias en cuanto a la prevalencia lo que pudiera corresponder con las poblaciones estudiadas y el número de casos.
Han sido excluidos los artículos que no tuvieron una metodología correcta, ya que sus resultados no serían significativos ni fiables.
Una de las limitaciones encontradas sería los diferentes artículos con unas muestras inferiores a 100 casos, que consideramos poco representativas y conlleva a posibles errores y falta de precisión. Otra ha sido el acceso libre, completo y gratuito al número de artículos revisados, lo que hace imposible que colaboremos en su difusión.
Casi todos los artículos se fundamentan en los criterios de los antecedentes clínicos complementados con estudios instrumentales como la videofluroscopía y la Fibroendoscopia que son la manera estándar de evaluar fiablemente los trastornos de la deglución. Dichos estudios coinciden que las principales terapias en el paciente anciano están basadas en tratamiento rehabilitador, modificación de las texturas e intervenciones farmacológicas, reservando los procederes invasivos como la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) casi de manera exclusiva para las disfagias intratables o en pacientes comprometidos de conciencia
Consideramos que se deberían abrir nuevas líneas de investigación para el estudio de la DOF haciendo uso de las técnicas instrumentales conocidas y aumentar el uso de otras nuevas como estudios isotópicos recientemente incorporados, además de utilizar mayores muestras y buena metodología con el objetivo de obtener resultados representativos que se pudieran extrapolar como fuente de conocimiento.
CONCLUSIONES
A lo largo de nuestra revisión hemos observado que la disfagia es un síntoma muy prevalente, que aumenta con la edad en el contexto de enfermedades crónicas y más acusado en las afecciones neurodegenerativas, que aún se encuentra infradiagnosticado y poco valorado. Recomendamos a los equipos de atención primaria de salud (médico, enfermera) la pesquisa activa de disfagia cuando se sospeche, para llevar a cabo un diagnóstico precoz asegurándonos de una deglución eficaz y segura con un objetivo preventivo.
A modo resumen podemos concluir que:
La disfagia orofaríngea se define como la dificultad para tragar o deglutir los alimentos líquidos y/o sólidos por afectación de las fases de la deglución, que puede presentarse desde la preparación oral del bolo alimenticio hasta el desplazamiento del mismo hasta el esófago inferior y el estómago.
Los trastornos deglutorios se dividen topográficamente en disfagia orofaríngea y disfagia esofágica. Se debe establecer adecuadamente el diagnóstico diferencial pues ambas son tratadas de manera diferente.
El proceso de la deglución es una función primaria e indispensable para la supervivencia del individuo en el que se mezclan componentes voluntarios e involuntarios. Cualquier anomalía estructural o funcional puede afectar el trayecto deglutorio.
La disfagia orofaríngea constituye una manifestación clínica en el contexto de enfermedades sistémicas como las demencias, los accidente cerebrovasculares, y la enfermedad de Parkinson entre otras, aumentando la prevalencia en pacientes institucionalizados, produciendo disminución de la eficacia y la seguridad del proceso deglutorio.
Los métodos de cribado en el diagnóstico apoyan la sospecha clínica. El test MECV-V es el más útil para detectar alteraciones de la seguridad y la eficacia, mientras que la videofluroscopía constituye el «gold standart», otros de gran valor son la fibroendoscopia y la manometría.
El objetivo terapéutico principal está encaminado en asegurar una correcta hidratación y nutrición, minimizando las complicaciones, principalmente las broncoaspiraciones, que resultan letales en pacientes con patologías neurodegenerativas.
La dieta constituye el pilar fundamental, está basada en la adaptación de las texturas de los sólidos y las viscosidades lo que minimiza las aspiraciones, la reducción de volúmenes y aumento de la viscosidad del bolo mejoran la seguridad administrando texturas en orden de néctar-miel-pudin.
La rehabilitación deglutoria, estará encaminada a evitar la aparición de nuevos episodios de disfagia, entre ellas destacan: los cambios posturales, estrategias de incremento sensorial, praxias neuromusculares y las maniobras deglutorias específicas como la deglución supraglótica.
Entre las técnicas intervencionistas más usadas para el tratamiento de la DOF se encuentran la aplicación de la toxina botulínica sobre el músculo cricofaringeo y otras como dar solución a los esfínteres incompetentes glóticos y velopalatino.
Ver anexos
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