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Manejo actualizado de la hemorragia postparto

Dosis indicada: 250 microgramos IM o IMM, con un inicio de acción de 1 minuto pudiendo repetirse la dosis cada 15 minutos hasta un máximo de 8 dosis equivalentes a 2 mg. Provoca  importantes efectos secundarios como hipertensión arterial, cuadro vasovagal, incluso broncoespasmo.

Contraindicado en cardiopatías, hipertensión, enfermedades broncopulmonares incluido asma, y alteración hepática y renal.

  • Misoprostol (Cytotec®): análogo sintético de prostaglandina E1.

Dosis indicada: Varía de 400 a 1000 microgramos dependiendo de la vía de administración; sublingual (SL), intrarectal (IR) u oral.

Tiene una vida media de 20-40 minutos y posee excreción urinaria.

Dosis  indicada: 600-800 microgramos vía oral y entre 600-1000 microgramos vía rectal.

Produce efectos secundarios de moderados a graves tales como  fiebre, taquicardia, cefalea e hipertensión arterial,  siendo minimizados si se utiliza la vía intrarectal (IR) por evitar el primer paso hepático.

  • Carbetocina (Duratobal®): Análogo de la oxitocina. La acción de una sola dosis de este fármaco administrado por vía intravenosa dura alrededor de una hora. Se ha evaluado la eficacia de la dosis única de 100 mg de carbetocina comparada con 10 a 20 UI de oxitocina en infusión para la prevención de hemorragia grave en las pacientes con riesgo alto de atonía uterina.
  • Ácido tranexámico: agente antifibrinolítico que inhibe la degradación del coágulo sanguíneo inhibiendo que la lisina se una al plasminógeno. Dosis recomendada de 1 g IV en dosis única administrada en bolo lento, aunque otros autores recomiendan administrar 1 g más si no cede el sangrado en 30 minutos. No produce efectos secundarios destacables.

TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL.

  • Transfusión de hemoderivados: principalmente indicado en hemorragia obstétrica masiva, se basa en una resucitación hemodinámica con concentrados de hematíes y productos plasmáticos en cantidades proporcionadas.
  • Para favorecer la hemostasia y la activación plaquetaria se recomienda la transfusión de 2 concentrados de hematíes de manera inmediata ante la presencia de hemorragia obstétrica masiva.
  • Es preciso garantizar un recuento de plaquetas >50.000/ml para lo que 1 Unidad de 50 mL de plaquetas aporta 5.000-8.000 plaquetas/mm3 mientras que 1 Unidad de Aféresis plaquetaria, lo aumentará en promedio 40.000-60.000 plaquetas por mm3.
  • Administración de Crioprecipitado; si fibrinógeno <100mg/dl. 1 Unidad de 10-15 ml de crioprecipitado aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 Unidades de Von Willebrand y 50-100 Unidades de factor XIII.
  • Es prioritario asegurar un adecuado transporte de oxígeno a tejidos y órganos principales manteniendo los niveles de hemoglobina entre 7-9 g/dL. En promedio, 1 Unidad de concentrado de hematíes aumenta la Hemoglobina en 1g/dL y el Hematocrito de un 3-5%.
  • Si el valor de Tromboplastina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) supera 1,5 al basal, se recomienda administrar plasma fresco congelado (PFC) a dosis de 10-15 ml/kg. 1 Unidad de PFC aumenta la actividad de coagulación en un 30%.
  • Se ha estudiado la importancia de mantener niveles de fibrinógeno durante el embarazo >2g/L por lo que diversos autores justifican el uso de plasma fresco, crioprecipitados o concentrado de fibrinógeno al mismo tiempo que comienza la transfusión de concentrado de hematíes.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS NO FARMACOLÓGICOS.

  • Compresión bimanual del útero: técnica manual consistente en la colocación de una mano en forma de puño en el fondo de saco anterior vaginal, y la otra mano en el fondo uterino a través de abdomen. Se realiza presión combinada intentando acercar ambas manos hasta conseguir un tono uterino adecuado y su consecuente hemostasia.
  • Traje antichoque no neumático: Es una de las estrategias de actuación validadas científicamente. Está compuesto por segmentos; un par para los tobillos, un par para las piernas, un par para los muslos, uno pélvico y dos abdominales, su mecanismo de actuación mediante presión disminuye el flujo sanguíneo en estas zonas del cuerpo favoreciendo el aumento de la irrigación hacia los órganos vitales.
  • Taponamiento intrauterino con balón de Bakri: consiste en un balón de silicona que posee un extremo proximal para drenaje y un globo con diseño anatómico que aumenta la presión intracavitaria mediante su hinchado. Se adapta a las paredes del útero produciendo taponamiento sobre el lecho vascular uterino, impidiendo el sangrado hasta que los mecanismos fisiológicos hemostáticos contengan definitivamente la hemorragia. Puede estar colocado un máximo de 24 horas y con la ventaja de su rápida y fácil inserción.
  • Suturas uterinas compresivas: la más conocida es la descrita por B-Lynch en 1997, consistente en realizar suturas en el útero de tal manera que su cara anterior quede en contacto con su cara posterior ejerciendo presión hemostática continua. Tiene el inconveniente de requerir laparotomía/histerotomía incluso en caso de parto vaginal. Ver imagen 4 en Anexos.
  • Ligadura/embolización selectiva de arterias uterinas, ováricas y/o ilíacas internas: técnica invasiva de desvascularización sanguínea, que frena la hemorragia con altísima efectividad. Requiere de un Servicio de Radiología Intervencionista.
  • Histerectomía: la extirpación total o parcial del útero conservando el cuello uterino, ha sido aconsejada para reducir los tiempos quirúrgicos y la consecuente pérdida sanguínea.

CONCLUSIÓN

La hemorragia postparto continúa siendo un grave problema de salud por su elevada morbi-mortalidad y sus secuelas a corto y largo plazo. Es considerada la primera causa de mortalidad en las mujeres gestantes. El riesgo de muerte tras un episodio hemorrágico se ha reducido considerablemente con un abordaje óptimo ya que las estrategias actuales de reanimación tras el episodio hemorrágico han mejorado notablemente.

La conducta inicial  enfocada a mantener el gasto cardíaco y mejorar la perfusión tisular así como la instauración de fluidoterapia de reposición y transfusión de hemoderivados ha disminuido la morbi-mortalidad notablemente.

Tras la revisión de multitud de estudios científicos, se ha observado que las elevadas tasas de intervenciones obstétricas como el aumento en el número de cesáreas, las inducciones o estimulaciones del parto, los partos instrumentales y las episiotomías (varía la incidencia dependiendo del país), van unidas al incremento en la aparición de la hemorragia obstétrica postparto (HPP).

El manejo óptimo de la hemorragia postparto se convierte en prioridad. El diagnóstico precoz de la HPP, teniendo en cuenta los factores de riesgo asociados a la mujer gestante y al parto son claves para una pronta instauración del tratamiento farmacológico.

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