Caso clínico: Cuidados de enfermería al paciente ostomizado durante el postoperatorio

Caso clínico: Cuidados de enfermería al paciente ostomizado durante el postoperatorio

Autora principal: Celia Gay Aguarón

Vol. XVIII; nº 2; 65

Clinical case: Nursing care of the ostomized patient during the postoperative period

Fecha de recepción: 04/12/2022

Fecha de aceptación: 19/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 65

Autores

Celia Gay Aguarón. Centro de Coordinación de Urgencias (Zaragoza, España)

Carmela Gerosa Cisneros. Centro de Salud La Jota (Zaragoza, España)

Alejandro Guiral Mallart. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)

Edelweis Elvira Sáez. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España)

Joaquín Santiago Galindo Muñoz. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España)

Clara Pilar García Aznar. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España)

  1. Resumen

Una ostomía es la comunicación entre una víscera hueca y el exterior a través de una intervención quirúrgica. Existen varios tipos, en dependencia de los órganos que se ven afectados, de la función que desempeñan y del tiempo que permanezcan colocadas.

Son muchas las enfermedades que son susceptibles a realizar este tipo de intervenciones, pero sin duda la más frecuente es el cáncer de colon. Sólo en España hubo 11.131 muertes, unos datos que se mantienen estables durante los últimos años. Se trata de un problema muy grave e importante que en muchas ocasiones va acompañado de un punto de inflexión en la vida de los pacientes, que es la realización de una ostomía. Deben enfrentarse a una realidad, en la cual la mayoría de ellos no están preparados. La profesión de enfermería debe tener las habilidades y conocimientos necesarios para, no sólo curar la ostomía, sino facilitar la aceptación y adaptación de estos pacientes a su nueva forma de vida.

Palabras Clave: Cuidados de enfermería, enfermería, ostomía, postoperatorio, cáncer de colon.

Abstract:

An ostomy is the communication between a hollow viscera and the exterior through a surgical intervention. There are several types, depending on the organs that are affected, the function they perform and the time they remain in place.

There are many diseases that are susceptible to this type of intervention, but without doubt the most frequent is colon cancer. In Spain alone there were 11,131 deaths, a figure that has remained stable over the last few years. This is a very serious and important problem that is often accompanied by a turning point in the lives of patients, which is the performance of an ostomy. They have to face a reality, in which most of them are not prepared. The nursing profession must have the necessary skills and knowledge to not only cure the ostomy, but also to facilitate the acceptance and adaptation of these patients to their new way of life.

Keywords: nursing care, nursing, ostomy, postoperative, colon cancer.

  1. Introducción

Se denomina ostomía a la comunicación de una víscera hueca con el exterior a través de una intervención quirúrgica (1,2). Dependiendo del órgano que se ve afectado se pueden clasificar en ostomías digestivas, urinarias y respiratorias o traqueales. A su vez, dependiendo de la función que desempeñan, se pueden encontrar aquellas utilizadas para la ventilación, para la nutrición o para la eliminación. Y según el tiempo que permanezcan colocadas, pueden ser permanentes o temporales (1,2).

Son muchas las enfermedades que son susceptibles de este tipo de intervenciones. A nivel respiratorio, pueden relacionarse con obstrucciones respiratorias, intubaciones prolongadas, acumulo de secreciones o una insuficiencia respiratoria aguda (1).

Con respecto a tracto urinario, la enfermedad con la que más frecuencia se trata con derivaciones urinarias es el cáncer vesical infiltrante (1). Se considera que la mejor opción de tratamiento para estos tumores es la cistectomía radical, lo que deriva a la necesidad imperiosa de restaurar la continuidad urinaria (1). Sin embargo, no es el único problema que precisa de esta derivación. Son múltiples las enfermedades que necesitan de dichas intervenciones para tratar y mejorar la vida de los pacientes que las padecen (1). Precisamente, ya desde hace décadas muchos son los expertos que han estudiado y mejorado las técnicas para mantener el tracto urinario utilizando el intestino, incluso han considerado que es el mejor sustituto para las vías urinarias (1).

En relación al aparato digestivo, no existen patologías del tubo digestivo alto cuyo tratamiento más efectivo sea la derivación digestiva. Normalmente, las estomas que se localizan a niveles superiores se usan para la nutrición o para el tratamiento de procesos mucho más dramáticos y complejos (1). Por otro lado, las ostomías digestivas bajas pueden tener múltiples indicaciones como neoplasias o enfermedades inflamatorias intestinales. En los anexos se adjuntan una serie de tablas donde se describe de forma más detallada las diferentes patologías propensas a dichas intervenciones (tablas 1-4):

A pesar de que son múltiples las enfermedades sobre las que se acaba realizando una ostomía, la más frecuente es el cáncer de colon (1, 2, 3). Sólo en Estados Unidos, esta enfermedad ha sido la segunda causa de muerte, la tercera más frecuente y su frecuencia es igual para hombres como para mujeres (3). En Chile, se demostró que era la tercera causa de defunción, la primera causa de realización de Ostomías y desde 1990 hasta 2003 se observó que hubo un incremento del 20% (3).

En un estudio basado en los datos obtenidos por la International Agency for Research on Cancer Agencia intergubernamental que forma parde de la Organización de la Salud de las Naciones Unidas cuya función es llevar a cabo y coordinar la investigación sobre las causas del cáncer (4), los resultados obtenidos no fueron muy distintos. De nuevo, se mantuvo entre las primeras causas de muerte, únicamente por debajo del cáncer de mama y el de pulmón (4). También se reveló que el 63% de estas muertes aparecen en las regiones menos desarrolladas del mundo (4). En España durante el 2020 hubo 11.131 muertes por cáncer de colon, datos muy similares a años anteriores (5).

Con todos estos datos, es evidente que existe un problema mundial donde se deberían promover métodos para la prevención y la detección precoz. Sin embargo, es algo va mucho más allá. Todos los pacientes que cursan con cáncer y que se trata con una ostomía sufre importantes cambios en su calidad de vida.

Aparecen modificaciones en los patrones de alimentación y de eliminación, debe adquirir nuevas habilidades de autocuidado y conocer los cambios corporales que se están dando. Puede verse afectada su imagen corporal, sus relaciones con la pareja, con la familia, con los amigos, etc. Tiene una repercusión, no sólo a nivel físico, sino social y psicológico (1, 2, 3, 6, 7).  En definitiva, debe afrontar la nueva realidad, donde muchos estudios afirman que, la gran mayoría no están preparados para hacerlo (6).

Las personas portadoras de una ostomía no reciben una educación adecuada sobre la nueva situación de salud, sobre los cuidados que se deben aplicar en la estoma y presentan déficits en relación a la reinserción en su entorno (social, en las actividades del día a día, etc.) (6). Todo esto deriva a prejuicios, aislamiento y complicaciones estomales que sólo agravan la situación.

Es de suma importancia que los profesionales de la salud comprendan la situación de este tipo de pacientes. Deben saber que una ostomía afecta a múltiples dimensiones y que por tanto se debe tratar a la persona de manera integral (1, 2, 3, 6, 7), incluso no reconociéndolo como un único ser. El apoyo de la familia es fundamental para facilitar la aceptación y adaptación (7).

Así pues, la enfermera tiene un papel clave para conseguir todos estos objetivos anteriormente descritos. Se ha observado que su papel ha influido de manera directa en evitar el desarrollo de complicaciones, en su resolución y la buena adaptación de los pacientes a su nueva circunstancia (2,3).

Su actuación debería ser en hospitales, tanto a pacientes agudos como crónicos, en residencias y en los domicilios para promover la independencia y calidad de vida, tanto del paciente como de sus familias y cuidadores.

Para conseguirlo, enfermería debe desarrollar habilidades y conocimientos lo más actualizados posibles sobre el impacto y el afrontamiento de las personas ostomizadas y de sus familiares, los cuidados integrales y sobre las complicaciones que pueden aparecer. A continuación, se explicará de forma un poco más desarrollada aquellos cuidados que se pueden proporcionar y las complicaciones más comunes que se pueden encontrar.

  • Cuidados integrales de enfermería al paciente ostomizado.

Los profesionales de enfermería deben intervenir en el preoperatorio, pues el paciente y sus familiares están mucho más receptivos a recibir información, en el postoperatorio, porque se minimiza el miedo y facilitan la activación de mecanismos adecuadas para el afrontamiento y antes del alta para evaluar el estado general a proporcionar información (1, 2, 6, 7). Evidentemente se considera fundamental realizar un adecuado seguimiento a lo largo del tiempo.

  • Marcaje

Una medida que se ha mostrado eficaz para minimizar las complicaciones es la elección del sitio donde se va a situar el estoma. Facilita que los pacientes sean conscientes y tengan información de la ostomía (2).

El lugar debe estar alejado de prominencias óseas y donde la piel este sana, se aconseja colocarlo por debajo de la cintura del pantalón para un adecuado manejo. Evidentemente en la decisión final debe hacerse teniendo en cuenta a los profesionales sanitarios y al propio paciente, pues se debe tener en cuenta el estilo de vida y las aficiones del último (2).

  • Cuidados de la propia estoma

Se enseñará al paciente a realizar la limpieza del estoma con agua tibia y con un jabón cuyo pH sea neutro, además de un secado suave. Es muy importante que la piel periostomal se mantenga limpia y seca para evitar irritaciones y posibles complicaciones posteriores (1,2).

Hay que recordar que es necesario adaptar y ajustar bien el los dispositivos, para ello hay que medir el diámetro del estoma y recordar que durante las primeras semanas el tamaño del mismo se irá reduciendo significativamente (2).

Los cambios que se puedan realizar dependerán del tipo de dispositivos, así como de las características del estoma y de la piel del propio paciente.

  • Sexualidad

Este tipo de intervenciones afecta en gran medida a la autoestima y provoca una gran angustia y ansiedad por lo que muchas veces el área sexual se ve implicada, apareciendo disminución de la líbido y disfunciones sexuales. Por ello una asistencia por parte de enfermería es fundamental, sobre todo en la fase preoperatoria (2). Por ejemplo, hay que explicar que en sí el estoma no supone un impedimento para que se produzca un embarazo, modificará su tamaño a lo largo de todo este proceso (2).

La enfermera tratará las complicaciones, responderá a todas las dudas y si fuera necesario se podría hablar con otros profesionales, como sexólogos o psicólogos (1, 2).

  • Complicaciones

Nos podemos encontrar dos tipos de complicaciones. Aquellas que aparecen inmediatamente en el postoperatorio, denominadas complicaciones inmediatas, y otras que aparecen con el tiempo de haber llevado una ostomía, denominadas tardías (1).

Sus causas son múltiples, como una ubicación inadecuada, fugas de las heces que provocan dermatitis (1). En la tabla 5, adjuntada en anexos, se resumen las complicaciones que podemos encontrarnos.

Los profesionales de enfermería deben tener como objetivo la mejor adaptabilidad de los dispositivos a la piel circundante. Hay que evitar fugas y si existiera algún pliegue hay que aplicar pastas o ungüentos protectores o incluso usar cinturones especializados (1).

  • Consideraciones dietéticas

Los pacientes pueden comer cualquier alimento, al menos que exista alguna otra enfermedad concomitante que impida esa ingesta (2). Teniendo en cuenta lo anterior, sí existen una serie de recomendaciones. En la tabla 6, que podemos encontrar en anexos, se mencionan los alimentos que se aconsejan evitar.

En definitiva, el paciente se vuelve vulnerable y los profesionales sanitarios deben estar preparados para facilitar la adherencia al autocuidado, así como la calidad de vida de estos pacientes.

  1. Explicación del caso.

Paciente varón de 55 años que acude al especialista de digestivo tras ser remitido por su Centro de Salud al haber dado positivo en la prueba de sangre oculta en heces.  Tras realizar las pruebas pertinentes es diagnosticado de cáncer de colon y se realiza una intervención quirúrgica en la menor brevedad posible. Después, es subido a planta.

  1. Valoración.

Como se ha dicho anteriormente, el paciente llega consciente y orientado, totalmente despierto y estable. No manifiesta dolor. Se revisa la mediación que hay que administrar; los fármacos habituales, la pautada y la de rescate. Se realiza una toma de constantes básicas y se repasan los antecedentes y las alergias.

Antecedentes personales:

  • Hemorroides, pero no tratadas pues no le suponían mucho problema.
  • Dos hernias discales en seguimiento por traumatología y rehabilitación; adecuadamente medicado.

Alergias:

  • Gatos.
  • Plataneras
  • No tiene alergias a medicación.

Constantes:

  • Tensión Arterial: 140/86
  • Frecuencia Cardiaca: 87 ppm.
  • Saturación de Oxígeno: 98%, sin gafas nasales
  • Temperatura: 36.3ºC

Además, es importante resaltar que acude con una vía periférica en antebrazo derecho, del 20G que se puso en la planta dos semanas antes de la intervención y otra del 18G en mano izquierda colocada en quirófano. Ambas permeables. La colostomía es transversa y tenía muy buen aspecto.

Hay que recalcar que el paciente se encontraba nervioso y algo asustado, tenía miedo de “no verse con la colostomía” y de no saber manejarla.

  1. Necesidades de Virginia Henderson.

Con los datos obtenidos en la valoración se completan todas las necesidades de Virginia Henderson, para facilitar luego la búsqueda de los diagnósticos más certeros (tabla 7):

  1. Diagnósticos: NANDA, NOC Y NIC
  • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionada con humedad excesiva y excreciones.
NOC Indicadores Escala  NIC
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas [110113] Integridad de la piel Levemente comprometido [410] Cuidados de la incontinencia intestinal

[3590] Vigilancia de la piel

[4130] Monitorización de líquidos

[110115] Lesiones cutáneas Leve
  • Baja autoestima situacional relacionada con trastorno de la imagen corporal manifestada conducta no asertiva.
NOC Indicadores Escala  NIC
[1305] Modificación psicosocial: cambio de vida [130505] Expresa optimismo sobre el presente Frecuentemente demostrado [5230] Mejorar el afrontamiento

[7140] Apoyo a la familia

[5270] Apoyo emocional

[5240] Asesoramiento

[130513] Utiliza apoyo social disponible Frecuentemente demostrado
[130501] Establece metas realistas A veces demostrado

Durante todas las visitas se llevará a cabo una revaluación por si aparecen nuevos problemas, tanto de enfermería como de colaboración.

  1. Ejecución

Es importante conocer que el postoperatorio inmediato abarca las primeras 72h después de haber realizado la intervención y antes de restablecer el tránsito intestinal se debe realizar una valoración global del paciente (1). Es decir, se llevó a cabo una toma de constantes (como ya se explicó durante la valoración) y su mantenimiento, además se hizo una observación exhaustiva para reconocer de manera temprana la aparición de los signos y síntomas de riesgo (1). En el caso de este paciente, no hubo ningún problema a tratar.

De igual manera que en cualquier otra operación se aseguró el buen funcionamiento de las sondas y vías periféricas colocadas, se mantuvo el equilibrio electrolítico, se valoraron los riesgos y posibles complicaciones que podrían aparecer durante estos tres días (hemorragias, dolor, etc.) y se inició la movilización lo más temprana posible (1).

Teniendo como base lo anterior, se procedió a la vigilancia intensiva de los apósitos quirúrgicos y cuidado de las heridas realizadas para la laparoscopia, con suero fisiológico (cloruro de sodio al 0,9%) (1).

En cuanto a los cuidados del estoma, se observó cuidadosamente y de manera periódica la evolución del mismo, se colocó un dispositivo de ostomía correcto (en este caso se tenía en planta y estaba preparado para el postoperatorio inmediato).

Una vez realizadas todas las actividades anteriores y comprobar que el paciente respondía adecuadamente, se inició el restablecimiento del tránsito intestinal. Aquí se valoró que hubiera una correcta salida de gases y se observaron las primeras deposiciones (1). En ningún momento hubo ningún problema asociado y hubo una muy buena evolución.

Finalmente, se llevó acabo una educación sanitaria para saber como cuidar el estoma, se dieron consejos de alimentación, se explicaron las posibles complicaciones, se respondieron dudas tanto de él como de su familia y se potenció en la medida de lo posible la imagen corporal y la autoestima.

El paciente respondió muy bien a todo, pero es cierto que el nerviosismo y el miedo seguían ahí. En principio se consideró dentro de lo normal pues en 72 horas es muy difícil hacer un cambio significativo y hay que entender que es mu complejo la situación de estos pacientes. Se recalcó que ante cualquier duda o ante cualquier problema lo consultara.

  1. Conclusión

Estos pacientes están sometidos a una presión y estrés constante. La realización de una ostomía supone un punto de inflexión en sus vidas y enfermería tiene un papel fundamental para facilitar esta adaptación. Es fundamental que la atención que se realice sea humanizada y holística y que deje de estar centrada en lo biológico. Además, se debe incluir a la familia pues supone un apoyo fundamental dicho proceso. Los profesionales deben formarse y aprender de manera continua, actualizando sus conocimientos con la evidencia científica más reciente, pues son lo que tienen las habilidad y capacidad para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

  1. Anexos

Tabla 1. Enfermedades susceptibles de ostomía respiratoria (1).

Obstrucción respiratoria en la orofaringe, laringe o tráquea alta
Neoplasias laríngeas Benignas Pólipos, neurofibromas, hemangiomas, papilomas
Malignos Carcinomas, sarcomas
Traumatismos laríngeos Obstétricos, mecánicos, térmicos
Traumatismos externos Lengua y mandíbula
Disfunciones neurológicas Parálisis recurrente vilateral
Malformaciones congénitas cráneofaciales
Enfermedades granulomatósas laríngeas Tuberculosis, lúes, etc.
Cuerpos extraños
Edema local Laringitis, epiglotitis, flemones, abscesos, anafilaxia, etc.
Intubación prolongada
Evita las complicaciones de un tubo orotraqueal largamente mantenido sobre las vías
Acúmulo de secreciones
Permite un aspirado bronquial eficaz
Insuficiencia respiratoria crónica
Disminución del espacio muerto

Tabla 2. Enfermedades susceptibles de derivación urinaria (1,2).

Riñón Hidronefrosis
Pionefrosis
Uréteres Obstrucción ureteral por litiasis
Tumores uretrales
Radioterapia
Fibrosis retroperitoneal
Tumores retroperitoneales
Uretra Hiperplasia benigna de próstata
Cáncer de próstata
Estenosis uretral
En niños es importante destacar Mielodisplasias
Extrofia vesical
Epispadias

Tabla 3. Enfermedades susceptibles para realizar una derivación digestiva alta (1).

Alteraciones deglutorias neurológicas Accidentes cerebrovasculares (ACV), parálisis cerebrales
Tumores Cabeza y Cuello
Disfagias Esclerosis lateral amiotrófica
Grandes quemados o con trauma severo
Lesiones orofaríngeas orgánicas
Cuando se descarta la nutrición por vía oral y por medio de sondas nasoentéricas
Cuando hay que mantener la nutrición enteral más de seis semanas

Tabla 4. Enfermedades susceptibles para realizar una derivación digestiva baja, temporales y permanentes (1).

Definitivas relacionadas con Neoplasia de recto
Neoplasia de ano
Enfermedades perianales complejas en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis ulcerosas
Poliposis adenomatosas familiar
Temporales Traumatismos de colon
Tumores
Inflamación
Isquemia
Otros problemas complejos

Tabla 5. Complicaciones de las ostomías digestivas (1,2,3)

Inmediatas Tardías De la piel
Edema

Hemorragia

Isquemia

Necrosis

Infección y sepsis

Dehiscencia

Evisceración

Estenosis

Hernia

Prolapso

Recidiva tumoral

Dermatitis periestomal

Ulceraciones

Granulomas

Varices paraestomales

Tabla 6. Alimentos que pueden ocasionar una mala tolerancia de la ostomía (1,2).

Puede producir Gas Mala digestión Olor desagradable Heces más líquidas
Alimentos Legumbres Apio Ajo Alcohol
Coles Lechuga Cebolla Comidas picantes
Repollo Frutos secos Espárragos Café
Chocolate Cerveza Bebidas energéticas
Etc.

Tabla 7. Necesidades de Virginia Hendseron.

Necesidades Alterada/No alterada Observaciones
1 Oxigenación No alterada  En el pulsioxímetro se observan unos niveles constantes de 97-98%. No presenta dificultad respiratoria. Coloración de la piel y mucosas adecuadas. No fumador.
2 Nutrición e hidratación No alterada Piezas dentarias completas. Independiente.
3 Eliminación Alterada Colostomía de reciente implantación
4 Movimiento y postura Alterada Completamente autónomo. Se recomienda reposo durante las primeras horas después de la intervención
5 Reposo y sueño No alterada
6 Vestirse Alterada Total autonomía antes de la intervención, ahora requiere ayuda.
7 Termorregulación No alterada  Normotérmico.
8 Higiene/piel Alterada La higiene habitual se realiza de manera adecuada.

Actualmente necesita cuidados de la colostomía hasta que esté completamente curada.

9 Seguridad No alterado Consciente y orientado.
10 Comunicación No alterada La paciente se expresa de manera comprensible y coherente. Expresa el miedo del cambio que se ha producido por la operación y por “todo lo que va a venir”.
11 Religión y creencias No alterado
12 Trabajar/realizarse No alterado
13 Actividades lúdicas No valorable
14 Aprendizaje Alterada Muestra inquietud cree que no va a poder hacer todos los cuidados sola. “Me van a faltar manos”, además manifiesta temor con respecto a su pareja y las relaciones sexuales.
  1. Bibliografía
  1. Vázquez García M del C, Poca Prats T. Manual de Cuidados En Ostomía. Difusión Avances de Enfermería (DAE), editor. Madrid; 2009. 1–141 p.
  2. García Martínez C, García Cueto B. Cuidados de enfermería al paciente ostomizado Nursing care to the ostomized patient. Vol. 5. 2017.
  3. Andrés Almendárez-Saavedra J, Landeros-López M, Alejandra Hernández-Castañón M, Galarza-Maya Y, Guerrero-Hernández MT. Investigación Self-care practice of ostomy patients before and after nursing’s educational intervention Prácticas de autocuidado de pacientes enterostomizados antes y después de intervención educativa de enfermería.
  4. Abedi-Ardekani B, Agathe S, Akel N, al Nahas A, Alcalá K, Alcalá N, et al. International Agency for Research on Cancer (IARC). Internet]. [Citado 05 de octubre del 2022]. Recuperado a partir de: https://www.iarc.who.int/who-is-who. 1965.
  5. INE. Insituto Nacional de Estadísitica (INE). [Internet]. [Citado 05 de octubre del 2022]. Recuperado a partir de: https://ine.es/ss/Satellite?L=es_ES&c=Page&cid=1254735905566&p=1254735905566&pagename=INE%2FINELayout.
  6. de Sena JF, da Silva IP, Lucena SKP, Oliveira AC de S, Costa IKF. Validation of educational material for the care of people with intestinal stoma. Rev Lat Am Enfermagem. 2020; 28:1–9.
  7. Ferreira-Umpiérrez A, Fort-Fort Z. Vivências de familiares de pacientes com colostomia e expectativas sobre a intervenção profissional. Rev Lat Am Enfermagem. 2014;22(2):241–247.