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Análisis de una situación: La dificultad de iniciar la lactancia materna en pacientes ingresados en el servicio de neonatología o nido. Propuesta de implementación del trabajo de la EPA (enfermera de práctica avanzada)

Paso 2. Identificar las personas interesadas para provocar el cambio (“Stakeholders”) y reclutar a los participantes.

El punto clave de dicho modelo es que las partes implicadas (stakeholders), sin tener en cuenta sus funciones, tengan la capacidad de reflexionar, informar, aprender y trabajar para mejorar el modelo de cuidado.

Las partes implicadas o participantes de la situación en estudio, son los padres del neonato, el neonato, el personal de Enfermería, las matronas y el personal médico. El neonato en sí se puede definir como participante, aunque no sea parte activa en la aplicación del modelo al ser una persona totalmente dependiente, pero sí la madre del mismo, que es principalmente la que debe de ser parte activa del modelo, así como los familiares, puesto que es un modelo centrado en el paciente, y en este caso concreto en el lactante y su madre. El neonato, las supervisoras, los jefes de servicio y la enfermera de práctica avanzada se definirían como los participantes potenciales. Por otro lado, la enfermera de práctica avanzada como facilitadora del proceso, sería un participante activo que promueve la equidad y la participación valiosa de todos los participantes.

Las funciones de la enfermera de práctica avanzada en esta situación serán las siguientes:

  • Coaching tanto del personal de Enfermería implicado en el cuidado del neonato, como a la madre y familiares del bebé, así como al personal médico, en este caso pediatras.
  • Liderazgo en el ámbito clínico al identificar, coordinar y dar poder o empoderar a las partes implicadas/participantes
  • Colaboración y consulta, pidiendo ayuda y consejo para optimizar la atención al paciente, al lactante en este caso y a su madre.

Paso 3. Determinar la necesidad de un nuevo modelo de cuidado.

El objetivo de este paso es identificar las fortalezas y debilidades del modelo actual de cuidados e investigar las necesidades del paciente y la familia, las necesidades de los participantes y consecuencias de las mismas, así como conocer de qué recursos disponemos y qué métodos existen para conseguir la información que necesitamos.

Para poder entender mejor el estado actual del inicio de la lactancia materna en los neonatos ingresados en nido, vamos a analizar que sucede si una madre desea dar lactancia materna y su bebé es ingresado al nacer en el servicio de neonatología o al segundo día de vida.

Análisis y reflexión de la situación actual

Actualmente cuando los bebés nacen son entregados directamente a su madre para poder realizar el contacto piel con piel con ellos durante las primeras dos horas de vida, posponiendo cualquier actividad rutinaria, como administración de la vitamina k, recogida de datos antropométricos, etc. La evidencia científica ha demostrado con numerosos artículos la importancia del piel con piel tras el nacimiento sobre el inicio precoz de la lactancia materna, momento crucial para el primer agarre al pecho del recién nacido y el posterior éxito de la lactancia materna (2).

Es raro ver las unidades de nido abarrotadas de recién nacidos llorando como hace décadas, puesto que a la mayoría de los bebés no se les separa de sus madres e incluso salen del paritorio mamando antes de llegar a la primera hora de vida (3). Solo hay casos excepcionales en los que por varios motivos no se realiza este contacto directo con la madre tan beneficioso para el inicio de la lactancia materna, como puede ser una adaptación ineficaz del recién nacido al medio extrauterino que necesite cuidados intermedios, nacimientos por cesáreas como es el caso del hospital en el que realizamos dicho análisis y en otros casos, en los que sí se puede realizar dicho contacto piel con piel, pero horas después del parto o incluso en el segundo día de vida por motivos médicos son ingresados en nido (4).

Al analizar el trabajo en la unidad de neonatos del Hospital donde trabajo, he podido observar cómo el personal de Enfermería trabaja llevando a cabo procedimientos rutinarios y teniendo normas que no casan con la última evidencia científica ni las recomendaciones existentes sobre la promoción de la lactancia materna en pacientes ingresados a corto o largo plazo en dichos servicios.

Podemos observar que, al ingreso del neonato en el servicio, sin tener en cuenta el deseo materno de dar el pecho le dan un biberón al recién nacido abogando que éste tiene hambre, sin saber las repercusiones que tiene ese acto para el primer agarre del bebé al pecho.

Otros de los problemas observados es la entrada limitada de las madres para poder dar el pecho, así como la poca iniciativa por parte del personal de Enfermería para apoyar la lactancia materna. No animan a las madres a sacarse la leche o calostro, ni dan opción a conservar la misma en el servicio para podérsela dar al recién nacido con cuchara o jeringa para no interferir en el inicio de la lactancia materna y en la succión del neonato para conseguir alimentarse del pecho de su madre.

Esta situación hace que la mayoría de las madres de bebés ingresados por motivos varios en el servicio de nido, se vayan a casa con su bebé alimentado de forma artificial, cuando su intención era alimentarlo con lactancia materna. Cuando debería de ser al contrario, y que el servicio de Neonatología fuese el apoyo que estas mujeres necesitan para conseguir una lactancia materna eficaz.

Paso 4. Identificar los problemas y objetivos prioritarios.

Este paso tiene como objetivo comprender de una manera más amplia las necesidades del neonato y de su madre y de los puntos fuertes y débiles del actual modelo de cuidados de dichos pacientes en estas unidades. Se intentará llegar a un acuerdo tanto con el personal de Enfermería a cargo del paciente como con la familia del mismo, establecer prioridades y fijar objetivos para iniciar o continuar con la lactancia materna.

En esta etapa se proporciona la base sobre la que se identificarán y evaluarán los resultados para el nuevo modelo de cuidados de los bebes ingresados con madres que desean lactancia materna exclusiva.

El problema fundamental de la situación actual en estos servicios es la formación desactualizada del personal de Enfermería, llevar a cabo el trabajo diario de forma rutinaria y sin ninguna base científica, ya sea por la falta de personal como por el burn-out del mismo. No tener en cuenta el deseo de no dar el biberón al bebé por parte de los padres es otro de los problemas identificados al analizar dicha situación y así como el cierre de puertas de la unidad en el turno de noche.

Para la realización de los objetivos se tendrán en cuenta las últimas recomendaciones de la Sociedad Española de Pediatría y la OMS sobre el método canguro en las unidades de neonatología, la importancia de la lactancia materna en dichos servicios, así como las diferentes alternativas que se pueden utilizar para iniciar o continuar con la lactancia materna cuando el bebé está ingresado en un servicio de puertas abiertas. Se intentará cumplir con los objetivos para acreditar al Hospital como “Hospital Amigo de los niños”.

Los objetivos principales para el cambio en la Unidad y que se favorezca el inicio o continuación de la lactancia materna están centrados en la formación sobre la última evidencia sobre lactancia materna del personal de Enfermería. Los objetivos se centrarán en dichos puntos:

  1. Importancia de la lactancia materna exclusiva durante los primeros días de vida.
  2. Habilidades de consejo sobre el inicio de la lactancia materna.
  3. Alternativas existentes de dar leche materna cuando la madre no puede acudir a la unidad.
  4. Conservación de la leche.
  5. Servicio de puertas abiertas.

Paso 5. Definir el nuevo modelo de cuidado y el rol de la EPA.

Esta etapa consiste en la puesta en marcha del nuevo modelo, donde se fijarán los cambios a realizar por el profesional sanitario del servicio de neonatología y la implicación de la madre y su pareja. En este punto, nos planteamos las respuestas de las siguientes preguntas:

  1. ¿Qué prácticas y estrategias nuevas de cuidado se pueden emplear para lograr los objetivos identificados?
  2. ¿Existe evidencia que avale dichos cambios?

En respuesta a las preguntas planteadas, podemos señalar la necesidad de dar educación sanitaria tanto a la madre como a su pareja sobre lactancia materna y las alternativas que existen para dar su propia leche al bebé en momentos en los que ella no pueda estar en la unidad, como, por ejemplo, información sobre extracción, manipulación y conservación de leche materna, además de un refuerzo positivo cuando la mujer esté dando de mamar a su hijo en la unidad, pudiendo in situ, apoyarle y enseñarle a mejorar la posición para dar el pecho y conseguir un mejor agarre al mismo. Otros aspectos importantes a recomendar serían: alimentación durante la lactancia materna, cuidado de las grietas y complicaciones en la mama si apareciesen, así como aspectos psicosociales y otras indicaciones.

Esta educación se comenzaría en la semana 28-30 de embarazo en las clases de educación maternal y reforzada luego tras el parto en la planta de maternidad, llevada a cabo tanto por el personal de Enfermería de la planta como de las matronas. Esta información se dará de manera verbal y por escrito (mediante un tríptico diseñado por el servicio de maternidad compuesto por pediatras, enfermeras y matronas), de esta manera nos aseguraremos de que tanto la madre del bebé como su pareja asimilan la información. Además de la educación sanitaria a la familia del bebé, se organizará un curso sobre lactancia materna en los primeros días de vida a los profesionales del servicio de neonatología, centrándonos en los contenidos que a este colectivo les competen y será impartido por matronas del hospital.

Expuesto todo esto nos preguntamos: ¿cómo una enfermera de práctica avanzada puede desarrollar su rol de práctica avanzada en esta fase del proceso? Para responder esta cuestión desarrollamos los siguientes puntos a seguir y cumplir teniendo en cuenta las competencias de la enfermera de práctica avanzada en la figura 1.

Figura 1. Descripción de los atributos del rol avanzado en la práctica

Práctica clínica directa

  • Contando con la colaboración de la enfermera de neonatos y la madre del bebé, identificar las necesidades de cuidado del recién nacido con respecto a su alimentación, valorando tanto al bebé como a su madre de manera holística y continuada y estableciendo las prioridades de cuidado para implementar el nuevo plan de cuidados, promocionando la lactancia materna.
  • Evaluación del modelo actual de cuidados en la alimentación de los recién nacidos.
  • Evaluación de la formación “pre” sobre lactancia materna de las enfermeras de neonatología.
  • Empoderamiento tanto de la madre como de las enfermeras del servicio.

Coaching y orientación

  • Coaching a la madre del bebé, su pareja y a las enfermeras del servicio en relación a las nuevas recomendaciones para iniciar una lactancia materna con éxito. Motivación tanto para aprender como para enseñar.
  • Valorar y tener en cuenta las aportaciones del personal de Enfermería, apoyo en su formación postgrado.
  • Se facilitará la práctica reflexiva del personal de Enfermería.

Consulta

  • Consulta a otras enfermeras de práctica avanzada de Reino Unido, a las matronas de atención primaria para una educación maternal conjunta y con información homogénea y actualizada sobre lactancia materna.
  • Consulta al personal médico (pediatras).

Investigación

  • Utilización de la última EBE (Enfermería basada en la evidencia).
  • Recopilación de la Enfermería basada en la evidencia (EBE) para la organización y definición del nuevo modelo a seguir.
  • Realización de una revisión bibliográfica con artículos sobre lactancia materna en el servicio de neonatos de los últimos 5 años, así como revisión de las Guías de práctica clínica y recomendaciones actualizadas de la Sociedad Española de Pediatría y Neonatología.
  • Motivación para la realización de un proyecto de investigación cuando se implante el nuevo modelo de cuidados basado en dar prioridad a una alimentación con lactancia materna y no con biberón

Liderazgo

  • Liderazgo para que la enfermera de nido se plantee la necesidad de cambio en la forma de alimentación de los recién nacidos y que se tenga en cuenta el deseo materno de dar el pecho y no dar biberón los primeros días de vida.
  • Como agente de cambio en el servicio y de apoyo a la resistencia  del cambio por parte de algunos profesionales.
  • Liderazgo en la toma de nuevas decisiones en una tormenta de ideas por parte del personal de Enfermería del servicio.
  • Liderazgo transformacional: coordinación del proyecto junto con la supervisora del servicio de neonatología. Utilizando las habilidades de comunicación, compromiso con la madre del bebe y su pareja y la disposición a colaborar con el personal de Enfermería.

Colaboración

  • Trabajo en colaboración con todos los participantes del proceso.
  • Contacto con asesoras y grupos de apoyo de lactancia materna que pueden apoyar y fortalecer el trabajo de los profesionales.

Toma de decisiones éticas

  • Práctica reflexiva constante.

Facilita las herramientas necesarias para que las enfermeras de nido tomen conciencia de la necesidad de cambio en la promoción de la lactancia materna en su servicio.

 Paso 6 y 7. Planificación de estrategias para la implementación del nuevo plan de cuidado e introducción del rol avanzado en la implementación.

Estas fases comprenden también a la etapa de acción del proyecto de implementación del nuevo modelo, donde se tendrán en cuenta los obstáculos que nos podemos encontrar al cambiar la forma de trabajar en el servicio y las estrategias para facilitar que el nuevo modelo se lleve a cabo. En la figura 2 se expone con detalle las estrategias planificadas para superar las barreras u obstáculos que podemos encontrarnos y en la figura 3 los facilitadores para llevar a cabo el cambio.