Resolución Laparoscópica de Litiasis Vesicular en un caso de Situs Inversus Totalis.
El Situs Inversus consiste en una anomalía de la organización corporal de los órganos, que muestran una simetría en espejo con respecto al plano sagital. tiene una frecuencia en el hombre del orden de 1 por 10.000 nacimientos. Puede presentarse en parte de las vísceras o afectarlas completamente (Situs Inversus Totalis). Tiene predisposición genética y se hereda de forma recesiva.
Resolución Laparoscópica de Litiasis Vesicular en un caso de Situs Inversus Totalis.
Guillén Hidalgo Néstor Manuel, a Pinargote Celorio Líder Daniel. b
[a] Especialista en Cirugía General y Laparoscópica, Profesor de Cirugía y Coordinador del Internado Rotativo, Hospital Miguel H. Alcívar, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí, Ecuador.
b Médico General Asistencial. Servicio de Cirugía General y Laparoscópica, Hospital General Miguel H. Alcívar, Bahía de Caráquez, Ecuador.
RESUMEN
La mayoría de las veces es asintomático y su diagnóstico suele ser casual. En ocasiones se asocia a otras patologías. La litiasis Vesicular en estos pacientes puede conllevar errores en su diagnóstico. La resolución laparoscópica puede llevarse a efecto modificando la técnica y sus resultados ser iguales a los de un paciente con Situs Solitus (disposición normal de órganos).
Presentamos el caso de un paciente de sexo femenino de 40 años de edad, diagnosticada con Situs Inversus Totalis, más Litiasis Vesicular Sintomática.
En el acto quirúrgico (Colecistectomía Laparoscópica) se modificó la colocación de los trócares, de tal manera que se dispongan en espejo con respecto a la técnica habitual, al igual que la posición del personal médico. La principal dificultad del procedimiento consistió en el manejo y manipulación de los tejidos con la mano izquierda del cirujano así como el manejo del endoclip.
El procedimiento se llevó a cabo sin mayores contratiempos y el postoperatorio cursó sin complicaciones. La paciente es dada de alta a las 48 horas, siendo similar su evolución a la de un paciente con Situs Solitus.
PALABRAS CLAVE: Situs Inversus, Situs Inversus Totalis, Situs Solitus, Litiasis Vesicular, Colecistectomía Laparoscópica
INTRODUCCIÓN
La dextrocardia fue descrita por primera vez por Marco Severino en 1643 1 y un siglo más tarde el Situs Inversus fue descrito por Matthew Baillie, 2
Existe un documento histórico de 1760 guardado en los Archivos de la Real Sociedad Vascongada, que recoge la primera descripción científica humana de un Situs Inversus Totalis (SIT), realizado en el estudio autópsico del cadáver del Virrey de México en la época, conocido como el Marqués de las Amarillas. 3
Consiste en una alineación errónea de los órganos dentro del cuerpo, colocándolos del lado opuesto (imagen en espejo).4 Es una enfermedad rara, para la algunos autores creen que existe una predisposición genética, y puede afectar a diferentes vísceras, heredándose como un rasgo genético autosómico recesivo. 1,5
Esta malformación generalmente va asociada a otras malformaciones, y a otras enfermedades genéticas como el Síndrome de Kartagener, 1 y el Síndrome de Ivemark. 2 Sin embargo Las personas que presentan un situs inversus, o un situs ambiguo, no sufren una especial predisposición a sufrir una determinada enfermedad. 8
El diagnóstico de Situs Inversus pasa inadvertido en la mayor parte de los casos, llegando al diagnóstico incidentalmente durante el transoperatorio o como hallazgo imagenológico; por lo tanto, es necesario realizar una historia clínica adecuada con una minuciosa exploración física ante la sospecha conozca su padecimiento y pueda transmitirlo al personal de salud que lo atiende. 9
Los resultados obtenidos con Colecistectomía Laparoscópica son contundentes: reducción significativa en la estancia hospitalaria y en la morbilidad respiratoria, menor dolor posoperatorio y rápida reintegración a las actividades cotidianas. 7,10
La Colecistectomía Laparoscópica parece ser el procedimiento quirúrgico de elección para el tratamiento de los pacientes con litiasis vesicular sintomática y Situs Inversus, ya que aunque impone demandas técnicas especiales, provee de los mismos resultados que en los pacientes con Situs Solitus. 11
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino de 40 años Ecuatoriana de nacimiento, referida desde su Centro de Atención Primaria, por cuadro clínico intermitente de 1 año de evolución, caracterizado por dolor tipo cólico en epigastrio e hipocondrio izquierdo, irradiado a región dorsal, con intolerancia a alimentos grasos y ocasionalmente vómitos precedidos de náuseas. Exacerbado hace pocas horas. Médico que la refiere tiene conocimiento de la disposición de sus órganos abdominales por hallazgo en ultrasonido. Al Examen Físico sus Signos Vitales son estables, no se observa ictericia, presenta dolor a la palpación en epigastrio, más intenso en hipocondrio izquierdo con sensibilidad a la digitopresión subcostal en inspiración (Murphy positivo). Se realizan estudios enzimáticos sin mostrar elevación de lipasas o amilasas, su función hepática está conservada y el estudio de bilirrubinas no muestra alteraciones, el resto de sus análisis muestran discreta leucopenia asociada a neutropenia.
Se realiza ecografía abdominal donde se observa hígado y vías biliares en cuadrante superior izquierdo (Ver Figura 1: Ecografía de Hígado y Vesícula Biliar), lito único en vesícula biliar sin signos de colecistitis, vías biliares no dilatadas, páncreas con dificultad en su visualización por anteposición de gases y el bazo se encuentra en el lado derecho. Posteriormente la radiografía. de tórax revela dextrocardia (Ver Figura 2: Rx de tórax con dextrocardia), confirmando diagnóstico de Situs Inversus Totalis. Se decide no realizar otro estudio imagenológico. Se solicita electrocardiograma y riesgo quirúrgico para programar colecistectomía laparoscópica (Ver Figura 3: EKG).
Para la realización de la Colecistectomía Laparoscópica bajo anestesia general, el cirujano se colocó en el lado derecho al igual que el médico que dirigía la videocámara, el ayudante se colocó sobre el lado izquierdo. Se utilizaron 4 trócares: Un trócar de Hasson de 10 mm con técnica abierta a nivel umbilical insuflando carbiperitoneo a 12 mmHg (Ver Figura 4: Colocación de trocar de Hasson de 10 mm Umbilical e insuflado de CO2), donde se introduce la videocámara y colocando bajo visión directa tres trócares (Ver Figura 5: Colocación de videocámara): El primer trocar de 10 mm se introdujo en epigastrio y fue el utilizado para la disección vesicular, el segundo de 5 mm se introdujo a nivel subcostal izquierdo, línea medio clavicular para movilización del cuello vesicular, el tercer y último trocar de 5 mm se colocó en flanco izquierdo línea axilar anterior para tracción del fondo vesicular (Ver Figura 6: Disposición de los trócares).
Tras realizar tracción lateral y en dirección cefálica del fondo vesicular se logra visualizar Hartman y ligamento hepatoduodenal, el cual se disecciona para identificar correctamente el Triángulo de Calot y sus elementos (Ver Figura 7: Tracción del fondo vesicular lateral y cefálica).
Posteriormente se consiguió identificar conducto cístico, colocando doble endoclip y cortando con tijeras (Ver Figura 8: Colocación de endoclips en cístico y corte con tijeras). Se realiza similar técnica en arteria cística y se detecta una segunda arteria cística aberrante (Ver Figura 9: Colocación de endoclips en arteria cística principal. Se observa arteria cística abrerrante). Luego de estas maniobras la vesícula fue separada del lecho mediante electrocoagulación según la técnica habitual (Ver Figura 10: Separación del lecho hepático con electrocoagulación), siendo extraída por el trócar de situación epigástrica (Ver Figura 11: Extracción de Vesícula Biliar). Debido a pequeña hemorragia en lecho vesicular se decide colocar dren tubular pasivo. El postoperatorio fue satisfactorio y se retiró dren a las 24 horas (Ver Figura 12: Retiro de dren tubular a las 24 horas). La paciente es dada de alta a las 48 horas con estudios normales y sus controles posteriores no revelaron complicaciones.