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La importancia de la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria. A propósito de un caso

La importancia de la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria. A propósito de un caso

Autora principal: Andrea Ugencio Isarre

Vol. XV; nº 11; 493

The importance of continuity of care after hospital discharge. About a case

Fecha de recepción: 31/03/2020

Fecha de aceptación: 01/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 493

Autores:

Andrea Ugencio Isarre (Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, España)

Lucia Martínez Barredo (M.I.R. Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, España)

Beatriz Molinero González (Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, España)

Noelia Horna Gimeno (Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, España)

Ruth Caballero Asensio (Médico adjunto Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, España)

María Ángeles Requena Calleja (M.I.R. Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, España)

Alberto Isaac Villota Bello (M.I.R. Medicina Familiar y Comunitaria, España)

Resumen:

Paciente independiente que es ingresada a cargo de medicina interna por descompensación cardiaca con empeoramiento clínico temiendo por su vida, pero que finalmente tras esfuerzos terapéuticos y clínicos se consigue estabilizar y dar de alta a su domicilio. Tras el alta se mantiene estrecho contacto desde Atención Especializada con Atención Primaria informando de cuidados que requiere la paciente. Manteniendo consultas programadas en domicilio por el equipo de atención primaria la paciente mantiene su buen estado general consiguiendo volver a la autonomía que tenía anterior al ingreso y evitando nuevos ingresos y atenciones en urgencias.

Palabras clave:

Continuidad de cuidados, atención domiciliaria.

Abstract:

Independent patient who is admitted in charge of internal medicine for cardiac decompensation with clinical worsening fearing for his life, but that finally after therapeutic and clinical efforts it is possible to stabilize and discharge his home. After discharge, close contact is maintained from Specialized Care with Primary Care informing of the care required by the patient. Maintaining scheduled consultations at home by the primary care team, the patient maintains her good general condition, getting back to the autonomy she had before admission and avoiding new hospitalizations and emergency care.

Keywords:

Continuity of care, home care.

Descripción:

Paciente, mujer de 76 años, viuda; vive sola en su domicilio, supervisada por sus cuatros hijos que viven todos ellos en el mismo pueblo que la paciente, un pueblo pequeño de 1500 habitantes. Índice de Barthel 90 puntos, necesita ayuda para subir escaleras y tiene incontinencia urinaria de urgencia. El cuestionario de Pfeiffer figura un resultado de 2 errores indicando que no tiene deterioro cognitivo.

Antecedentes:

Cumple criterios de pluripatología A1 (ICC), A2 (cardiopatía isquémica), B2 (insuficiencia respiratoria crónica), E1 (ACV), G1 (anemia crónica)

 Cardiopatía isquémica revascularizada (4 bypass) en 2010.

Ecocardiograma en octubre de 2018: FEVI normal. Ligera hipertrofia septal. Cambios degenerativos mitroaórticos con IM leve-moderada. Patrón de llenado que indica posible fallo restrictivo con aumento de la P. telediastólica de VI. IT moderada. Datos de HTP moderada-severa; realizado al ingresar en Medicina Interna por insuficiencia cardiaca congestiva descompensada por anemia ferropénica crónica con fibrilación auricular paroxística por lo que se inició tratamiento con apixaban.

Se realiza ambulatoriamente gammagrafía TC que resulta negativa para amiloidosis.

Insuficiencia respiratoria parcial con hemoptisis en estudio por Neumología con broncoscopia: anodina (2017).

Hipotiroidismo.

Accidente isquémico transitorio.

Anemia ferropénica en seguimiento en consultas de Digestivo. Diverticulosis pancólica y polipectomía de pequeño pólipo adenomatoso con displasia de bajo grado (colonoscopia en julio/18).

Mucosectomía en marzo de 2018 de lesión gástrica con tumor neuroendocrino bien diferenciado.

Intervenciones: Histerectomía y doble anexectomía. Cuádruple by pass en 2010. Mucosectomía de tumor neuroendocrino gástrico, cataratas.

Medicación Actual: Emconcor cor 2,5mg 1.0 cada 8 horas; ferbisol 100mg 1 cada 1 día; deltius

25.000ui/2,5ml 1.0 cada 28 días; eutirox 75mcg 1-0-0; janumet 50mg/1000mg 1-0-1; thervan 80mg 0-0-1; pantoprazol 20mg 1-0-0; losartan 50mg 1-0-0; eliquis 5mg 1-0-0; alopurinol 300mg 0-0-1; furosemida 40mg 1-1-1; ranexa 375mg 1-0-1;

Episodio:

Consulta a urgencias por un cuadro de 5 días de evolución de empeoramiento de su estado general, astenia, debilidad generalizada e incremento de su disnea habitual. Además, cuadro de deposiciones líquidas de larga evolución y algún episodio de vómitos, según la acompañante con restos hemáticos (la paciente no lo refiere). Sí que presenta diarrea explosiva, no asociada a dolor abdominal, de 4-5 deposiciones día. No fiebre. No dolor torácico.

La paciente es trasladada por sus hijos a urgencias y desde allí es valorada por el equipo médico objetivando insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, con fracaso renal (probablemente mixto) e insuficiencia respiratoria crónica agudizada.

Durante su estancia en urgencias se inicia tratamiento deplectivo parenteral.

Sin respuesta al tratamiento con un claro empeoramiento clínico, con insuficiencia respiratoria grave, motivo por el que se consulta con UCI, que desestima tratamiento intensivo (familia informada y de acuerdo).

También en urgencias, ha precisado perfusión de amiodarona para control de frecuencia (en dos ocasiones). ECG urgencias: FA a 136 latidos por minuto, con infradesnivelación del ST en cara lateral.

Tras cuatro días en el Servicio de Urgencias, sube a planta a cargo de Medicina Interna.

 A su llegada a planta exploración física:

Afebril, TA 110/70, FC 110 latidos por minuto. saturación 88-90% con oxiplus a 6l/min. Auscultación cardiaca: arrítmico sin soplos.

Auscultación pulmonar: leves crepitantes bibasales.

Abdomen blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias, peristaltismo presente.

EEII: no edemas, no signos de TVP ni isquemia.

Resumen pruebas diagnósticas:

Laboratorio: AS al ingreso: glucosa 114, urea 102, creatinina 2.65, na 140, k 4.1, leucos 8.300 con 6000 neutros, hb 11.5, hto 37%, INR 1.87

Urocultivo: K pneumoniae sensible

Coprocultivo y toxina de clostridium: negativo

Imagen:

Rx tórax al ingreso: Silueta cardiomediastínica no valorable por el tipo de proyección. Ateromatosis calcificada y elongación aórtica. Tenue aumento de densidad en base derecha sugestivo de derrame pleural. Clips en mediastino. Luminograma intestinal inespecífico. No se observan litiasis superpuestas sobre siluetas renales ni trayectos ureterales. Flebolitos en pelvis menor. Espondiloartrosis lumbar generalizada.

A su llegada a planta se inició tratamiento antibiótico empírico oral (Rifaximina) por sospecha de sobrecrecimiento bacteriano que justificaba la clínica digestiva, con mejoría del cuadro en 5 días de tratamiento. Desde el punto de vista cardiorrespiratorio mala evolución clínica al inicio con taquicardización y desaturación prácticamente diaria que hacen necesaria la oxigenoterapia a altos flujos.

A las dos semanas del ingreso disminución diaria de la diuresis, que hace necesario sondaje vesical y cultivo de orina con aislamiento de K pneumoniae que se trata.

Se realiza nueva radiografía de tórax que es informado por parte de Radiología como una cardiomegalia, persistiendo engrosamiento intersticial peribroncovascular, en contexto de descompensación cardiaca. Derrame pleural bilateral, de predominio derecho, de mayor cuantía que en el ingreso.

También se realiza Ecocardiograma de urgencia (22/11/2019): FEVI conservada. Dilatación ligera de AI. Dilatación de cavidades derechas. Disfunción sistólica de VD. IM moderada degenerativa. IT severa por dilatación del anilloT. IP severa. Dilatación de tronco pulmonar. HTPulmonar severa. Derrame pleural bilateral.

De manera progresiva va disminuyendo la diuresis, por lo que precisa inotrópicos y altas dosis de diuréticos, con respuesta inicial, y posterior empeoramiento, que a pesar de intensificar fluidoterapia y retirar diuréticos, durante 3 días permanece en anuria. Se explica a la familia la mala evolución de la paciente, y se expone que probablemente nos estamos acercando al final de la paciente con un desenlace de exitus en las próximas horas. La familia lo entiende y empiezan con el duelo.

El cuarto día en anuria y la paciente consciente de todo ello, empieza a orinar y se va recuperando paulatinamente, mejora tensiones arteriales que estaban muy justas con cifras de 80/40 empiezan a aumentar siendo constantes en 110 /60. Las dos semanas siguientes se observa mejoría clínica, haciendo posible el paso de oxigenoterapia a altos a flujos a gafas nasales siguiendo tratamiento con furosemida intravenosa.

Estreñimiento en contexto de la situación de gravedad los días previos, con pauta de laxantes y enemas comienza con dolor anal y sensación de tenesmo rectal. Al tacto rectal se nota hipertonía del esfínter, lo que es compatible con una fisura. Se pauta analgesia y enemas de citrato/lauril sulfoacetato.

Se procede a plantear a la familia el alta de la paciente a domicilio dada la mejoría clínica y la estabilización. La paciente se encuentra completamente depleccionada, y con buena tolerancia a mínimos esfuerzos de la disnea, precisando oxigeno domiciliario permanente por desaturación. Al alta se realiza valoración multidimensional de la paciente, Índice de Barthel de 65 puntos, indicando que la paciente tiene dependencia moderada para realización de las actividades de la vida diarias. Para la alimentación es independiente, es capaz de usar cualquier instrumento, para pelar o cortar; para el lavado es dependiente ya que necesita cualquier ayuda; para vestirse también necesita ayuda; para el aseo diario es independiente se lava cara y manos y se peina sola. Es continente en las deposiciones, pero refiere incontinencia urinaria de esfuerzo. Necesita ayuda para ir al baño; las transferencias deben ser realizadas con la ayuda de una persona no entrenada; para la deambulación necesita andador y para subir y bajar escalones necesita mucha ayuda.

No se realiza cuestionario de Pfeiffer al alta ya que después de más de un mes de ingreso no es valorable.

Se le entrega a la paciente un informe de alta en el que como diagnostico principal figura: insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. Edema agudo de pulmón. Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Insuficiencia respiratoria crónica agudizada

Y como diagnósticos secundarios: Síndrome diarreico crónico (posible sobrecrecimiento bacteriano en paciente con diverticulosis colónica) Fracaso renal agudo de probable etiología prerenal +/- uso de diuréticos. Fisura anal con hipertonía del esfínter secundaria

Infección de tracto urinario por K pneumoniae sensible.

Se indica a la paciente que deberá pesarse cada 3 días. Si aumenta de peso en más de 1 kg en tres o cuatro días, o se hinchan los tobillos se indicará la furosemida en 1 comprimido más y consultar con su Médico de Atención Primaria. Cuando vuelva a su peso volverá a su dosis habitual de furosemida. Así como si tiene diarrea disminuirá la furosemida en 1 comprimido menos o suspenderá si fuera necesario.

Si nota mareo, cansancio importante o tiene tensión muy baja acuda a su Médico para modificar la medicación.

También se indica que deberá restringir el consumo de AINES dado que pueden empeorar la función renal.

Género de vida: adecuado a sus posibilidades. Oxigenoterapia crónica domiciliaria a 3l/min durante 20 horas al día.

Alimentación: baja en sal de diabético.

Se indica a la paciente que se cita para revisión en el Hospital Miguel Servet en Hospital de Día de la Unidad de Crónicos Complejos en cuatro semanas tras el alta para valoración.

Se contacta con Atención Primaria el día del alta para comentar el estado de la paciente, los cambios en la medicación y para realizar una continuidad en los cuidados, clave para la recuperación en domicilio de la paciente. Informamos de la fragilidad de la paciente y recomendamos realizar revisiones domiciliarias por parte del equipo de atención primaria y dado que la paciente pertenece al programa de paciente crónico complejo, incluida en entre programa por parte de Atención Primaria, si la paciente se descompensa o les surge cualquier necesidad pueden ponerse en contacto con la Unidad para consultar sobre los signos o los síntomas que les preocupen y poder consensuar así junto con Medicina Interna un plan de actuación para la paciente.

Evolución:

Una vez que la paciente llega a su domicilio, los hijos deciden contratar a una persona externa para el cuidado de su madre las 24 horas del día entre semana ya que los fines de semana serán ellos quien se alternen en su cuidado.

Desde Atención Primaria van a visitarla a casa cada dos días las dos primeras semanas haciendo un seguimiento exhaustivo de tensión arterial saturación y peso, supervisando que toma bien la medicación y es portadora del oxígeno durante las horas indicadas.

Las dos semanas siguientes espacian las visitas a una cada semana que ya la mejoría clínica es evidente. Ajustan tratamiento depletivo disminuyendo la dosis de furosemida por buena respuesta de la paciente.

El día de la cita con la Unidad de paciente crónico complejo la paciente acude andando apoyada en el brazo de una de sus hijas. Se detecta una buena evolución clínica y de la depleción con el tratamiento diurético: se ha pasado de un peso de 54 kilogramos a 49,300 Kg, no edemas. No disnea. Tensión arterial 103/48. Frecuencia cardiaca 90 latidos por minuto. No estertores pulmonares (no realizamos radiografía de tórax). Ya ha descendido dosis de furosemida (1 comprimido en el desayuno) dada la mejoría clínica y del peso de la paciente. La paciente ha mejorado en la independencia para las actividades de la vida diarias subiendo de nuevo a un Índice de Barther de 90, el mismo que figura anterior a su ingreso.

Dado el buen estado de la paciente se decide alta por parte de la Unidad de paciente crónico complejo y seguimiento por parte de su equipo de atención primaria.

Conclusiones:

Según nuestra experiencia con esta paciente, vemos que, si se recibe un apoyo por el equipo de atención primaria en domicilio próximo al alta de la paciente, la recuperación es mejor. Además, contando con el recurso de la unidad de paciente crónico complejo, la cual contacta al alta de la paciente con el equipo de atención primaria realizando una continuidad de cuidados la atención es más personalizada, continuando así con lo que se ha estado haciendo desde atención especializada.

La paciente y su familia en las visitas de atención primaria pueden preguntar sus dudas, el medico puede ir ajustando medicación según necesidades de paciente e ir viendo la evolución, lo que permite adelantarse a las descompensaciones de esta. Se realiza una atención preventiva que se refleja en su estado de salud evitando así el empeoramiento de la paciente hasta el punto de prescindir de visitas a urgencias e ingreso innecesarios.

Bibliografía:

  1. Lacida M, Garrido M, Morales JM, Galdeano N, Terol J. Grupo CODAE. Continuidad de Cuidados entre Atención Especializada y Atención Primaria. SAS mayo 2002.
  2. González RM  y    Identificación  y  evaluación  de  la  efectividad  de  la  indicación  de continuidad de cuidados de Enfermería interniveles asistenciales del Servicio Vasco de Salud / Osakidezta. Rev Cal Asis 2002; 17(4) 232-236.
  3. Gérvas J, Rico A, Innovación en la Unión Europea (UE15) sobre la coordinación entre atención primaria y especializada.MedClin.2006;126:658–61.