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Los beneficios de la actividad física en el manejo del dolor en fibromialgia

Los beneficios de la actividad física en el manejo del dolor en fibromialgia

Autora principal: Paola Álamo Urgelles

Vol. XVIII; nº 21; 1054

The benefits of physical activity in the management of pain in fibromyalgia

Fecha de recepción: 28/09/2023

Fecha de aceptación: 08/11/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 21; 1054

AUTORES:

Paola Álamo Urgelles. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa; Zaragoza, España.

Ana Belén Feyto Pérez. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa; Zaragoza, España.

Estibaliz Minerva Cativiela Rodríguez. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa; Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: La Fibromialgia es una enfermedad crónica que afecta cada vez a más población y supone una alta demanda sanitaria. Se caracteriza por la presencia del dolor crónico y generalizado, acompañado de otros síntomas que afectan significativamente la calidad de vida de la persona en todos los ámbitos y supone un enorme gasto económico. Tampoco existe consenso claro para establecer el diagnóstico médico de la enfermedad y su tratamiento farmacológico. Se requiere un enfoque multidimensional, es decir terapia farmacológica junto con la terapia conductual, ejercicio y la educación del paciente.

Objetivos: El principal objetivo de este trabajo es conocer los beneficios de la actividad física en el manejo del dolor y otros síntomas en la Fibromialgia, además conocer cuál es el ejercicio más adecuado y el papel de la atención enfermera en el manejo de la enfermedad desde la atención primaria.

Metodología: Los artículos se han publicado durante el período 2017-2022 en las siguientes bases de datos: PubMed, SciElo, Cochrane Library y Science Direct.

Resultados: Se han incluido 17 artículos que relacionan el ejercicio físico y el dolor en la fibromialgia.  En doce de los estudios revisados hubo resultados favorables como resultados del ejercicio, sin embargo, en cinco no se encontraron cambios estadísticamente significativos en el dolor.

Conclusiones: Los resultados confirman que la actividad física practicada de una forma regular, permite disminuir el dolor. El ejercicio mixto, es decir la combinación de ejercicio aeróbico y el de fuerza, es el más recomendado. Sin embargo, los ejercicios realizados en el agua, además de reducir los síntomas, permiten evitar el dolor durante y después del entrenamiento. Entre los otros beneficios de la actividad física en la fibromialgia, hay la mejoría de la calidad de vida y calidad de sueño, la reducción de la fatiga, rigidez y los síntomas depresivos entre otros. Sin embargo, antes de comenzar el tratamiento hay que realizar una evaluación inicial e individualizar el entrenamiento según la capacidad física y las preferencias de la persona, para favorecer la motivación y adherencia.

Palabras clave: Actividad física; dolor; dolor crónico; ejercicio físico, enfermería; fibromialgia.

ABSTRACT

Introduction: Fibromyalgia is a chronic disease that affects an increasingly large population and represents a high health demand. It is characterized by the presence of chronic and widespread pain, accompanied by other symptoms that significantly affect the person’s quality of life in all areas and entails enormous economic expenditure. There is also no clear consensus to establish the medical diagnosis of the disease and its pharmacological treatment. A multidimensional approach is required, i.e. pharmacological therapy along with behavioral therapy, exercise and patient education.

Objectives: The main objective of this work is to know the benefits of physical activity in the management of pain and other symptoms in Fibromyalgia, also to know which is the most appropriate exercise and the role of nursing care in the management of the disease from primary care.

Methodology: The articles have been published during the period 2017-2022 in the following databases: PubMed, SciElo, Cochrane Library and Science Direct.

Results: 17 articles that relate physical exercise and pain in fibromyalgia have been included. In twelve of the studies reviewed there were favorable results as results of exercise, however in five no statistically significant changes in pain were found.

Conclusions: The results confirm that physical activity practiced regularly reduces pain. Mixed exercise, that is, the combination of aerobic and strength exercise, is the most recommended. However, exercises performed in water, in addition to reducing symptoms, allow you to avoid pain during and after training. Among the other benefits of physical activity in fibromyalgia, there is an improvement in quality of life and quality of sleep, reduction of fatigue, stiffness and depressive symptoms, among others. However, before starting treatment, an initial evaluation must be carried out and training individualized according to the person’s physical capacity and preferences, to promote motivation and adherence.

Keywords: Physical activity; pain; chronic pain; physical exercise, nursing; fibromyalgia.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La fibromialgia (FM) es una enfermedad caracterizada por la presencia de dolor crónico que afecta al sistema musculoesquelético. Se desconoce su etiología y forma parte de un grupo de enfermedades crónicas llamado síndrome de sensibilización central. Algunos autores la denominan síndrome fibromiálgico, que se describe cómo un trastorno de la modulación del dolor. 1

Es una enfermedad frecuente, en España afecta a alrededor del 2,4% de la población, especialmente a las mujeres. Esta alta prevalencia supone un importante gasto sanitario y un gasto indirecto relacionado con la pérdida de la capacidad laboral. 2 Por estas razones y por la falta de tratamiento se ha convertido en un problema de Salud Pública. 3

A lo largo de los años esta enfermedad ha sido considerada un trastorno del estado de ánimo o ni siquiera de esta forma, por lo tanto, ni se diagnosticaba, ni se trataba. 1 El término FM se comenzó a utilizar en el siglo XIX pero bajo otros nombres, tales como: Puntos Sensibles, Dolor Muscular, Myitis, Fibrositis, Fibromiositis Nodular, Reumatismo Psicógeno. 4 Posteriormente, en 1992 el término FM fue reconocido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y fue incluido en la Clasificación Internacional de Enfermedades 9 (CIE). 5 Entonces, la FM fue aceptada cómo fuente de discapacidad y recibió reconocimiento académico. Actualmente aparece en el CIE-10. 6

El síntoma principal es el dolor generalizado, que puede afectar varias localizaciones, pero especialmente la región de la espalda y extremidades. El dolor normalmente se acompaña por otros síntomas, como fatiga, anomalías digestivas, urinarias y trastornos psiquiátricos. 7

Aunque actualmente se desconoce su causa, existen diferentes hipótesis sobre los posibles agentes desencadenantes, entre ellos: infecciones, cambios hormonales, traumatismos físicos o estrés. 8

La enfermedad puede afectar significativamente la calidad de vida de las personas que la padecen y tener un gran impacto personal, familiar, laboral y social. 2

En los años 90 el Colegio Americano de Reumatología (ACR) publicó los criterios diagnósticos de la FM basados en el dolor crónico difuso mediante la palpación de los puntos sensibles al dolor. Posteriormente, en el 2010 se publicaron nuevos criterios diagnósticos, que no incluya la exploración física, pero si la presencia del dolor crónico difuso de más de 3 meses de evolución junto con un listado de posibles síntomas coexistentes. 7

El pronóstico es muy variable porque los síntomas suelen cambiar con el tiempo y una parte importante de los casos mejora de forma espontánea a lo largo de los años. A pesar de estudiarse últimamente más exhaustivamente, aún hay muchas preguntas sobre el tema, se desconoce su causa y los mecanismos que influyen en su desarrollo. 2

El dolor afecta al 100% de los diagnosticados y requiere un tratamiento individualizado, que sirve para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Se combina el tratamiento farmacológico junto con el no farmacológico. En el Documento Consenso Interdisciplinar para el tratamiento se recomienda que el ejercicio físico sea uno de los tratamientos más importantes en el manejo de la FM. 5

Hasta el momento no hay ni una causa que haya sido demostrada. Una hipótesis muy extendida es que es producida por un síndrome de sensibilización central (SSC), es decir que el cerebro mantiene el dolor y lo potencia, llegando a producir una situación permanente. Otra explicación podría ser la amplificación central del dolor, y se caracteriza por dos procesos, el primero es la alodinia, cuando aumenta la sensibilización de estímulos no dolorosos y el segundo, la hiperalgesia que consiste en el aumento de la respuesta a los estímulos. El origen de esta amplificación es el desequilibrio neuroquímico del Sistema Nervioso Central (SNC). Otras teorías sobre la posible causa son las alteraciones producidas por los núcleos accumbens y la sustancia gris periacueductal, el aumento de la sustancia P en el líquido cefalorraquídeo o incluso niveles bajos de serotonina y dopamina. 1 Se plantea que la autoinmunidad es importante en la patogénesis de la FM, algunos ejemplos son las infecciones, las vacunas, los implantes mamarios de silicona. Varios estudios han sugerido que hay una relación entre la presencia de ciertos anticuerpos y el diagnóstico de la FM. Otro aspecto implicado es la relación intestino-cerebro, se ha visto que en los pacientes con FM se encuentran menos bacterias a nivel intestinal y hay cambios en el metabolismo de los neurotransmisores. 9

Basándonos en la prevalencia de la enfermedad, se cree que pueden estar implicados varios factores, siendo los más importantes:

  • El sexo más prevalente es el sexo femenino.
  • La genética familiar, hay una mayor frecuencia de la misma entre los familiares de primer grado, se calcula que el riesgo es 8,5 veces mayor. 3
  • Cuando además padecen otros síndromes, como cefalea crónica, dolor lumbar, colon irritable, etc.
  • El estrés emocional, no hay suficiente evidencia que demuestra si es un factor precipitante o influye en el empeoramiento, pero se ha visto que teniendo FM hay más riesgo de presentar Trastorno Depresivo Mayor. 4
  • Las situaciones traumáticas en la infancia podrían actuar cómo factores predisponentes, como serían la violencia física, psicológica o el abuso sexual. 3
  • Acontecimientos estresantes de alto impacto cómo accidentes de tráfico, intervenciones quirúrgicas o enfermedades importantes. Sucesos que provocan estrés postraumático en personas predispuestas. 3

En cuanto a la evolución de la enfermedad hay ciertos factores que pueden tener una influencia negativa: las malas condiciones laborales, así cómo el cambio de puesto de trabajo, problemas económicos o la catastrofización del dolor, cambio de las condiciones climáticas, inactividad física, viajes en automóvil o los problemas para dormir. Los factores sociales son los que más impacto tienen sobre la evolución de los síntomas y la calidad de vida. 5

Es un síndrome que engloba un conjunto difuso, generalizado e inespecífico que no siempre es por estímulo doloroso y que persiste en el tiempo. Por lo general, afecta a nivel de músculos, tendones y ligamentos. Es un dolor no articular, se caracteriza por ser punzante, puede variar de intensidad y presentar un ritmo oscilante. Las regiones más afectadas son la espalda y las extremidades. Hace años se denominaba “fibrositis”, pero se demostró que no hay inflamación periférica. 5

Los síntomas más habituales que acompañan al dolor son:

  • Fatiga y cansancio siendo la fatiga uno de los síntomas más molestos según los pacientes y está presente en un 70% de los pacientes.
  • Trastornos del sueño: dificultad para conciliar el sueño o sueño no reparador. Existe un cuestionario autoadministrado para evaluar la calidad del sueño que es el índice de Calidad del sueño de Pittsburg.
  • Rigidez: matutina o tras el reposo.
  • Síntomas afectivos: ansiedad, cambios del estado de ánimo e incluso depresión. La depresión se evalúa mediante la Escala de Depresión de Montgomery y Asberg y la ansiedad, mediante la Escala de Hamilton para la evaluación de la Ansiedad HRSA.
  • Parestesias que afectan sobre todo a las manos y los pies.
  • Deterioro cognitivo: un deterioro autopercibido, dificultad para concentrarse, pérdida de memoria. 5

Otros síntomas frecuentes y comorbilidad asociada son trastornos gastrointestinales: colon irritable, hernia de hiato, trastornos musculoesqueléticos: síndrome del túnel carpiano, y trastornos metabólicos: hipotiroidismo, trastornos autonómicos: mareos, vértigo, hipotensión y trastornos cardiovasculares como la hipertensión arterial, la hiperlipidemia y diabetes mellitus que en la población general. 3, 10

Los problemas del equilibrio también son muy comunes, afectan aproximadamente a un 45-60% de la población que padece FM. Hay estudios importantes que muestran un equilibrio deficiente, sobre todo el estático con mayor riesgo de caídas.

Una de las causas podría ser la disminución significativa del volumen y la densidad de la materia gris del SNC y el envejecimiento prematuro, lo que podría provocar un desequilibrio a nivel de las vías neurales de la información postural vestibular y visual. También los efectos adversos del tratamiento farmacológico podrían alterar el equilibrio, de aquí la importancia de estudiar las terapias alternativas más seguras. 11 También se pueden dar síntomas menos frecuentes, como acúfenos, problemas con la articulación temporomandibular, intolerancia a estímulos auditivos y olfativos, dismenorrea, síndrome seco, urgencia miccional y fenómeno de Raynaud. 12 El pronóstico es variable y los síntomas pueden cambiar con el tiempo, aunque una parte de los casos suelen notar una mejoría espontánea a lo largo de los años. 2

Hay que remarcar que a cada persona le afecta de una manera diferente, por lo tanto es importante establecer unos criterios diagnósticos específicos y sobre todo un tratamiento individualizado en función de los síntomas. 13 Sin embargo, la actividad física, la ausencia de trastornos psiquiátricos, un mejor nivel educacional o estar contento a nivel laboral podrían mejorar el pronóstico. 5

Es un dolor musculoesquelético difuso e invalidante, que no influye en la esperanza de vida. Para poder realizar el diagnóstico, el dolor debe ser crónico, es decir estar presente o reaparecer por más de 3 meses. 5

Algunos autores consideran el dolor cómo un “dolor primario crónico”. No está claro su origen, pero se plantean varias teorías donde podría estar implicada la alteración de la percepción del dolor con una disminución del umbral nociceptivo, esto da lugar al término “dolor nociplástico”. También se cree que existe una disminución de las respuestas inhibitorias que el cuerpo utiliza para la modulación y el control del mismo. 4, 9

En 1994, la Asociación Internacional para el estudio del dolor reconoció la FM cómo enfermedad. 3 Es un dolor continuo que puede oscilar en el tiempo, es más intenso por la mañana con una cierta mejoría durante el día, volviendo a agravarse por la noche.3 La intensidad del dolor se ve influida por varios factores, cómo podrían ser estrés, la actividad física mantenida o el frío. El curso de la enfermedad es fluctuante, con cambios en la intensidad de los síntomas a lo largo del tiempo. En general, los pacientes dicen que les duele todo y este dolor lo clasifican cómo moderado o severo, manifiestan un agotamiento muscular, que empeora la capacidad para realizar las actividades diarias. 4 Es la causa más frecuente de dolor osteoarticular generalizado. 3

Hay un bajo umbral del dolor, una respuesta exagerada y diferente denominada hiperalgesia y alodinia, que es cuando refieren dolor originado por estímulos no dolorosos. Pueden notar dolor al realizar estiramientos laterales a nivel de la columna e incluso con el roce cutáneo, que lo expresan cómo un ardor. 4, 5 Este dolor a menudo se da junto a la rigidez articular, parestesias, fatiga y tumefacción en las manos. 3

Otra característica de este dolor es ser generalizado, cuando hay dolor en alguna parte del esqueleto axial y cómo mínimo tres de los cuatro cuadrantes corporales o solo dos cuando sean cuadrantes opuestos. 5 Pueden aparecer en las rodillas, tobillos, hombros, zona lumbar, zona proximal y distal de las extremidades, zona cervical y occipital, trapecios y trocánteres, incluso a nivel visceral. 3

Hay varias maneras de evaluarlo, una de ellas es mediante la Escala Analógica Visual, que es el método más sencillo. Se le puede pedir a la persona que puntúe el dolor del 0 al 10, donde 0 es nada y 10 es el máximo posible. 5 Otro cuestionario, que es específico para la FM, es el Cuestionario del impacto de la Fibromialgia. Es un instrumento validado que evalúa la calidad de vida y la capacidad funcional, determina el impacto que ha tenido la sintomatología durante la última semana, entre ella el dolor. Es el único instrumento que ayuda en la valoración clínica, se puede autoadministrar y tiene una puntuación de 0 a 100, donde 0 es buena calidad de vida y 100 es la peor puntuación. 5 A base de los criterios diagnósticos del 2010 se inventó la Escala de Malestar Polisintomático, también llamada Escala de FM. Según esta escala los pacientes con FM se pueden clasificar en diferentes categorías de gravedad: ninguna 0-3 puntos, leve 4-7 puntos, moderada 8-11 puntos, grave 12-18 puntos, muy grave 20-31 puntos. Los puntos se obtienen realizando la suma de las escalas Índice de Dolor Generalizado y la Escala de la Gravedad de los Síntomas. Un diagnóstico confirmado nunca tendrá una puntuación de menos de 12. 6 Otra escala validada al español es la Escala de Catastrofización ante el dolor, llamada “Pain Catastrophizing Scale” y consiste en 3 subescalas: magnificación, rumiación e indefensión, lo que quiere decir la amplificación de la amenaza del dolor, no poder dejar de pensar en el dolor y la sensación de no poder hacer nada al respecto. 4

El síndrome de la FM afecta a millones de personas en todo el mundo, se estima una prevalencia a nivel mundial de 2,4% de la población afectada por la FM, siendo superior la Europea, de 2,6%. Cada año, en España se diagnostican 120.000 casos de FM y actualmente se cree que existen casi 2 millones de afectados. La prevalencia estimada en diferentes estudios sobre la presencia de la FM en la población general se sitúa entre el 2 y el 3%.14

Para realizar la estimación de la prevalencia de la FM a nivel nacional se realizó el EPISER que es el Estudio de Prevalencia de Enfermedades Reumáticas, el último del año 2018. Las encuestas se desarrollaron en Centros de Atención Primaria o en lugares públicos habilitados para el estudio. Tras analizar los resultados se llegó a la conclusión, de que con respecto al anterior EPISER del 2017 la prevalencia subió ligeramente, 2,45% en la población adulta y similar a la observada en el conjunto de Europa. El sexo femenino es el más afectado, siendo un 4,49% frente a 0,29% en el masculino. Hablando de la variable de la edad, si en el 2017 las personas más afectadas eran las de 40 – 49 años, en el EPISER del 2018 la prevalencia máxima se encontró entre 60-69 años, siendo 7 veces mayor que la observada entre 20-2 años. 7

Además de la edad y sexo en el EPISER se analizaron otras variables, cómo el nivel educativo, el IMC y el hábito tabáquico en relación a la FM. Se ha visto que cuanto más bajo el nivel educativo más alta la prevalencia de la FM, lo mismo para el nivel socioeconómico. La obesidad, otro factor estudiado, influye en el aumento de la intensidad del dolor y la fatiga, y por lo tanto en la calidad de vida. Con respecto al consumo de tabaco, no se encontró una diferencia significativa, pero la enfermedad fue 1,4 veces más común en fumadores. 7

Otro estudio que comparó y estimó la prevalencia en Europa fue la encuesta realizada al mismo tiempo en 5 países (Francia, España, Portugal, Italia y Alemania) en el 2020. Se llegó a la conclusión de que la prevalencia varía de un país a otro, y depende de la edad y sexo. Los resultados mostraron que en la población general la FM es el doble de prevalente entre las mujeres que los hombres, cifras que difieren de las del EPISER. 16

Actualmente, la FM se considera la principal causa del dolor crónico generalizado y supone entre un 10-20% del total de las consultas de reumatología. Según la Sociedad Española de Reumatología es el segundo diagnóstico más frecuente entre las personas de 30-50 años detrás de la lumbalgia y el segundo entre 50-70 por detrás de la patología degenerativa. 17

Con respecto a la Atención Primaria, las consultas relacionadas con la FM suponen aproximadamente un 6% del total. La enfermedad afecta la vida laboral de las personas y requiere la demanda de incapacidad temporal o permanente. Alrededor de un 45% de las personas con FM siguen trabajando a pesar del diagnóstico. 5

La gente con FM pierde en calidad de vida, aparte supone un enorme gasto económico. Los costes anuales estimados a nivel español son de unos 12.993 millones de euros, 18 aproximadamente 10.000 euros por persona afectada por FM. 12

La principal dificultad para diagnosticar la FM es el desconocimiento de su causa. El diagnóstico es básicamente clínico, se realiza en base a los síntomas y a la exploración física. Los primeros criterios diagnósticos datan del 1990 propuestos por el Colegio Americano de Reumatología, cuando el término fibrositis se sustituyó por el síndrome de FM. Los criterios eran dos, el primero consiste en aplicar presión en unos puntos específicos del cuerpo, si en al menos 11 puntos de 18 se nota dolor, se considera positivo para la sensibilidad. Se debe aplicar una fuerza en los puntos aproximadamente de unos 4kg, que es cuando cambia de color el dedo del examinador. El segundo es tener una historia de dolor crónico generalizado de más de 3 meses de duración que afecta como mínimo. Tres de los cuatro cuadrantes del cuerpo: lado derecho e izquierdo del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura y en el esqueleto axial: columna cervical, pared torácica anterior, columna dorsal o columna lumbar. Una de las críticas de los criterios ACR del año 1990 fue la no inclusión de tales síntomas cómo fatiga y sueño, que actualmente si que se tienen en cuenta. 1, 4

En el 2020 se propuso otra versión de los criterios diagnósticos, mediante el empleo de dos escalas: WPI y SS. La primera consiste en que el paciente señale las áreas del cuerpo dónde ha tenido dolor durante la última semana de las 19 posibles. 1 La segunda evalúa la gravedad mediante una escala de Likert y la presencia de otros síntomas somáticos. En total hay una lista de 41 posibles síntomas asociados. 1

Se estima que con los criterios diagnósticos del 2020 se puede evaluar correctamente el 88,1% de los casos evaluados por los anteriores criterios, y no es necesario la prueba de los puntos de sensibilidad. Algunos autores indican que los criterios del 2020 complementan el diagnóstico de los criterios previos, y a diferencia de los primeros son más sensibles y se basan en la información aportada por los pacientes y no necesitan un examen físico. 1 Estas escalas deben ser realizadas por un médico y nunca reemplazadas por un autoinforme del paciente, por lo que ha recibido muchas críticas. Posteriormente, en el 2021 se modificaron las dos escalas. La escala de 41 síntomas sufrió un ligero cambio y pasó a ser autoadministrada. A pesar de ser validados, también han recibido críticas, había riesgo de que los pacientes tengan otro trastorno primario que podría ser el origen de este dolor crónico. 6

En el 2019 los miembros del Colegio Americano de Reumatología realizaron una propuesta de nuevos criterios diagnósticos, y fue un cambio de los criterios del 2011 llamados indicadores ABC, donde A viene de algesia, B de distribución del dolor a nivel bilateral y C del malestar crónico. Recopilando sobre los criterios diagnósticos propuestos, los criterios del 1990 se centran en la alodinia periférica mientras que los del 2018, en la percepción central del dolor. 6, 9

Se ha observado que la prevalencia de la FM parece cambiar en función de los criterios diagnósticos empleados, los del 1990 son más estrictos y detectan solamente los casos más graves, también puede influir la manera de administración de las escalas, ya que podría influir la ansiedad, la depresión y el catastrofismo. 6

La FM está clasificada en el CIE-10, dentro de las enfermedades reumáticas. 5 Es necesario que sea el reumatólogo quien diagnostique la fibromialgia para realizar un diagnóstico diferencial y descartar las patologías que comparten la misma sintomatología10 Hay una alta prevalencia de comorbilidad, comparando con la población general y también trastornos mentales superpuestos. 9

Después del diagnóstico el seguimiento es realizado por el médico de familia nen colaboración con psiquiatría, rehabilitación y neurología. No existe ni una prueba de laboratorio o de imagen que sirva para realizar el diagnóstico de esta enfermedad, pero si se realizan es para poder realizar el diagnóstico diferencial y descartar otras patologías. Es importante conocer los antecedentes familiares y clínicos del paciente porque permiten descubrir la existencia de otros síndromes de sensibilización central y ayudan en la confirmación del diagnóstico. 10 Tras realizar una revisión bibliográfica, la SER llegó a la conclusión de que al obtener el diagnóstico, la gente que lo padece experimentan un gran alivio emocional, desaparece el miedo y la incertidumbre. Es esencial para asumir la enfermedad y aprender a vivir con ella, ayuda a que cambien su estilo de vida y busquen estrategias para afrontar la enfermedad. Además, hay estudios que demuestran que tras el diagnóstico baja la tasa de ingresos hospitalarios y las pruebas diagnósticas realizadas, lo que supone una reducción de los gastos sanitarios. 17

Los tratamientos que actualmente se usan en FM sirven básicamente para paliar algunos síntomas y mejorar la calidad de vida. Suelen combinarse tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Pero a pesar de estos tratamientos la mayoría de los pacientes refieren dolor crónico y fatiga a lo largo de sus vidas. 1

Se usa básicamente para el alivio del dolor y en algunos casos para aliviar otros síntomas asociados. El dolor es de origen central, así que los antiinflamatorios no esteroides o el paracetamol, que son de acción periférica, son menos eficaces. A pesar de esto, el fármaco más empleado para el dolor es el Paracetamol, debido a su baja toxicidad, a dosis máximas diarias de 1,2-2,4g. 1, 19

En la terapia farmacológica se usan:

  • Los analgésicos opioides: Oxicodona y el Tramadol. Hay una mayor evidencia sobre el Tramadol y se ha mostrado eficaz junto al Paracetamol.
  • Los gabapentinoides.
  • Los antidepresivos tricíclicos: la Amitriptilina, es el fármaco más usado. Se ha visto útil para reducir el dolor en un 30%, la fatiga y mejorar el sueño. Si no fuera posible administrar la amitriptilina hay otras alternativas, tales cómo la Doxepina, Maprotilina, Clorimipramina.
  • Relajantes musculoesqueléticos: la Ciclobenzaprina, funciona reduciendo el dolor a corto plazo y mejora relativamente los problemas de sueño.
  • Antiepilépticos: Pregabalina, mejora el dolor en un 30% y no actúa sobre las alteraciones del sueño.
  • Fármaco antidepresivo e inhibidor selectivo mixto de la recaptación de serotonina y noradrenalina: la Duloxetina y el Milnacipran. La Duloxetina ha mostrado efectos similares a la Amitriptilina en cuanto a la reducción del dolor. 1, 4

Según la evidencia actual los AINEs no muestran una gran efectividad, pero presentan una mejor tolerancia. El ibuprofeno o el Naproxeno actúan cómo adyuvantes analgésicos cuando se usan en combinación con antidepresivos tricíclicos o benzodiacepinas. 1, 4

El estrés es el principal factor que puede aumentar la percepción del dolor. Para su reducción se utiliza la educación, las técnicas de relajación y la terapia cognitivo-conductual. Tienen como objetivo controlar los aspectos emocionales relacionados con la ansiedad. La terapia cognitivo-conductual es la que más se usa y está formada por tres etapas: la educación, adquisición de habilidades y puesta en práctica de estas para controlar los síntomas. 4

Se intenta modificar el estado emocional del paciente, sus creencias y favorecer la capacidad adaptativa en todos los ámbitos con su propia participación, administrándoles las herramientas necesarias. 1, 5 Con respecto a la educación, consiste en informar al paciente y su familia sobre la enfermedad, su pronóstico y las posibles soluciones, enseñarle estrategias de afrontamiento, modificación de hábitos y lo que hay que hacer o evitar para prevenir las recaídas. 1 Es importante destacar la importancia del uso de Mindfulness o atención plena para reducir los síntomas de ansiedad y depresión y mejorar el bienestar subjetivo en los pacientes con FM. Se ha observado que el Mindfulness mejora algunos aspectos físicos y psicológicos reduciendo el dolor crónico, mejorando la calidad del sueño y disminuyendo la angustia. 20 Existen otras terapias como acupuntura, estimulación eléctrica, sensorial vibroacústica y rítmica, terapias termales, tratamiento hiperbárico y terapia de láser y fototerapia, probióticos, extractos de plantas y productos naturales y tratamiento mediante neurofeedback. 19, 20, 21

Tradicionalmente para el dolor se recomendaba el reposo y la inactividad. Sin embargo, se ha visto que el ejercicio físico mejora la salud física y mental, reduciendo la intensidad del dolor crónico. También reduce los niveles de ansiedad y la depresión. El ejercicio físico debe ser uno de los tratamientos de base, pero debe ser individualizado para el paciente, teniendo en cuenta el dolor y su capacidad funcional. 1

El ejercicio más recomendado es el aeróbico, ya que ayuda en la reducción del dolor y otras sintomatologías. Entre las modalidades de este tipo de ejercicio aeróbico se trabajan grandes grupos musculares, con una frecuencia cardiaca inferior a 70-85% de la FC máxima. 1, 12

Los ejercicios de fortalecimiento muscular aumentan la fuerza y resistencia muscular, se pueden usar pesas, el peso del propio cuerpo y bandas elásticas. Se recomienda realizarlo dos veces por semana. Contribuye para la disminución del dolor, la depresión y mejora el bienestar. Para los ejercicios de estiramiento o flexibilidad no hay suficiente evidencia, pero mejora la elasticidad corporal, disminuyendo la rigidez. 12

Otra modalidad de ejercicios recomendados son los ejercicios acuáticos, por la resistencia al movimiento que proporciona el agua y el bajo impacto a nivel articular. Hay evidencia de moderada a fuerte de que los ejercicios acuáticos reducen el dolor y mejoran la calidad de vida. Estos resultados se obtuvieron realizando actividad dentro del agua unas 3 veces a la semana durante 30-60 minutos al día. 23

El ejercicio tiene que ser un hábito rutinario para mantener los resultados. Otros beneficios de la práctica de actividad física son la mejora en el estado de ánimo, fatiga y la imagen corporal. N o hay evidencia de que el ejercicio físico empeore las manifestaciones clínicas de la FM, aunque realizar demasiado ejercicio produce los mismos efectos que no realizar ninguno. Es importante establecer la eficacia y la seguridad de los programas de actividad física y se recomienda la supervisión inicial por un profesional, por ejemplo el fisioterapeuta, ya que la tasa de abandono es alta. El ejercicio propuesto debe ser agradable, y los pacientes deben ser motivados para continuar al menos 4 semanas. 1

Los resultados se comienzan a notar dentro de las primeras semanas de ejercicio, aunque al principio puede aumentar ligeramente el dolor y la fatiga. 1 Un programa adecuado de ejercicio debe incluir un precalentamiento, un ejercicio aeróbico suave y una secuencia de relajación con estiramientos adaptados a los pacientes. Un objetivo muy asequible podría ser c aminar entre 20-30 minutos diarios tres veces por semana y después de un mes aumentar la frecuencia llegando a realizar cada día. 22 A pesar de estas recomendaciones, aún se cree que hay poca evidencia y mucha controversias.

OBJETIVOS

Objetivo general:

  • Describir los beneficios de la actividad física en el manejo del dolor en fibromialgia.

Objetivo específico:

  • Determinar qué otros beneficios puede aportar la actividad física en el abordaje de la fibromialgia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos especializadas en ciencias de la salud: Medline PubMed, SciElo, Cochrane Library, Science Direct. La mayoría de los artículos se han obtenido del Medline PubMed, por la poca evidencia en los otros.

Para poder realizar esta búsqueda exhaustiva de los beneficios del ejercicio físico en el alivio del dolor crónico en la fibromialgia, se han utilizado las palabras clave comprobadas en el Medical Subject Headings (MeSH) y el término booleano “AND”.

Las palabras clave han sido las siguientes: Chronic pain, Exercise, Fibromyalgia, Nursing, Pain, Physical activity. Se han hecho varias combinaciones de estas palabras para encontrar artículos sobre este tema.

Con el objetivo de realizar una correcta selección se han establecido criterios de inclusión y exclusión que se describen a continuación:

Criterios de inclusión:

  • Evidencia publicada en los últimos 5 años: años 2017-2022
  • Evidencia publicada en lengua inglesa y castellana.
  • Artículos donde se describen los beneficios de la actividad física en la población adulta con FM.
  • Artículos que describan cualquier actividad física y su relación con la fibromialgia.

Criterios de exclusión:

  • Artículos donde se describan los beneficios de la actividad física sobre las enfermedades reumáticas, sin especificar la fibromialgia.

RESULTADOS

Resultados de la búsqueda exhaustiva en diferentes bases de datos, detalladas anteriormente dentro del apartado material y métodos se aceptaron 74 artículos para la lectura, de los cuales se han seleccionado 17 artículos. Estos artículos han permitido responder a los objetivos planteados en el trabajo y cumplir con los criterios de inclusión.

La mayoría de los documentos seleccionados han sido estudios de tipo revisión sistemática, un total de 5 (29,5%), 4 ensayos controlados aleatorizados (23,5%), 4 ensayos clínicos aleatorizados (23,5%) y 2 ensayos clínicos no controlados (12%).

También se han utilizado: una revisión narrativa realizada por expertos y una revisión bibliográfica. Cabe destacar que se han obtenido artículos muy diferentes en cuanto a sus objetivos y resultados, ya que es un tema en continua investigación y del cual aún hay muchas controversias. Cada vez, se da más importancia al ejercicio físico como tratamiento alternativo para el tratamiento de la FM.

DISCUSIÓN

Los beneficios de la actividad física en el manejo del dolor en la FM.

Los estudios analizados en esta revisión bibliográfica confirman que el ejercicio debe formar parte del tratamiento de la FM, ya que sus beneficios superan cualquier daño potencial y se observa una baja incidencia de efectos adversos. Hay mucha variabilidad de opiniones y conclusiones, pero la mayoría de los estudios (un 59%) indican que el ejercicio es beneficioso para la reducción del dolor en la FM. Diversos estudios 28, 34, 38 muestran que el ejercicio físico realizado de forma regular resulta beneficioso en la mejoría significativa del dolor corporal y otras variables, siendo el ejercicio aeróbico y el entrenamiento de fuerza las modalidades de ejercicio más estudiadas y efectivas. Recomiendan sesiones de 30 a 60 minutos para los ejercicios aeróbicos y sesiones de 8 a 11 ejercicios en serie de unas 8-10 repeticiones para el entrenamiento de resistencia, realizadas de 2 a 3 veces por semana durante 4 o 6 meses. 28 Mientras que el ejercicio aeróbico es el mejor tolerado por los pacientes, el entrenamiento de fuerza es más efectivo a largo plazo 38 y no se han encontrado diferencias importantes en cuanto a la efectividad, lo que permite que el paciente elija el entrenamiento. 34 Bidonde et al. 35, califica el efecto del ejercicio mixto, es decir la combinación de entrenamiento aeróbico, de fuerza y estiramiento, cómo moderado y añade que se desconocen los efectos a largo plazo, mientras Sauch Valmaña et al. 40, lo califica cómo bajo, recomendando aumentar la intensidad y frecuencia. Kramer et al. 39, también apoya una decisión hacia un tratamiento más intensivo, concretamente aumentar de 3 a 5 días de entrenamiento. Igual que otros estudios 29, 34, 37, donde se ha visto que cualquier aumento de la actividad física, aunque sea mínimo, produce efectos notables en el alivio del dolor y el aumento gradual evita el miedo y el comportamiento de evitación. En el caso del ejercicio aeróbico, se tiene que comenzar con un 40% de la frecuencia cardiaca máxima (FCM) en un periodo de tiempo de 10 min e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar el 65% de la FCM en 30 min. 34 A pesar de estas aportaciones, sigue siendo importante realizar una evaluación inicial de salud e individualizar el tratamiento en función de las preferencias del paciente. 29, 32, 38

Cunha Ribeiro et al. 32, afirman que el dolor que se genera durante el entrenamiento aeróbico hace que baje la adherencia, además, se ha demostrado que no hay diferencias en cuanto la efectividad de los ejercicios prescritos o preferidos en la reducción del dolor. De aquí la importancia de optar por los ejercicios preferidos por el paciente. Otra manera de favorecer la adherencia y la motivación es la realización de entrenamiento desde casa. Un ejemplo es el estudio de Hernando-Garijo et al. 43, realizado durante la pandemia Covid-19, donde el programa de ejercicio aeróbico resultó efectivo para disminuir el dolor y el malestar psicológico de una forma significativa, y el efecto comienza a ser importante a partir de 16 semanas de entrenamiento, se ha demostrado que el efecto analgésico del ejercicio está relacionado con mayores niveles de endorfinas. 39

El ejercicio de estiramiento, otra modalidad que ha mostrado ser efectiva para mejorar la calidad de vida y la reducción del dolor, funciona aumentando la flexibilidad y la concentración en la respiración. Por sí solo, mejora la calidad de vida, pero no consigue reducir los niveles de dolor de una forma significativa. Por este motivo, varios autores recomiendan combinar el estiramiento con entrenamiento, de resistencia muscular y relajación, para que se sumen los beneficios para la FM. 27, 33, 35

El ejercicio en un medio acuático en pacientes con FM, ha sido analizado por diversos autores. 27, 28, 34 Acosta Gallego et al. 33, compararon los ejercicios acuáticos y terrestres y concluyeron que la terapia acuática por sus propiedades es más efectiva y permite evitar el dolor después del entrenamiento. Además, el medio acuático permite realizar ejercicios de mayor intensidad con menor estrés cardiovascular que en tierra y favorece la relajación muscular, en cambio en tierra podría aumentar el dolor autopercibido, factor que puede influir en la adherencia. Para obtener estos resultados, Sosa Reina et al. 28, recomiendan realizar ejercicio dentro del agua de 2 a 3 veces por semana durante 20 a 30 minutos diarios, al menos 4 semanas para comenzar a ver resultados.

Otras actividades de ejercicio terapéutico, por ejemplo, biodanza acuática, Tai-chi, Yoga, Qigong, Pilates o danza del vientre también parecen tener una mejora de los síntomas de la FM, entre ellos el dolor y la calidad de vida. 29, 33, 38

Estos ejercicios muestran mejoras en términos de flexibilidad y equilibrio, lo que influye en el dolor y otros síntomas asociados. 42 Tras comparar el ejercicio activo con el de bienestar, Rodríguez-Mansilla et al. 42, defienden que los dos programas muestran mejoras, siendo el ejercicio activo más efectivo para el dolor. Sin embargo, Ibañez-Vera et al. 34 afirma que el Tai-chi, Qigong, caminar o la danza del vientre pueden tener beneficios significativos para aliviar el dolor en la FM si se realizan 30-60 minutos diarios y se practican regularmente. Por lo tanto, hay que permitir al paciente escoger la actividad que más le guste y la que tolere mejor para que no lo abandone por falta de motivación.

Los beneficios de la actividad física en la FM son múltiples. La calidad de vida es la segunda variable más estudiada después del dolor en la FM y está directamente relacionada con el dolor y la adherencia al ejercicio. Se ha visto que, disminuyendo el dolor, se consigue mejorar la calidad de vida. Es importante que la persona pueda escoger la actividad según sus preferencias y tolerancia. 39 En cuanto al tipo de ejercicio, el ejercicio realizado en agua o el ejercicio para el bienestar son efectivos para mejorar la calidad de vida, incluso si se realizan desde casa, pero se desconocen los efectos a largo plazo. 35, 39, 40 Algún autor recomienda el ejercicio aeróbico seguido de estiramiento cómo la mejor alternativa para mejorar la calidad de vida. 28, 31 En cambio, Bidonde et al. 35 señala que hay una evidencia fuerte de que el ejercicio combinado es el más efectivo. No obstante, hay varias opciones de ejercicio físico, entre ellas el Tai-Chi, Yoga, Pilates, Qigong o la danza del vientre que podrían ser una opción para mejorar la calidad de vida.

LIMITACIONES

Esta revisión tuvo varias limitaciones, una de las cuales ha sido no haber buscado en todas l,as bases de datos importantes, como por ejemplo CINAHL. Otra limitación relacionada ha sido el hecho de buscar artículos solo en inglés y español, descartando otros idiomas, las dos han podido generar una pérdida de artículos de interés relacionados con el tema. En lo que refiere a los estudios seleccionados, hay una gran heterogeneidad en la metodología empleada y las escalas para valorar el dolor, lo que dificulta la unificación de resultados. Además, en algunos estudios, el tamaño de muestra es relativamente pequeño, por lo que los resultados no se pueden considerar de interés clínico. Y, por último, la mayoría de los participantes fueron mujeres, debido a que la FM es un síndrome con un predominio femenino por lo que el género femenino está más representado en la evidencia disponible.

CONCLUSIONES

Después de analizar los resultados de esta revisión bibliográfica, podemos llegar a las siguientes conclusiones:

  • La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión coinciden en que el ejercicio físico es efectivo para la reducción del dolor, aunque antes de comenzar un programa de entrenamiento hay que realizar una evaluación inicial y tener en cuenta las preferencias de la persona para evitar el miedo y favorecer la adherencia.
  • Las modalidades de ejercicio más útiles para reducir el dolor, según alguna evidencia, son los ejercicios combinados o mixtos, es decir el aeróbico junto con el entrenamiento de fuerza, seguido de estiramiento, practicados cómo mínimo 2-3 veces a la semana, en sesiones de 30-60 minutos.
  • Los beneficios de la actividad física en la FM son múltiples. En cuanto a la calidad de vida, varias modalidades de ejercicio pueden favorecer la mejoría, lo que permite a la persona escoger el tipo de actividad. Recomiendan ejercicio aeróbico seguido de estiramiento, no obstante, son superiores los beneficios si el ejercicio se realiza en medio acuático.
  • Para favorecer el bienestar psicológico y la reducción de los síntomas depresivos, son recomendables la terapia acuática y el entrenamiento de resistencia, además de reducir la fatiga y mejorar la calidad de sueño. También mejora el rango de movimiento. Los ejercicios realizados en el agua son los mejor tolerados y se recomienda practicar unos 20-30 minutos diarios, de 2 a 3 veces a la semana.
  • La actividad física practicada de una forma regular debe ser uno de los tratamientos de base de la FM, ya que tiene numerosos beneficios, pero debe ser individualizada y adaptada al paciente, teniendo en cuenta el dolor y su capacidad funcional. Hay que remarcar, que realizar demasiado ejercicio físico con FM es igual de malo que no realizar ninguno.
  • A pesar de los beneficios obtenidos, el objetivo del programa debe ser seguir con la rutina de ejercicio a medio-largo plazo para mantener los resultados obtenidos más allá de 6 meses, ya que se desconocen los efectos a largo plazo. Para ello, los enfermeros y enfermeras pueden ser de gran ayuda a la hora de realizar seguimiento y abordar dudas y temores.

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