Manejo de la vía aérea en cirugía abdominal de urgencias
Autora principal: Eugenia Valle Vidal
Vol. XVIII; nº 17; 935
Airway management in emergency abdominal surgery
Fecha de recepción: 28/07/2023
Fecha de aceptación: 04/09/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 17; 935
Autores: Eugenia Valle Vidal 1, Cristina Lagen Coscojuela 1, Carmen Bellido Bel 2, Elena Delgado Blanco 3, Eduardo González Buesa 4, Cristina Usón Arqué 4, Marcos Álvarez Díez.5
1 Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.
2 Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. España.
3 Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.
4 Servicio de Traumatología y cirugía ortopédica del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.
5 Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Comarcal de Alcañiz. Alcañiz. España.
Resumen:
La anestesia en cirugía abdominal de urgencias engloba realidades muy distintas, dependiendo de las características propias del proceso, del tipo de paciente y de la repercusión del problema abdominal sobre las funciones vitales. En base a los datos clínicos y analíticos del paciente, así como de la patología que motiva la intervención, se elaborará un plan anestésico. Dado el elevado riesgo de broncoaspiración que presentan determinados pacientes que van a ser sometidos a cirugía abdominal de urgencias, hay que conocer y realizar un manejo correcto de la vía aérea. Existen distintas opciones desde la inducción de secuencia rápida a la intubación con el paciente despierto.
Palabras clave: cirugía abdominal, trauma, anestesiología
Abstract:
The anesthesia in emergency abdominal surgery encompasses very distinct realities, depending on the specific characteristics of the process, the type of patient, and the impact of the abdominal problem on vital functions. Based on the patient’s clinical and analytical data, as well as the pathology that motivates the intervention, an anesthetic plan will be developed. Given the high risk of bronchoaspiration in certain patients undergoing emergency abdominal surgery, it is essential to be knowledgeable and perform a proper airway management. There are different options, ranging from rapid sequence induction to awake intubation of the patient.
Keywords: abdominal surgery, anesthesiology, trauma
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
Materiales y métodos
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general sobre la anestesia en la cirugía abdominal de urgencias, sobre las consideraciones anestésicas en relación a esta entidad y más específicamente, sobre el manejo de la anestesia en las urgencias. La búsqueda se ha realizado en las bases de datos Pubmed y Cochrane. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.
Introducción
La cirugía abdominal de urgencias agrupa entidades muy distintas con niveles muy variables de gravedad. La gravedad del proceso dependerá de: la patología quirúrgica que lleva al paciente al quirófano, edad del paciente, estado previo (enfermedades coexistentes), afectación sistémica que el proceso abdominal le haya podido ocasionar.
Por ello, a grandes rasgos, nos podemos encontrar con tres situaciones distintas:
- Paciente con patología quirúrgica poco compleja y sin afectación sistémica.
- Paciente con patología quirúrgica y afectación sistémica.
- Paciente que estando con una afectación sistémica grave, presenta un proceso abdominal quirúrgico intercurrente que agravará aún más su mal estado general.
Hay evidencia científica de que variaciones en la práctica anestésica condicionan el resultado final del paciente. Por lo tanto, vamos a establecer unas líneas generales sobre aquellas intervenciones relevantes a llevar a cabo en el perioperatorio del paciente sometido a cirugía abdominal de urgencias.
Otra diferenciación importante y que no siempre está clara es la diferencia entre emergencia y urgencia:
– Emergencia: Situación que requiere tratamiento quirúrgico inmediato ya que amenaza la vida del paciente. El objetivo anestésico es conseguir el aporte de oxígeno adecuado a todos los órganos.
-Urgencia o urgencia diferible: Situación que requiere tratamiento quirúrgico casi inmediato, aunque es posible su demora hasta realizar una anamnesis más detallada, solicitar pruebas diagnósticas y optimizar el estado actual del paciente.
Discusión
En cirugía abdominal de urgencias cabe diferenciar entre etiología traumática y no traumática, ambas causas posibles de shock séptico y/o hipovolémico.
El trauma es la tercera de causa de muerte en los países desarrollados tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, y la primera en menores de 45 años. La reanimación del paciente politraumatizado debe ser continua desde su recogida en el lugar del accidente hasta su recuperación en una unidad de cuidados críticos y el anestesiólogo es una pieza clave fundamental en esta estructura. Desde el punto de vista anestésico, el paciente con trauma grave presenta peculiaridades específicas que lo diferencia del paciente para cirugía programada.
El politraumatizado es un paciente agudo, muchas veces en shock hemorrágico y con reserva funcional disminuida a su llegada al hospital, lo que condiciona una deuda de oxígeno ya establecida. Además, requiere un abordaje más rápido y complejo. La cirugía urgente para control de sangrado puede comenzar sin una monitorización completa del paciente mientras la información en cuanto a morbilidades previas o medicación habitual no suele estar disponible.
Los dos síndromes quirúrgicos más destacables en la cirugía abdominal de urgencias son: peritonitis y obstrucción intestinal
- La peritonitis
- La peritonitis primaria se produce por translocación bacteriana, diseminación hematógena o contaminación iatrogénica del abdomen sin que haya un defecto macroscópico del tubo digestivo.
- La peritonitis secundaria es el resultado de la contaminación directa del peritoneo por derrame del tubo digestivo o del aparato urogenital o los órganos sólidos asociados.
- La peritonitis terciaria es la peritonitis secundaria que persiste más de 48 horas después de un intento quirúrgico de neutralizar su causa.
Los principios del tratamiento quirúrgico siguen siendo eliminar el foco séptico, eliminar el tejido necrótico y drenar el material purulento. El momento adecuado para cirugía y la selección de los pacientes para cirugía cambiaron considerablemente con la llegada de los cuidados intensivos, los antibióticos de amplio espectro, las intervenciones mínimamente invasivas y las nuevas herramientas diagnósticas.
En la actualidad, los pacientes con peritonitis generalizada (rigidez, signo de Blumberg o defensa muscular en todos los cuadrantes abdominales) o sepsis necesitan reanimación rápida y exploración quirúrgica urgente.
Los pacientes con peritonitis localizada (signos peritoneales limitados a uno o dos cuadrantes abdominales) y datos de los análisis complementarios y los estudios por imágenes que coinciden con un proceso restringido se pueden tratar con un drenaje o probar con tratamiento no quirúrgico.
La proporción mucho mayor de pacientes que consultan con dolor abdominal agudo sin peritonitis definida puede ser objeto de diversos análisis y estudios por imágenes a fin de determinar el diagnóstico definitivo. El empleo de estas pruebas, como así también el examen físico, son esenciales para la rápida evaluación y el triaje de los pacientes con dolor abdominal agudo o peritonitis.
2.La obstrucción intestinal
Patología que impide la progresión del contenido intestinal, con repercusión local y sistémica variable según la etiología:
– Obstrucción mecánica simple: cuerpos extraños intraluminal, lesiones parietales, compresiones extrínsecas.
– Obstrucción mecánica con compresión del pedículo vascular: vólvulos, hernias, eventraciones estranguladas.
– Oclusión funcional: peritonitis, hemoperitoneo
La causa más frecuente de oclusión intestinal son las adherencias (30-40%), siguiéndole tumores y estenosis inflamatorias (25-30%), hernias estranguladas (20- 25%).
La causa más frecuente de obstrucción de intestino delgado son las adherencias postoperatorias. En el intestino grueso, la primera causa son las neoplasias.
La oclusión intestinal es un proceso especialmente grave cuando se asocia a estrangulación de los vasos sanguíneos. En estos casos si la actuación no es precoz puede haber necrosis intestinal irreversible. Cuando se produce una oclusión intestinal, por encima de ésta habrá un acúmulo de contenido intestinal. Al aumentar la presión intraluminal, la función secretora del intestino aumenta y se afectará además la reabsorción, con lo que la cantidad de líquido por encima de la oclusión puede ser considerable.
En condiciones normales, de 7 a 9 litros se secretan diariamente al tracto gastrointestinal. Debido a la reabsorción intestinal, sólo 400 mililitros(ml) pasan la válvula ileocecal. Respondiendo a la distensión habrá un hiperperistaltismo de lucha. En un estadio posterior, el intestino no reacciona y se deja dilatar pasivamente. Además, a medida que la distensión continúa, habrá una interferencia progresiva con el flujo sanguíneo mesentérico e intraparietal, produciéndose una obstrucción estrangulada, asociada con una elevada morbi-mortalidad. Si los problemas anóxicos de la pared se agravan, aparecen ulceraciones, zonas de necrosis y perforación secundaria. La pared se convierte en permeable y permite la trasudación hacia la cavidad abdominal de líquido digestivo, en que la proliferación bacteriana es responsable de su cuadro séptico. Así pues, la oclusión puede complicarse con una peritonitis, sepsis y shock.
Con graves trastornos generales debidos a la pérdida de agua y electrolitos, constituyéndose un tercer espacio abdominal. En la oclusión se pueden acumular grandes cantidades de líquido. Si la obstrucción es reciente, puede haber hasta 1.500 ml de líquido. A medida que progresa, se pueden acumular ya 3.000 ml y aparecer vómitos. Cuando el paciente presenta hipotensión y taquicardia, puede haber ya más de 6 litros acumulados.
Hay que efectuar un diagnóstico diferencial entre obstrucciones de intestino delgado y grueso.
- Una obstrucción de delgado produce distensión de asas con acúmulo progresivo de líquido y gas y trastornos sistémicos. Si no se resuelve la obstrucción se producirá la estrangulación.
- La obstrucción de grueso suele ser más insidiosa, y excepto para el vólvulo, tiene menos propensión a estrangularse. Los trastornos sistémicos son menos severos. La complicación más grave es la distensión progresiva y perforación del colon, especialmente cuando la válvula ileocecal es competente. El ciego es un sitio frecuente de perforación.
En cuanto a la clínica: los signos cardinales son dolor abdominal, vómitos, constipación y distensión abdominal. El dolor cólico a menudo es intermitente. El dolor severo continuo indica estrangulación. Los vómitos suelen ser precoces, sobre todo en las obstrucciones altas. La distensión abdominal es un síntoma tardío.
La valoración anestésica tiene que ser de lo estrictamente necesario, un aspecto básico es la valoración de la vía aérea. Es importante asegurar la vía aérea con la intubación orotraqueal en las siguientes situaciones: Hipoxia, hipercapnia, Glasgow menor a 9, obstrucción de la vía aérea e inestabilidad hemodinámica.
La intubación orotraqueal suele conllevar dificultades: la regurgitación y broncoaspiración son más frecuentes en urgencias. Se debe valorar el estado maxilar y cervical y un traumatismo craneoencefálico u ocular, ya que pueden afectar a la intubación orotraqueal.
La anestesia y analgesia regional pueden disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares, aunque no siempre es posible realizar este tipo de técnicas.
La profilaxis de la trombosis venosa profunda es un factor clave para evitar el embolismo pulmonar por lo que es importante iniciar tratamiento con heparina de bajo peso molecular.
La ventilación no invasiva a presión positiva debe considerarse de forma inmediata cuando existe insuficiencia respiratoria perioperatoria, ya que disminuye el trabajo respiratorio, mejora la compliancia pulmonar, mejora la oxigenación y reduce la hipercapnia y el consumo de oxígeno.
La supervivencia de los enfermos críticos está asociada al mantenimiento de un estado hipermetabólico, con un aumento del gasto cardíaco y del aporte de oxígeno. Hay estudios que demuestran que la optimización hemodinámica perioperatoria está asociada a una disminución de la morbimortalidad de los pacientes de alto riesgo.
Plan anestésico
En base a los datos clínicos y analíticos del paciente, así como de la patología que motiva la intervención, se elaborará un plan anestésico. Dado el elevado riesgo de broncoaspiración que presentan los pacientes que van a ser sometidos a cirugía abdominal de urgencias, la anestesia regional, en caso de que ésta sea posible y no haya contraindicación, sería una opción a tener en cuenta. El riesgo de aspiración no desaparece en la realización de un bloqueo neuroaxial, sobre todo si se administran fármacos sedantes o bien se alcanzan niveles de bloqueo altos, que pueden precipitar broncoaspiraciones silentes. Entre las ventajas del bloqueo central, figuran el mantenimiento de los reflejos laríngeos, que el bloqueo simpático mejora la perfusión intestinal y la mejor analgesia postoperatoria. C
omo inconvenientes: precisa cooperación del paciente, niveles torácicos altos pueden comprometer la ventilación, el bloqueo simpático puede provocar hipotensión profunda y bradicardia. Además, en caso de fallo de técnica, se plantea la necesidad de una anestesia general de alto riesgo, y de forma poco reglada. Está contraindicado en el shock séptico e hipovolémico. Un porcentaje elevado de los casos precisará anestesia general. Con ventajas como el permitir la protección de vía aérea, adecuada ventilación y control hemodinámico.
E inconvenientes como el riesgo de aspiración durante la inducción y reacciones hemodinámicas adversas a los anestésicos generales. La técnica combinada es una opción, pues reduce los requerimientos anestésicos y la incidencia de depresión respiratoria postoperatoria tras cirugía abdominal alta. Permitiendo una adecuada analgesia postoperatoria. Teniendo en cuenta las contraindicaciones, situaciones en que no es posible por la urgencia y el riesgo de hipotensión profunda debido a la simpatectomía farmacológica.
La mayoría de estos pacientes tiene un riesgo elevado de regurgitación del contenido gástrico por eso requieren unas consideraciones específicas. Si además del riesgo de broncoaspiración se sospecha vía aérea difícil(VAD) (dificultad de ventilación o de intubación) y/o baja tolerancia a la apnea, se recomienda intubación traqueal en ventilación espontánea.
Si no se prevé VAD, es preciso valorar el grado de riesgo de aspiración según la causa y la situación clínica. Considerar el uso de la ecografía gástrica, si está disponible, para valorar el tipo de contenido (líquido, sólido o mixto) y estimar la cantidad aproximada. En esta situación se debe proceder en función de si el riesgo de broncoaspiración es alto o moderado:
- a) Alto riesgo de broncoaspiración (distensión gástrica, íleo, obstrucción intestinal, contenido sólido o volumen estimado > 1,5 ml/kg): Se recomienda la colocación de una sonda gástrica previa a la inducción de secuencia rápida, aspirar y mantener aspiración continua. Si el paciente lleva una sonda ya colocada se procederá de igual modo. Si no puede introducir la sonda gástrica, se recomienda valorar la intubación en ventilación espontánea o proceder a inducción de secuencia rápida de acuerdo con la mayor probabilidad de éxito estimada de intubación al primer intento.
- b) Riesgo moderado de broncoaspiración: proceder a intubación traqueal de secuencia rápida aplicando la maniobra de Sellick (presionar el cartílago cricoides con el objetivo de ocluir el esófago proximal contra los cuerpos vertebrales).
A pesar de la controversia sobre la eficacia de la maniobra de Sellick, se recomienda su aplicación durante la inducción de secuencia rápida. La aplicación de dicha maniobra puede dificultar la ventilación asistida con mascarilla facial, la colocación de un dispositivo supraglotico y la visión laringoscópica. La obstaculización de la visión de la glotis puede alargar el tiempo hasta la introducción del tubo traqueal y así, aumentar el riesgo de broncoaspiración. Si la maniobra impide la visión de la glotis, se recomienda liberar parcialmente la presión manteniendo la visión directa y la aspiración a punto.
Si fracasa la intubación durante una inducción de secuencia rápida, es necesario iniciar inmediatamente la ventilación con mascarilla facial intentando generar bajas presiones (< 20 cm H2O) en la vía aérea manteniendo una presión cricoidea apropiada (fuerza de 30 N). Si la ventilación con mascarilla facial no es efectiva, se recomienda la inserción de un dispositivo supraglótico de segunda generación para introducir rápidamente una sonda y aspirar el contenido gástrico.
Con todo esto intentamos evitar la broncoaspiración o síndrome de Meldenson que es el paso de material sólido o líquido desde la faringe a la tráquea y los pulmones, habitualmente procedente del estómago. La aspiración pulmonar continúa siendo una de las complicaciones de mayor preocupación para el anestesiólogo. El riesgo de neumonitis por aspiración se incrementa con volúmenes gástricos mayores de 0,4ml/kg y un pH por debajo de 2,5.
Existen una serie de factores predisponentes sobre todo si la broncoaspiración se produce sobre todo en el momento de la inducción: la emergencia, anestesia inadecuada, tratamiento con opioides, déficit neurológico, intubación difícil, contenido gástrico aumentado, aumento de la presión intraabdominal, traumatismos, incompetencia del esfínter esofágico inferior, incompetencia de los reflejos protectores laríngeos y la presencia de sangre en cavidad orofaríngea.
Se puede realizar una profilaxis para disminuir la acidez del contenido gástrico. El grado de acidez y la presencia de partículas en el jugo gástrico tienen un impacto significativo en la severidad del daño pulmonar después de una broncoaspiración. Si el contenido gástrico tiene bilis este daño es mayor que si sólo es ácido. Se debería realizar profilaxis en aquellos pacientes que presentes factores predisponentes. Los fármacos más utilizados para aumentar el pH y disminuir el volumen gástrico son el citrato sódico, los ARH2, los IBP y la metoclopramida.
La neumonía por aspiración consiste en las alteraciones fisiopatológicas dependen de la composición del material aspirado. Las soluciones ácidas causan atelectasias, edema alveolar y pérdida de la sustancia tensioactiva. El aspirado de partículas también produce obstrucción de las vías respiratorias pequeñas y necrosis alveolar. Es posible que se formen granulomas alrededor de las partículas de alimentos o de antiácido. Los cambios fundamentales más tempranos después de la aspiración son las derivaciones intrapulmonares que generan hipoxia. Otras alteraciones incluyen edema pulmonar, hipertensión pulmonar e hipercapnia.
Las sibilancias, taquicardia y taquipnea sin hallazgos físicos comunes: una distensibilidad pulmonar disminuida puede dificultar la ventilación. La hipotensión indica desplazamientos significativos de líquidos al interior de los alveolos y se relaciona con lesión pulmonar masiva. Las radiografías de tórax pueden no mostrar infiltrados bilaterales, difusos, durante varias horas después del evento. Los gases sanguíneos arteriales revelan hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria.
Intubación con fibrobroncoscopio en paciente despierto
Se realizará en caso de sospecha de intubación difícil. En estos casos es importante minimizar la anestesia tópica en faringe inferior y laringe y administrarla a nuestro paso con el fibrobroncoscopio, para disminuir el riesgo de aspiración. Se han publicado dosis máximas de lidocaína tópica en vía aérea superior de 4, 7 y hasta 10 mg/kg, alegando escasa absorción debido a secreciones. Mientras el paciente conserva la capacidad de fonación, conserva también la capacidad de proteger vía aérea. Para atenuar el reflejo nauseoso es muy importante que la anestesia tópica oral se administre por igual sobre ambos pilares amigdalares. No se aconseja realizar bloqueo de nervios laríngeos ni punción transcricoidea con anestésicos locales, pues se pierden los reflejos protectores de la vía aérea.
La intubación con fibrobroncoscopio por vía nasal es la vía mejor tolerada, con menor reflejo nauseoso y técnicamente más fácil que la vía oral. Aunque existe posibilidad de sangrado que indicarán que el abordaje sea por vía oral. El fibrobroncospopio en acceso nasal es aconsejable que pase por el suelo de la fosa nasal, sorteando así el cornete inferior, que es el de mayor tamaño. El plexo venoso de Kiesselbach es una zona de confluencia vascular que sangra con frecuencia.
Por ello es recomendable aplicar vasoconstrictor nasal previo al procedimiento, ya que se favorece la contracción de la mucosa nasal, disminuyendo la incidencia de sangrado. Para realizar esta técnica se precisará la colaboración del paciente, aunque puede ser necesaria sedoanalgesia ligera con fármacos de vida media corta para preservar la seguridad del paciente. Una vez introducido el tubo, hinchado el neumotaponamiento de baja presión y comprobado su correcta ubicación, se procederá a la inducción anestésica.
Dentro del plan anestésico también hay que acordarse del antibiótico. Una de las causas más importantes de la morbilidad hospitalaria es la infección nosocomial posquirúrgica. Se acepta que un uso adecuado de los antibióticos en profilaxis quirúrgicas disminuye de forma significativa tales infecciones, especialmente las de la herida quirúrgica.
La finalidad de la profilaxis antibiótica es mantener la concentración sérica elevada; por lo tanto, se debe utilizar durante el periodo preoperatorio. El momento más adecuado es el preoperatorio inmediato, media hora antes de la incisión inicial, que suele coincidir con el período de inducción de la anestesia.
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