obstrucción con la subsecuente evolución a cirrosis biliar secundaria del segmento obstruido es alta. En esta condición, la probabilidad de colonización de la bilis y de presentar colangitis es más alta, por lo que se tiene que proponer otras medidas. (1)
La decisión de un manejo endoscópico o quirúrgico debe tomarla juiciosamente un grupo multidisciplinario presidido por el cirujano. En casos en que no se pueda abordar por vía endoscópica, puede intentarse el acceso radiológico transhepático para colocar drenajes que cumplan la misma misión y función que la colocación por endoscopia. En los casos restantes se pueden realizar procedimientos paliativos que mejoran la calidad de vida al disminuir la colestasis. La planeación de cirugía paliativa debe ser cuidadosa y para casos seleccionados, ya que de lo contrario, puede producirse mortalidad en 33% de los casos. Es por esto que pacientes con riesgos operatorios elevados, deben ser considerados para procedimientos menores invasivos (endoscópicos y/o radiológicos). (1)
En otro sentido, algunos autores consideran que la vía percutánea no debe ser la técnica de elección, argumentando que el abordaje transparietohepático presenta cierta morbilidad (hemorragia, infección, neumotórax, etc.), que requiere varios accesos percutáneos, además de ser necesaria la colocación durante semanas de uno o varios drenajes transhepáticos con el fin de tutorizar la zona que ha sido dilatada. (4)
Por otra parte, si bien el acceso endoscópico es una técnica buena para el tratamiento de las estenosis biliares benignas, a veces es difícil de realizar en pacientes que han sido tratados con una hepático yeyuno anastomosis, debido a la dificultad para que el endoscopio alcance el lugar de la anastomosis. La realización de un nuevo by-pass quirúrgico siempre debería ser la técnica de elección, pero presenta cierta morbilidad y puede haber re-estenosis. Por tanto, las tres técnicas anteriormente presentadas presentan sus ventajas y sus inconvenientes. (4)
Hay que tener en cuenta que siempre en los pacientes con diagnóstico tardío de la lesión, existirá algún grado de ictericia, colangitis, daño hepático, desnutrición, trastornos de coagulación, anemia y en algunos casos el antecedente de una o varias intervenciones reparadoras, lo cual ensombrece el terreno de acción del cirujano y potencialmente el pronóstico. Estas lesiones constituyen, sin duda, el más desastroso de los accidentes que pudiera sufrir un paciente, pero lo es también para el cirujano que la comete. Al lesionar la vía biliar a un paciente, se cambia totalmente su vida y su futuro, por las graves consecuencias de este hecho, que pueden ir desde una prolongada intervención quirúrgica abierta, con la permanente posibilidad de episodios de colangitis a repetición, re – estenosis y por ende re – operaciones, que pueden llegar hasta la cirrosis biliar y la necesidad de un trasplante. (5)
Por otra parte, es importante conocer que la edad promedio de los pacientes lesionados en su vía biliar es de 43 años, por lo tanto, son pacientes que tienen una larga expectativa de vida, lo que confiere una razón primordial para que el objetivo de la terapia sea alcanzar los mejores resultados a largo plazo, y así obtener una mejor calidad de vida, minimizar las secuelas y la necesidad de repetidos procedimientos. (6)
La mayoría de las estenosis recidivantes ocurren en los primeros 7 años. La formación de estenosis tardía también podrían elevar las posibilidades de carcinoma del árbol biliar. Los pacientes tratados por obstrucción biliar necesitan un largo seguimiento porque las lesiones pueden ocurrir tan tardíamente como 20 años después de la operación. La ausencia de colangitis o ictericia indica una buena evolución. La elevación mediana de fosfatasas alcalinas es común y no indican la necesidad de investigar por estenosis recurrente. El empeoramiento de los estudios de función hepática, la colangitis recurrente o la ictericia deben ser investigadas. (6)
El primer estudio, que compara el tratamiento quirúrgico con la terapéutica endoscópica-percutánea mediante una revisión retrospectiva, fue realizado en el Hospital Johns Hopkins entre 1979 y 1987 y demostró que la morbilidad con el tratamiento quirúrgico se presentó en 20% y con balón en 35%. El éxito terapéutico con tratamiento quirúrgico se logró en un 89%, mientras que con balón se situó en 52% por re-estenosis a mediano o largo plazo. Los oponentes del tratamiento endoscópico argumentan, que lo único que hace es retrasar la inevitable intervención quirúrgica a un momento en que las condiciones locales sean más favorables, a pesar de que se conoce que el resultado del tratamiento quirúrgico no es completamente satisfactorio, con una recurrencia de la estenosis entre 12% y 25%. Al analizar en la literatura variaciones en la técnica quirúrgica, se vio que autores como Fruhauf y Al-Ghnaniem, prefieren la confección de un asa subcutánea para un posible acceso endoscópico a la anastomosis en caso de presentarse posteriormente complicaciones. A pesar de estar familiarizado con la técnica, este grupo no tiene costumbre de realizarla dado que consideran que las dilataciones sobre la anastomosis sobre una base isquémica a largo plazo no son factibles, y generalmente realizan es una reintervención quirúrgica. (5)
En Cuba, se realizó un análisis de todos los pacientes que fueron operados en el servicio de cirugía desde mayo de 1983 hasta diciembre de 2008, todos ellos presentaban el diagnóstico de lesión de la vía biliar principal. Con una casuística de 183 pacientes, con un seguimiento de 3 años como mínimo. Se recogieron las variables de: edad, sexo, intervención inicial (urgente o electiva), vía de abordaje (laparoscópica o convencional), estadía hospitalaria, complicaciones, evaluación clínica (presencia de ictericia o colangitis). En este análisis, mencionan como es altamente conocido, que los mejores resultados en cuanto a reparación de vías biliares suceden cuando la reparación es en procederes primarios, y suelen ser hasta de 80% a 90%. Por otra parte, mencionan que las técnicas de reparación secundaria, como la rehepaticoyeyunostomía presentó los peores resultados en un 15,7% de los pacientes. Estos resultados coinciden con la literatura, donde se plantea que mientras más reintervenciones, mayor es la posibilidad de evolución desfavorable. Esta misma revisión, señalada por autores