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Manejo de la fístula rectouretral adquirida

Manejo de la fístula rectouretral adquirida

Autor principal: Daniel Delfau Lafuente

Vol. XVIII; nº 3; 122

Management of acquired rectourethral fistula

Fecha de recepción: 28/12/2022

Fecha de aceptación: 01/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 122

AUTORES

  1. Daniel Delfau Lafuente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  2. María Durán Serrano, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  3. Patricia Morte Coscolín, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  4. Diego Loscos López, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  5. Andrea Patiño Abarca, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  6. Myriam Royo Ruiz, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  7. Claudia Gracia Criado, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

La fístula rectouretral es una complicación poco frecuente tras el tratamiento del cáncer de próstata. Aunque se han descrito muchos procedimientos quirúrgicos, la evidencia científica es limitada y ninguno de ellos ha demostrado una clara superioridad. Hay que tener en cuenta los factores de riesgo de cada paciente con el objetivo de elegir el tratamiento más adecuado. El tratamiento conservador puede ser efectivo en las fístulas más simples. La interposición de un colgajo de tejido puede ser eficaz en las fístulas más complejas. El abordaje perineal se propone para fístulas complejas. En casos muy complejos pueden ser necesarias la cistectomía y prostatectomía.

PALABRAS CLAVE

Fistula rectouretral, Colgajo

ABSTRACT

Rectourethral fistula is a rare complication following prostate cancer treatment. Although many surgical procedures have been described, the scientific evidence is limited and none of them has demonstrated clear superiority. The risk factors of each patient must be taken into account in order to choose the most appropriate treatment. Conservative treatment can be effective in the simplest fistulas. Tissue flap interposition can be effective in more complex fistulas. The perineal approach is proposed for complex fistulas. In very complex cases, cystectomy and prostatectomy may be necessary.

KEYWORDS

Rectourethral fistula, Surgical flap

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La fístula rectouretral (FRU) se trata de una comunicación entre la parte distal del recto y la región distal del tracto urinario. A pesar de existir fístulas de origen congénito, son más frecuentes las FRU adquiridas. Dentro de las FRU adquiridas podemos encontrar diferentes etiologías como traumatismos o patología inflamatoria o infecciosa intestinal o urinaria, pero la mayoría se producen debido a una complicación de un tratamiento quirúrgico o ablativo del cáncer de próstata.  En la literatura se estima una tasa de FRU tras prostatectomía radical del 0,5-9%, 0,4-8,8% tras braquiterapia, 0-6% tras radioterapia externa y 0,4-3% tras crioterapia. La tasa de FRU tras prostatectomía ha descendido en las últimas décadas tras la mejora de la técnica de dicho procedimiento. Se estima que el factor de riesgo más importante durante esta cirugía es la lesión de la pared rectal seguido de una dehiscencia de la anastomosis uretral1–6.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la FRU es esencialmente clínico. Los síntomas más frecuentes y característicos son la fecaluria, la neumaturia y la expulsión de orina a través del ano durante la micción. La fecaluria es considerada el síntoma más característico además de un síntoma de mal pronóstio. La neumaturia puede presentarse en otro tipo de patología como infecciones urinarias o tras la cateterización del tracto urinario. A su vez pueden presentarse otros síntomas como la hematuria, dolor perianal, dolor abdominal o infecciones del tracto urinario recurrentes1,3.

La realización posterior de pruebas diagnósticos sirve no solo para confirmar el diagnóstico de sospecha sino también para localizar la disposición de la FRU, objetivar su tamaño y descartar patología concomitante. Las más utilizadas son la rectoscopia y cistoscopia mediante las cuales puede observarse el orificio fistuloso de manera directa. Otras pruebas radiológicas como el enema opaco, la tomografía computarizada, la resonancia magnética o la ecografía endorrectal pueden aportar datos de interés añadidos1,2.

TRATAMIENTO

Debido a la baja incidencia y a la gran variabilidad en la etiología y en las formas de presentación de la FRU, no existen protocolos estandarizados en el manejo de esta patología. La mayoría de los trabajos publicados son retrospectivos y gran parte de los mismos realizados en un único centro. Se describen múltiples técnicas y abordajes para el tratamiento de la FRU, pero son pocos los trabajos que analizan y comparan los diferentes procedimientos publicados.

Para decidir qué tratamiento es el indicado en cada paciente, se describen una serie de factores de riesgo que permite catalogar las FRU como simples o complejas. Entre estos factores encontramos las fístulas mayores de 2 cm, la presencia de estenosis uretral, radiación previa o sepsis de origen pélvico3.

Manejo conservador

Dentro del manejo conservador encontramos todos aquellos procedimientos en los que no se realiza tratamiento quirúrgico en el área anatómica de la FRU, pero sí se consideran procedimientos que tienen como fin la derivación urinaria o fecal. El manejo conservador debe considerarse en pacientes que no presenten factores de riesgo. La resolución de la fístula mediante manejo conservador se ha descrito en pacientes que no han recibido radioterapia y con fístulas de poca evolución en las que la epitelización del tracto fistuloso todavía no ha tenido lugar. El tiempo requerido para la resolución de estás fístulas de manera espontánea se describe entre dos y tres meses7,8.

Opciones quirúrgicas

En la literatura se describen numerosas técnicas para la reparación de la FRU, con diferentes abordajes. Un primer paso a tener en cuenta es la necesidad de derivación fecal previa a la intervención quirúrgica de la FRU. No existe consenso en este aspecto, a excepción de paciente con antecedente de radioterapia, donde la derivación tanto urinaria como fecal está ampliamente aceptada9.

El abordaje transanal es el más simple y el que presenta una menor morbilidad de todos los abordajes posibles, sin embargo, a través de este acceso la visibilidad y maniobrabilidad se ven ampliamente reducidas. Además, la interposición de tejido entre ambos orificios una vez reparados no sería posible. El flap de avance se presenta como una técnica factible y segura para el manejo de la FRU. Si bien es cierto que esta técnica se propone para fístulas simples de pequeño tamaño. Este procedimiento es ampliamente aceptado para fistulas rectovaginales donde el orificio de alta presión es el rectal, sin embargo, en la FRU el orificio de mayor presión es el uretral8,10.

Otro abordaje posible es el transesfintérico o vía de York-Mason. En este abordaje se accede al recto a través de la apertura de la pared posterior del mismo, esto se consigue mediante la sección posterior del complejo esfintérico. Una vez resecado el trayecto fistuloso y cerrados ambos orificios, se procede a la reconstrucción esfinteriana. A esta técnica se le puede asociar además una interposición tisular. La asociación de una interposición de colgajo de músculo gracilis parece presentar una mayor tasa de curación. Uno de los principales problemas asociados a esta técnica es la posible aparición de una incontinencia fecal postoperatoria11–14.

El abordaje perineal se propone para fistulas complejas de difícil tratamiento. Se describen numerosas técnicas en las que existe una gran variabilidad en los tejidos usados para interponer entre ambos orificios fistulosos. También interposición de músculo gracilis, de dartos, vasto lateral, glúteo o mucosa bucal. Se recomienda asociar además una derivación urinaria y fecal. Otro de los músculos propuestos para la interposición de tejido es el puborrectal. Solomon et al. proponen la disección de dos bandas de fibras del puborrectal de manera bilateral, liberando estas bandas en su anclaje posterior de manera que al movilizarlas medial y superiormente y realizando una sutura se consiga un sobrecruzamiento de las mismas a la vez que cubren el defecto reparado del trayecto fistuloso15–20.

El abordaje abdominal es el menos usado en estos casos. Mediante este abordaje se propone la interposición del omento mayor una vez desconectado el trayecto fistuloso. El abordaje abdominal presenta una mayor complejidad, mayor duración de la intervención y mayor tiempo de recuperación1,4.

Mediante el abordaje abdominal también se ha descrito la técnica de Turnbull-Cutait en dos tiempos. Esta cirugía consiste en la realización de una resección anterior de recto, ya sea mediante cirugía abierta o laparoscópica, terminando dicha disección por vía transanal y cerrando el orificio fistuloso uretral. El recto se extrae a través del canal anal sin resecar ni anastomosar, esperando alrededor de una semana para realizar el segundo tiempo. Este segundo tiempo consistiría en la sección del recto y en la realización de una anastomosis coloanal manual. Este procedimiento tiene como objetivo la formación de adherencias que disminuyan la tasa de dehiscencia de la anastomosis coloanal y la sección del trayecto fistuloso posicionando pared de colon sana en la localización donde previamente se encontraba el recto con el orificio fistuloso21–23.

En casos de fístulas muy complejas y refractarias a otros tratamientos quirúrgicos pueden ser necesarias la cistectomía y proctectomía con derivación urinaria y fecal permanentes.

CONCLUSIONES

Las fistulas rectouretrales son complicaciones poco frecuentes relacionadas principalmente con el tratamiento del cáncer de próstata. Su manejo debe enfocarse de manera individualizada teniendo en cuenta factores y características del trayecto fistuloso como su tamaño y factores propios del paciente como la continencia fecal o la irradiación previa. Aunque ciertos casos favorables pueden resolverse mediante un tratamiento conservador, es frecuente que la actitud quirúrgica sea necesaria, incluso la realización de varias cirugías hasta conseguir un cierre definitivo del trayecto fistuloso. Existen numerosos procedimientos con diferente dificultad técnica y gran variabilidad en cuanto a su tasa de morbilidad. Ninguno de ellos ha demostrado una clara superioridad con respecto al resto y es por ello que el tratamiento de la fistula rectouretral todavía supone un reto para el cirujano general.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cerdán Santacruz C, Cerdán Miguel J. Fístulas recto-uretrales adquiridas: etiopatogenia, diagnóstico y opciones terapéuticas. Cir Esp. 2015;93(3):137-46.
  2. Ramírez-Martín D, Jara-Rascón J, Renedo-Villar T, Hernández-Fernández C, Lledó-García E. Rectourethral Fistula Management. Curr Urol Rep. 2016;17(3):22.
  3. Hanna JM, Turley R, Castleberry A, Hopkins T, Peterson AC, Mantyh C, et al. Surgical Management of Complex Rectourethral Fistulas in Irradiated and Nonirradiated Patients. Dis Colon Rectum. 2014;57(9):1105-12.
  4. Choi JH, Jeon BG, Choi SG, Han EC, Ha HK, Oh HK, et al. Rectourethral Fistula: Systemic Review of and Experiences With Various Surgical Treatment Methods. Ann Coloproctol. 2014;30(1):35.
  5. Keller DS, Aboseif SR, Lesser T, Abbass MA, Tsay AT, Abbas MA. Algorithm-based multidisciplinary treatment approach for rectourethral fistula. Int J Colorectal Dis. 2015;30(5):631-8.
  6. Chun L, Abbas MA. Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy. Tech Coloproctol. 2011;15(3):297-300.
  7. Venkatesan K, Zacharakis E, Andrich DE, Mundy AR. Conservative Management of Urorectal Fistulae. Urology. 2013;81(6):1352-6.
  8. Noldus J, Fernandez S, Huland H. Rectourinary fistula repair using the Latzko technique. J Urol. 1999;161, 1518-1520.
  9. Nunoo-Mensah JW, Kaiser AM, Wasserberg N, Saedi H, Quek ML, Beart RW. Management of Acquired Rectourinary Fistulas: How Often and When is Permanent Fecal or Urinary Diversion Necessary? Dis Colon Rectum. 2008;51(7):1049-54.
  10. Pigalarga R, Maloney Patel N, Rezac C. Transanal endoscopic microsurgery-assisted rectal advancement flap is a viable option for iatrogenic rectourethral fistula repair: a case report. Tech Coloproctol. 2011;15(2):209-11.
  11. van der Doelen MJ, Fransen van de Putte EE, Horenblas S, Heesakkers JPFA. Results of the York Mason Procedure with and without Concomitant Graciloplasty to Treat Iatrogenic Rectourethral Fistulas. European Urology Focus. 2020;6(4):762-9.
  12. Cathelineau X, Sanchez-Salas R, Flamand V, Barret E, Galiano M, Rozet F, et al. The York Mason operation: surgery illustrated. BJU International. 2010;106(3):436-47.
  13. Crippa A, Dall’Oglio MF, Nesrallah LJ, Hasegawa E, Antunes AA, Srougi M. The York-Mason technique for rectourethral fistulas. Clinics. 2007;62(6):699-704.
  14. Massalou D, Chetrus-Mariage D, Baqué P. York-Mason repair of recto-urethral fistula. Journal of Visceral Surgery. 2015;152(3):185-8.
  15. Solomon MJ, Tan KK, Bromilow RG, Wong JCH. Bilateral Puborectalis Interposition Repair of Rectourethral Fistula. Dis Colon Rectum. 2014;57(1):133-9.
  16. Varma MG, Wang JY, Garcia-Aguilar J, Shelton AA, McAninch JW, Goldberg SM. Dartos Muscle Interposition Flap for the Treatment of Rectourethral Fistulas. Dis Colon Rectum. 2007;50(11):1849-55.
  17. Iwamoto Y, Kanda H, Tsujii M, Toiyama Y, Yamada Y, Soga N, et al. Pedicled vastus lateralis musculofascial flap as a new technique for repairing rectourethral fistula after radical prostatectomy: New Technique-Rectourethral Fistula Repair. Microsurgery. 2011;31(7):564-7.
  18. Youssef AH. Perineal subcutaneous Dartos pedicled flap as a new technique for repairing urethrorectal fistula. J Urol. 1999;161,1498-1450.
  19. Voelzke BB, McAninch JW, Breyer BN, Glass AS, Garcia-Aguilar J. Transperineal Management for Postoperative and Radiation Rectourethral Fistulas. J Urol. 2013;189(3):966-71.
  20. Spahn M, Vergho D, Riedmiller H. Iatrogenic recto-urethral fistula: perineal repair and buccal mucosa interposition. BJU International. 2009;103(2):242-6.
  21. Martín-Pérez B, Dar R, Bislenghi G, Stijns J, Grégoir T, Wolthuis AM, et al. Transanal Minimally Invasive Proctectomy With Two-Stage Turnbull-Cutait Pull-Through Coloanal Anastomosis for Iatrogenic Rectourethral Fistulas. Dis Colon Rectum. 2021;64(2):e26-9.
  22. Lin SY, Ow ZGW, Tan DJH, Tay PWL, Lim SY, Xiao J, et al. Delayed coloanal anastomosis as a stoma‐sparing alternative to immediate coloanal anastomosis: A systematic review and meta‐analysis. Journal of Surgery. 2022;92(3):346-54.
  23. Biondo S, Trenti L, Kreisler E. Cáncer de recto del tercio inferior: resección anterior interesfintérica con anastomosis manual según técnicas de Parks o Turnbull-Cutait. Cir Esp. 2014;92:13-20.