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Maestría en Enfermería. Proceso de Enfermería. Hernia de disco

Rehabilitación

Hidroterapia

Collarín cervical

Rehabilitación física

Organización de datos

1.- Percepción manejo de la salud

Femenina de 52 años

Antecedentes de salud: Diabetes mellitus, bronquitis crónica, hipertensión arterial, hallux de rodillas y hernias de disco a nivel lumbar, obesidad. No cuenta con control médico actualmente para ninguno de sus padecimientos, no realiza pruebas de detección oportuna (Papanicolaou, exploración mamaria), esquema de vacunación incompleto.

Motivo de consulta: Ingresa al servicio de urgencias con diagnóstico de lumbalgia, acompañada de su familiar, se observa postura encorvada, caminata lenta, facies de dolor, movilización disminuida, ojeras muy marcadas, refiere dolor de inicio súbito que comienza en cuello que posteriormente desciende a espalda y piernas las cuales se debilitan sintiendo dificultad para mantenerse de pie.

Signos vitales: Presión arterial = 150/110 Pulso = 80 F.R.= 22 Temp= 36.4°C

Glucosa = 110mg/dl

Tratamiento farmacológico: Diazepam iv, Metamizol sódico iv, captopril sublingual, dieta normal

2.- Nutricional metabólico

Realiza solo 2 comidas al día, obesidad con 20kgs por encima de su peso recomendado. Su dieta consiste actualmente en carnes y verduras, toma 2 litros de agua al día aproximadamente, su desayuno consiste únicamente en una malteada con un suplemento alimenticio, posteriormente entre la 1 y dos de la tarde toma su comida normal, por las noches no cena. A la inspección se aprecia piel ligeramente reseca, no presencia de lesiones.

Temperatura = 36.4°C Glucosa = 110mk/dl

3.- Eliminación

Patrón de evacuación: 1 diaria sin ningún horario habitual, toma laxantes diariamente ya que de lo contrario se estriñe y no evacua llegando a pasar hasta 3-4 días sin poder lograrlo.

4.- Actividad – ejercicio

Vida sedentaria, solo realiza actividades mínimas en su casa, presenta limitación en sus movimientos, debido al dolor, a la valoración en miembros inferiores piel fría, pies resecos con huellas de rascado, con cambios en la coloración y disminución de la fuerza, pulsos periféricos presentes, refiere que en ocasiones el simple esfuerzo para levantarse le ocasiona la aparición del dolor.

5.- Sueño – descanso        

ECL informa padecer de insomnio constantemente, menciona como causa el dolor y ciertas preocupaciones económicas y familiares, toma tafil 2 a 3 veces por semana, por la noche, pero cuando el dolor es intenso lo toma durante el día. La dosis inicialmente fue de un cuarto de tableta pero ha aumentado su tolerancia hasta consumir una tableta completa actualmente, también menciona practicar la meditación y reporta que esta le ha ayudado con el insomnio. Se observan ojeras, postura de cansancio, al preguntársele cuantas horas duerme al día, menciona no tener una cantidad específica, ya que es variante, cuando tiene el dolor suele dormir el día y la noche completos, y otros días sin la ayuda del tafil pueden ser de 2 a 4 horas.

6.- Cognitivo – perceptivo

Presenta sensación de hormigueo en brazos y piernas, dolor que se extiende a nuca, espalda y rodillas, en la escala del 1-10 lo califica como 10 y se agudiza a la realización de movimientos bruscos, rápidos, de carga o estando de pie, menciona no soportar más de 20 minutos en esta posición, el dolor suele iniciar en la nuca y extenderse hasta espalda y piernas; para esta molestia, toma tafil, ketorolaco y dorixina relax, facies de dolor.

7.- Autopercepción – autoconcepto

Reporta cuadros depresivos ocasionalmente la cual remedia viendo mensajes positivos, riéndose y pensando que no es la única que pasa por problemas. No está conforme con su cuerpo, le desagrada su obesidad y su padecimiento actual, ya que este la limita.

8.- Rol – Relaciones

Convive diariamente con su hija y su madre, no frecuenta a sus amigos más de 1 -2 veces al mes, pasa el día completo en su casa, no le agrada salir ya que debido a su limitación siente que estorba; le preocupa no poder atender a su madre, de 74 años, invalida y con secuelas importantes de diabetes, ya que tiene que trasladarse diariamente de su casa a la de ella.

9.- Sexualidad – Reproducción

No se realiza detecciones de riesgo, estudio citológico, ni exploración mamaria, separada de su pareja desde hace 8 años, sin vida sexual activa.

10.- Afrontamiento estrés

Ante una situación de alarma, reacciona activa y cooperativa, actualmente realiza técnicas de relajación para controlar sus preocupaciones, preocupaciones económicas.

11.- Valores – creencias