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Luxación de codo en la infancia: revisión bibliográfica

Luxación de codo en la infancia: revisión bibliográfica

Autora principal: María Embarba Gascón

Vol. XVIII; nº 2; 64

Elbow dislocation in childhood: a review

Fecha de recepción: 04/12/2022

Fecha de aceptación: 19/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 64

Autores:

María Embarba Gascón MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Álvaro Chueca Marco MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Marta Plaza Cardenete MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Borja Álvarez Soler MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Carmen Angulo Castaño MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Juan Falcón Goicoechea MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España Carolina Perales Calzado MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN: El codo es la articulación grande que más se luxa en la infancia. Representan un 3-6% de todas lesiones del codo. Dentro de las luxaciones puras, las más frecuentes son las luxaciones postero-laterales, que constituyen aproximadamente un 70% del total. Suelen estar asociadas a una fractura, debido a la fragilidad del tejido óseo en esta época de la vida, por lo que las luxaciones puras de codo son muy poco frecuentes, produciéndose en caídas sobre la mano con el codo en extensión. Son más frecuentes en adolescentes, debido al cierre parcial del cartílago de crecimiento. El tratamiento inicial se basa en una reducción cerrada. Si no es satisfactoria, es imperativo reducir de forma abierta, mediante cirugía ducha luxación, y si es el caso de una fractura-luxación, fijar la fractura para una recuperación óptima.

Palabras clave: Luxación, codo, infancia

ABSTRACT: The elbow is the largest joint that dislocates the most in childhood. They represent 3-6% of all elbow injuries. Within pure dislocations, the most frequent are posterolateral dislocations, which constitute approximately 70% of the total. They are usually associated with a fracture, due to the fragility of the bone tissue at this time of life, so pure elbow dislocations are very rare, occurring in falls on the hand with the elbow extended. They are more frequent in adolescents, due to the partial closure of the growth plate. Initial treatment is based on a closed reduction. If it is not satisfactory, it is imperative to reduce it openly, with surgery, and if it is the case of a fracture-dislocation, fix the fracture for optimal recovery.

Keywords: Dislocation, elbow, childhood

INTRODUCCIÓN: ANATOMÍA DEL CODO Y MECANISMO LESIONAL

El codo es una articulación constituida por húmero, cúbito y radio. La estabilidad de la misma depende de estabilizadores estáticos y dinámicos (1).

Los estabilizadores estáticos son los siguientes:

  • Articulación cúbito-humeral: Es la parte que más importancia tiene para la estabilidad del codo. Es necesaria un 30% del olécranon, así como un 50% de apófisis coronoides para mantener la estabilidad de la articulación.
  • Ligamento colateral medial: Compuesto por tres porciones, siendo el haz anterior la estructura más importante, ya que contribuye en gran parte a la estabilidad en valgo del codo. También presenta el haz posterior, el cual está tenso en flexión y el haz transverso oblicuo.
  • Ligamento colateral lateral: Es la causa más frecuente de inestabilidad del codo. Compuesto por cuatro porciones que son:
  • Ligamento anular
  • Ligamento colateral cubital lateral: Es el más importante biomecánicamente.
  • Ligamento colateral radial
  • Ligamento colateral lateral accesorio
  • Cápsula articular, la cual es la principal estabilizadora con el codo en extensión
  • Articulación radiocapitelar
  • Orígenes de la masa muscular flexora-pronadora, así como extensora-supinadora

Por otro lado, los estabilizadores dinámicos son los componentes musculares que cruzan la articulación del codo:

  • Ancóneo
  • Bíceps
  • Tríceps
  • Braquial anterior

Las luxaciones de codo son las luxaciones más frecuentes en la infancia (1). Además, representan un 3-6% de todas las lesiones del codo en la infancia, siendo mucho menos frecuentes que las fracturas de dicha articulación (2) (3). Sobre todo, ocurren a partir de los 10 años de edad (4). El mecanismo lesional de las luxaciones de codo es una caída sobre la mano con el codo en extensión completa o parcial.+

CLASIFICACIÓN

Atendiendo a la dirección de la luxación, estos son los siguientes tipos (1,3):

  • Posterior: Subclasificadas en posterolateral y posteromedial. Las más frecuentes son las postero- laterales, representando casi un 70% del total de todas las luxaciones.
  • Anterior: Con mucha menor frecuencia, produciéndose con el codo en ligera flexión con un impacto en la zona posterior del antebrazo. Es frecuente que se vea asociada a una fractura de olécranon.
  • Medial: Radiológicamente se visualiza como un codo más ensanchado y habitualmente se considera más una subluxación que una luxación completa.
  • Lateral: También radiológicamente aparece como un codo ensanchado, al igual que las luxaciones

mediales. Pueden pasar desapercibidas, ya que los pacientes tienen cierta movilidad respecto a la flexo- extensión.

Además, generalmente las luxaciones en la infancia se asocian a fracturas de epitróclea, cabeza de radio, apófisis coronoides o de olécranon.

Respecto a las luxaciones posteriores, que son las más frecuentes, son producidas por abducción y extensión forzadas. En este caso, se visualiza una rotura de los ligamentos mediales y del músculo braquial. Por otro lado, las luxaciones anteriores, aunque son más raras, tienen un mayor número de complicaciones. Es vital en niños muy pequeños descartar fracturas transcondíleas o epifisiolisis transolecranianas (1) (5)

DIAGNÓSTICO

Es vital una historia clínica y exploración detalladas, ya que el mecanismo lesional puede aportar mucha información al tipo de luxación que se va a encontrar en la radiología posteriormente. El paciente presenta dolor e impotencia funcional en la exploración física, además de una deformidad evidente. Este momento inicial es en el que hay que descartar fracturas asociadas y lesiones neurovasculares como las siguientes:

  • Nervio cubital
  • Nervio mediano
  • Nervio radial
  • Nervio interóseo anterior (3)

En las imágenes radiológicas, son necesarias dos proyecciones tales como antero-posterior y lateral pura para poder observar la dirección de la luxación de forma inequívoca (2,4).

TRATAMIENTO

Es vital una reducción precoz, tras corroborar el tipo de luxación. Las maniobras que se pueden para la luxación posterior son (5):

  • Método de Parvin: Estando el paciente en decúbito prono, se realiza un centraje primero del olécranon en el plano mediolateral y luego se tracciona longitudinalmente de forma suave el antebrazo con presión sobre el olécranon.
  • Método de Meyn y Quigley: Con el paciente en decúbito prono y con el codo flexionado a 90º se realiza tracción del antebrazo mientras se guía al olécranon con la otra mano.

En el caso de la luxación anterior se recomienda realizar una tracción suave, realizar presión hacia atrás y abajo del antebrazo así como presión hacia adelante del tercio distal humeral e inmovilizar en menos de 90º En las luxaciones mediales y laterales, se recomienda una tracción suave del antebrazo mientras se realiza presión lateral o medial y una extensión moderada

Tras dichas maniobras se recomienda una inmovilización de una semana, no más por posibles rigideces de la articulación (6,7).

Si la luxación no puede reducirse mediante maniobras cerradas, es una luxación abierta o si existen fracturas asociadas que deban fijarse se realizará una reducción abierta (8).

En las luxaciones asociadas a fracturas de cabeza de radio pueden ser fijadas mediante técnicas de reducción percutánea si es posible:

  • Técnica de Pesudo: Con el brazo en pronación y un Steinmann clavado en la cabeza, reducimos la misma, luego se retira el mismo
  • Técnica de Metaizeau: Se introduce una aguja intramedular desde la parte más distal del radio, y al llegar a la cabeza del radio se gira la misma y se reduce la fractura.

Por otra parte, si no es posible realizar la reducción percutánea, se pueden realizar técnicas de reducción abierta y fijación con (7,9):

  • Agujas de Kishner
  • Placa en T

En dichas fracturas de radio proximal, es frecuente la posterior limitación del paciente para la pronosupinación o la consolidación viciosa si no se ha conseguido una reducción anatómica.

En las luxaciones asociadas a fracturas de epitróclea, tras la reducción anatómica de la misma, se realiza una fijación mediante diferentes osteosíntesis:

  • Agujas de Kishner
  • Tornillos canulados

Si la luxación asocia fractura de olécranon, muy poco frecuente, se puede optar por tratamiento conservador de la fractura si el desplazamiento es menor de 3mm o si no se cumple este criterio, la fractura se fijará mediante agujas de Kishner y un alambre en Obenque (9,10)

DISCUSIÓN

Las luxaciones de codo son poco frecuentes, más aún si son puras. Su frecuencia es mayor en la segunda década de la vida, debido al cierre parcial del cartílago de crecimiento de los huesos que forman el codo. El tratamiento de elección es la reducción precoz, que en la mayoría de los casos se consigue mediante una tracción simple en eje (9)

Tras la reducción, se aconseja una inmovilización breve, dada la gran tendencia del codo a la rigidez (9,10,11) Este período puede variar dependiendo del cirujano ortopédico entre 3-12 días, según diferentes criterios. Tras esta inmovilización mediante una férula braquiopalmar generalmente, es vital que el niño comience una rehabilitación temprana, ya que una de las secuelas más frecuentes es la limitación de la extensión de la articulación (10,11). Está demostrado que a mayor tiempo de inmovilización, mayor déficit tendrá el paciente en la extensión del codo (12)

En caso de precisar tratamiento quirúrgico, ya porque la luxación sea abierta o porque esté asociada a una fractura, el tiempo de inmovilización será mayor, tanto por la recuperación de las partes blandas como por los sistemas de osteosíntesis.

Según lo observado en la literatura, las lesiones nerviosas son muy poco frecuentes, siendo entre ellas las más comunes las que afectan al nervio cubital, con aproximadamente un 6% de incidencia (13). Le sigue en frecuencia la lesión del nervio mediano, que constituye un 3% de los casos, con su correspondiente posterior fibrosis del tejido neural (13,14). En caso de que estas compresiones de dichos nervios se produzcan tras la reducción de la luxación, debe realizarse una descompresión quirúrgica (14,17).

Todos los posibles casos que sean compatibles con lesión nerviosa tras una luxación de codo deben ser debidamente identificados y tratados ya sino pueden generar múltiples secuelas.

CONCLUSIONES

La luxación de codo en la infancia es poco frecuente, representando sin embargo una emergencia tanto por el dolor agudo de los pacientes como por las posibles lesiones de estructuras nobles. Es vital realizar una reducción eficaz adaptada al tipo de luxación que presente el paciente. Tras ella, una inmovilización lo más breve posible teniendo en cuenta posibles excepciones como las fracturas-luxaciones será llevada a cabo. En el caso en el que la fractura-luxación sea en radio o cúbito proximal, se utilizarán las mismas técnicas de fijación que en las fracturas simples de dichos huesos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Waters PM et Rockwood and green’s Fractures in children. 9ª ed, E. Lippincott WW, 2019.
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  3. Lieberman JR (Ed). AAOS comprehensive orthopaedic review 3 ed, AAOS; 2020.
  4. Miller, MD, Thompson Review of Orthopaedics, 8th Ed. Elsevier, Philadelphia, 2020.
  5. Murphy RF, Vuillermin C, Naqvi M, Miller PE, et Early Outcomes of Pediatric Elbow Dislocation-Risk Factors Associated With Morbidity. J Pediatr Orthop. 2017; 37(7):440-6.
  6. Kaziz H, Naouar N, Osman W, Ayeche Outcomesof paediatric elbow dislocations. Malays Orthop J. 2016; 10(1):44-9.
  7. Iordens GI, Van Lieshout EM, Schep NW, De Haan J, Tuinebreijer WE, et Early mobilisation versus plaster immobilisation of simple elbow dislocations: results of the FuncSiE multicentre randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2017;51(6):531-538.
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  4. Di Gennaro GL, Spina M, Fosco M, Antonioli D, et Dislocations of the elbow in children: long-term follow- up. Musculoskelet Surg. 2013; 97(Suppl 1):3-7.
  5. Panteli M, Pountos I, Kanakaris NK, Tosounidis TH, et Cost analysis and outcomes of simple elbow dislocations.World J Orthop. 2015; 6(7):513-20.
  6. O’Callaghan PK, Freeman K, Davis LC, Murphy A rare case of type 2 entrapment of the median nerve after posterior elbow dislocation with MRI and ultrasoundcorrelation. Skeletal Radiol. 2019; 48(10):1629-36.
  7. Dubey V, Saify A, Samant A, Shahane Median Nerve Entrapment after Elbow Dislocation and the Role of Ultrasonography – A Case Report. J Orthop Case Rep. 2017;7(3):21-4.
  1. Wenger A, Berger J, Piza-Katzer Nervenverletzungen nach Ellenbogenluxationsfraktur im Kindesalter. Unfallchirurg. 2016; 119(8):690-7.
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  2. Simon D, Masquijo JJ, Duncan MJ, Kontio Intra-articularmedian nerve incarceration after spontaneous reduction of a pediatric elbow dislocation: case report and review ofthe literature. J Pediatr Orthop. 2010; 30(2):125-9.