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Manejo del dolor agudo en paciente pediátrico

Manejo del dolor agudo en paciente pediátrico

Autora principal: María Nazareth Chaves Chavarría

Vol. XIX; nº 16; 660

Management of acute pain in pediatric patients

Fecha de recepción: 01/08/2024

Fecha de aceptación: 23/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 660

 

Autoras:

María Nazareth Chaves Chavarría (1), Tiffany Molina Cruz (2)

  1. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID:  https://orcid.org/0009-0009-8916-5867
  2. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-9664-2459

Resumen

El manejo del dolor en pacientes pediátricos ha sido subestimado, exacerbado por la escasa investigación en el área. Es crucial mejorar la formación médica en este ámbito. El dolor pediátrico debe ser correctamente clasificado, considerando su naturaleza, duración e intensidad. Herramientas como las escalas FLACC son fundamentales para evaluar el dolor en niños preverbales o la Escala de Wong-Baker. Además, se recomienda seguir algoritmos específicos para el manejo del dolor agudo en pacientes pediátricos. El fortalecimiento de la educación médica y la investigación permitirá ofrecer una atención más eficaz y adaptada en los pacientes pediátricos.

Palabras clave

Dolor, irritabilidad, pediatría, escalas, medicina, analgesia, calidad de vida

Abstract

Pain management in pediatric patients has been underestimated, exacerbated by the lack of research in the area. It is crucial to improve medical training in this area. Pediatric pain must be correctly classified, considering its nature, duration and intensity. Tools such as the FLACC scales are essential to evaluate pain in preverbal children or the Wong-Baker Scale. In addition, it is recommended to follow specific algorithms for the management of acute pain in pediatric patients. Strengthening medical education and research will make it possible to offer more effective and adapted care to pediatric patients.

Keywords

Pain, irritability, pediatrics, scales, medicine, analgesia, quality of life

Lista de abreviaturas

AINES (Antiinflamatorio no esteroideos)

FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability)

Declaración de Buenas Prácticas

Las autoras de este manuscrito declaran que:

Todas ellas han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Conflictos de interés

Las autoras declaran que no existen conflictos de interés ni beneficios económicos al realizar este artículo.

Introducción

El manejo del dolor en pacientes pediátricos ha sido históricamente subestimado, situación que se agrava por la escasez de investigación específica en este grupo. Para abordar esta problemática de manera efectiva, es esencial fortalecer el conocimiento y las habilidades relacionadas con el manejo del dolor pediátrico durante la formación médica.

Es fundamental comprender y clasificar adecuadamente el dolor pediátrico, que puede manifestarse como agudo o crónico, de origen nociceptivo o neuropático, y en su persistencia e intensidad. Por tanto, se requiere un conocimiento profundo de herramientas como las escalas FLACC/FLACC revisada y la Escala de Wong-Baker. Además, la adopción del algoritmo recomendado por la Sociedad Europea de Medicina de Emergencias para el manejo del dolor agudo pediátrico, que puede brindar una guía valiosa para la selección de tratamientos según la gravedad del dolor.

La mejora en la formación médica y el aumento de la investigación en este campo son esenciales para ofrecer una atención más precisa y personalizada, lo que inevitablemente resultará en mejores resultados clínicos y una mayor calidad de vida para los pacientes pediátricos.

Materiales y Métodos

Se realizó una revisión en las distintas bases de datos de las cuales se utilizaron 15 artículos elaborados entre los años 2012-2024 con el fin de garantizar información actualizada, en los idiomas inglés y español. Los artículos fueron tomados de Scielo, UptoDate, Cochrane, Reserchgate, Elsevier y Pubmed. Utilizando algunas palabras claves como “dolor”, “pediatría” y “escalas”.

Cuerpo

El manejo del dolor en pacientes pediátricos ha sido subestimado en la formación académica de los médicos generales, lo cual, junto con la escasa investigación focalizada en este grupo demográfico, ha ocasionado una deficiente atención del dolor en servicios de atención primaria, urgencias y hospitalización.1–2 Es crucial resaltar la importancia de la administración precisa de analgesia y la implementación de un enfoque integral al tratar a pacientes pediátricos, especialmente aquellos cuya principal presentación clínica es el dolor o la irritabilidad como síntoma.

Para abordar esta problemática de manera efectiva, es esencial profundizar en el conocimiento y las habilidades relacionadas con el manejo del dolor pediátrico durante la formación médica. Hasta 1980 el dolor en pediatría tomó relevancia y comenzaron a utilizarse opioides en diferentes procedimientos.3 Por esta razón se requiere una mayor exploración científica específica en este campo para comprender a fondo los mecanismos fisiopatológicos de cada tipo de dolor, identificar las intervenciones terapéuticas más eficaces y menos invasivas, así como desarrollar estrategias de prevención adecuadas. Esta mejora en la educación y en la base de evidencia científica permitirá ofrecer una atención más precisa y personalizada a los pacientes pediátricos, lo que sin duda resultará en mejores resultados clínicos y una mayor calidad de vida para este grupo de población.3

Primeramente, es necesario comprender la clasificación del dolor en función de las características particulares observadas, ya sea su duración, patogenia, curso clínico o intensidad, para un abordaje terapéutico preciso.

Duración

En lo que respecta a su duración, el dolor puede ser categorizado de diferentes maneras. El dolor agudo, por ejemplo, surge como una reacción rápida y de corta duración frente a un estímulo nocivo. En contraposición, el dolor crónico se manifiesta a lo largo de un período que excede los tres meses sin una causa orgánica claramente identificable. Además, se presenta el dolor procedimental, asociado a intervenciones médicas específicas como por ejemplo posterior a una laparotomía exploratoria o amputación de una extremidad.1

Dolor nociceptivo, neuropático y mixto

Desde una perspectiva patogénica, el dolor se divide en dos categorías principales: nociceptivo y neuropático, una tercera el cual es el dolor tipo mixto. El dolor nociceptivo tiene su origen en la activación de los nociceptores periféricos, los cuales son responsables de la detección y transmisión de señales dolorosas. Este tipo de dolor se subdivide a su vez en el dolor somático, que afecta estructuras musculoesqueléticas y superficiales; y el dolor visceral, que surge de la estimulación anormal de órganos internos.4–5 Para entender mejor está división, se brindan los siguientes ejemplos. Cuando un paciente pediátrico sufre una lesión en la piel que necesita suturas, el dolor es somático. En el caso de un paciente que desarrolla dolor por colelitiasis, el dolor es visceral. El dolor de tipo somático/visceral se desarrolla en el contexto de apendicitis y/o pancreatitis, debido a que inicialmente el dolor es visceral, con la evolución del cuadro se da afectación somática.

Por otro lado, el dolor neuropático surge debido a una lesión estructural en las vías nociceptivas, que puede afectar el receptor periférico, las vías de conducción y/o el cerebro. Estos cambios condicionan una de sus características principales: la falta de necesidad de un estímulo nociceptivo para su manifestación, lo que implica que no hay transducción ni conversión de dicho estímulo en un impulso eléctrico.6 Desde el punto de vista clínico, el dolor neuropático suele manifestarse con sensaciones de “hormigueo, punzadas o quemazón”, comúnmente descritas en la literatura como descargas eléctricas.4

Adicionalmente, surge el dolor mixto, que implica la coexistencia y superposición de características típicas tanto del dolor neuropático como del nociceptivo. En algunas enfermedades, los pacientes pueden experimentar una combinación de dolor somático, visceral y neuropático, ya sea de manera simultánea o en momentos diferentes. Por ejemplo, en casos de traumatismos que afectan tanto los tejidos como los nervios, quemaduras grado tres y el cáncer, que puede causar compresión nerviosa externa y daño nervioso por infiltración.7

Curso

La trayectoria del dolor se define según su persistencia:8

  • Constante, si perdura a lo largo del día.
  • Discontinuo, se explica un patrón de inicio y cese del dolor intermitente.
  • Secundario, si está vinculado con una causa evitable.
  • Súbito, cuando hay una intensificación transitoria sin causa secundaria aparente, a pesar de un manejo previo adecuado.

Intensidad

La intensidad del dolor se clasifica en niveles de leve, moderado o intenso, evaluada a través de escalas de intensidad validadas y adaptadas según la edad del paciente para una valoración precisa y así establecer un plan de manejo farmacológico personalizado.1–8

Escalas objetivas de tipo observacionales como la FLACC y FLACC revisada, son las escalas más empleadas para evaluar el dolor agudo en niños en etapa preverbal, se observan en la tabla 1. Estas siglas representan los cinco criterios conductuales evaluados: la expresión facial, la posición de las piernas, la actividad general del niño, el llanto y la capacidad del niño para ser consolado. Cada categoría se valora de 0-2 puntos y se obtiene un total de 0-10 puntos.9–10

En relación con las herramientas de evaluación subjetiva, se prefiere su aplicación en pacientes pediátricos mayores de 3 años, como la escala de Wong-Baker validada para su empleo en entornos de urgencias pediátricas. La cual facilita una comunicación ágil y precisa entre el paciente y el equipo médico. Constituye un método apropiado para la autoevaluación del dolor, donde el paciente elige entre 6 representaciones faciales que indican distintos niveles de dolor. La cara 0 significa sin dolor y la número 6, el peor dolor de su vida.11–12 La escala numérica The Numeric Pain Scale, para niños de 7 años en adelante o niños que entiendan el significado de los números y contar. Siendo 0 no dolor y 10 o 100 un dolor insoportable.13

Tratamiento farmacológico

En casos de dolor agudo en entornos de emergencia, es esencial iniciar la terapia analgésica desde el triage. La elección del fármaco adecuado se determina considerando la edad del niño, intensidad del dolor, causa que lo origina y las características farmacocinéticas específicas del compuesto. Respecto a la vía de administración, si el paciente tolera vía oral y el dolor es leve/moderado se prefiere la vía oral sobre la vía intramuscular y venosa.14–15

Para el manejo de primera línea del dolor leve se encuentra el paracetamol y los AINES, estos últimos muy utilizados en dolor agudo por su mecanismo de acción inhibidor de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), disminuyen las prostaglandinas interfiriendo en la cascada de la inflamación. Los AINES tienen efectos adversos gastrointestinales importantes, con una incidencia por su prolongado del 10-60%, el paracetamol por su mecanismo de acción no provoca estos efectos, pero si hepatotoxicidad con dosis máxima de 4 gramos diarios.4–15 Si el dolor leve, tiene un componente inflamatorio casi nulo el fármaco de elección es el paracetamol, en el caso de un componente inflamatorio elevado los AINES como ibuprofeno. En casos de dolor moderado, sin componente inflamatorio se puede utilizar el metamizol, tramadol o codeína, estos dos últimos aprobados para mayores de 12 años. Cuando el componente inflamatorio es alto, una opción adecuada es el ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco o naproxeno entre otros. En el caso de dolor intenso el uso de opioides, ejemplo la ketamina, morfina o fentanilo.14–15

Medicamentos más frecuentemente usados, su vía de administración y dosis15

Dolor Leve

  • Paracetamol, vía oral dosis de 10-15 mg/kg/4-6 h. Vía rectal 20mg/kg/d.
  • Ibuprofeno >3 meses, vía oral dosis de 5-10 mg/kg/6-8 h.

Dolor Moderado:

  • Metamizol >3 meses, vía oral dosis de 12,5-20 mg/kg/6h. Vía rectal 1-3 años medio supositorio (250mg) /6h. > 3 años 1 supositorio (500mg) /6h.
  • Codeína >12 años, vía oral dosis de 0.5-1mg/kg/6h.
  • Tramadol > 12 años (fuera de ficha técnica en menores de 12 años), vía oral/intramuscular/rectal/subcutánea a dosis de 50-100mg/4-6h.
  • Diclofenaco > 1 año (fuera de ficha técnica en menores de 1 año), vía oral/ intramuscular dosis de 0.5-1mg/8-12h
  • Naproxeno > 2 años, vía oral 5-7.5mg/kg/8-12h.
  • Ketorolaco >2 años, vía oral/ intramuscular/ dosis de 1mg/kg/dosis.

Dolor Intenso:

  • Morfina >2 años (fuera de ficha técnica en menores de 2 años), vía oral 0.2-0.5mg/kg/dosis c/4-6h, >12 años 15-20mg/4-6h. Vía intravenosa 0,05-0,1 mg/kg/2-4 h (pasar en 5 min).
  • Fentanilo >2 años (fuera de ficha técnica en menores de 2 años), vía oral, dosis de 1-2 µg/kg/dosis cada 30-60 min. Intranasal >10kg dosis de 1-2 µg/kg, repetir 0,3-0,5 µg/kg c/3-5 min.
  • Ketamina vía intravenosa dosis de 0,5-2 mg/kg, vía intramuscular dosis de 4-5 mg/kg

Tratamiento no farmacológico

El abordaje del dolor en la pediatría no debe limitarse únicamente a intervenciones farmacológicas. Es esencial considerar medidas complementarias para optimizar el bienestar del paciente. Entre estas, se destaca la necesidad de mantener un entorno clínico organizado y tranquilo, así como proporcionar información adecuada y adaptada sobre los procedimientos, teniendo en cuenta la edad y el desarrollo cognitivo del niño. La realización de exploraciones innecesarias en presencia de un gran número de personal médico puede incrementar la ansiedad del paciente, por lo que se recomienda un entorno con un equipo reducido, libre de distracciones auditivas y con iluminación óptima. Es crucial adaptar la posición del paciente según la situación clínica; el decúbito debe reservarse para casos estrictamente necesarios debido a su potencial para generar tensión y malestar. Para pacientes pediátricos mayores, la sensación de seguridad puede fomentarse permitiéndoles permanecer sentados o en los brazos de un acompañante, mientras que, en lactantes, el contacto físico puede resultar reconfortante. Pequeñas modificaciones y acciones pueden tener un impacto positivo significativo en la experiencia del paciente pediátrico durante el manejo del dolor.15

Conclusiones

La atención al dolor en pacientes pediátricos ha sido subestimada en la formación médica, lo que ha llevado a una atención deficiente en diversos servicios médicos. Es esencial destacar la importancia de comprender y abordar los diferentes tipos de dolor en esta población, como el dolor nociceptivo, neuropático y mixto, cada uno con sus propias características y manejo específico. Además, la evaluación de la intensidad del dolor a través de escalas validadas, como la escala FLACC y la escala de Wong-Baker, es crucial para proporcionar una atención precisa. Por otro lado, el manejo del dolor pediátrico debe ser integral, combinando enfoques farmacológicos y no farmacológicos para optimizar el bienestar del paciente. Este enfoque incluye la administración adecuada de analgesia, considerando la edad del niño, la intensidad del dolor y la causa subyacente, así como medidas complementarias, como mantener un entorno clínico tranquilo y proporcionar información adecuada sobre los procedimientos. Mejorar la educación médica y la base de evidencia científica en el manejo del dolor pediátrico permitirá ofrecer una atención más precisa y personalizada, lo que resultará en mejores resultados clínicos y una mayor calidad de vida para estos pacientes.

Declaración y conflicto de intereses

Los autores manifiestan que no hay conflictos de interés para este artículo

Financiamiento

No existen fuentes de financiamiento públicas o privadas para este artículo.

Bibliografía

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Anexos

Tabla 1. Escala FLACC.

Escala FLACC
Criterios Puntuación
0 1 2
Face (Cara) Ninguna expresión particular, sin sonrisa, desinteresado. Mueca ocasional o frunce el ceño. Reservado. Frunce el ceño frecuentemente o de manera constante, mandíbula apretada, barbilla temblorosa.
Legs (Piernas) Posición normal o relajada. Intranquilas, inquietas, tensas. Da patadas, baja y sube las piernas.
Activity (Actividad) Acostado tranquilo, en una posición normal, se mueve fácilmente. Se retuerce, cambia de postura, tenso. Se arquea, está rígido o se sacude.
Cry (Llanto) No llora (ni cuando está despierto, ni cuando está dormido). Gime o lloriquea, se queja de vez en cuando. Llanto constante, chillidos o sollozos, quejas frecuentes.
Consolability (Capacidad para sentir alivio o consuelo) Contento, relajado Se tranquiliza al tocarlo, arrullarlo o al hablarle. Se le puede distraer. Dificultad para consolarle o reconfortarle.

Información adaptada de:

  1. Kochman A, Howell J, Sheridan M, Kou M, Shelton Ryan EE, Lee S, et al. Reliability of the Faces, Legs, Activity, Cry, and Consolability scale in assessing acute pain in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care [Internet]. 2017 enero [citado el 29 de enero de 2024];33(1):14–7. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27977532/
  2. Lawson SL, Hogg MM, Moore CG, Anderson WE, Osipoff PS, Runyon MS, et al. Pediatric pain assessment in the emergency department: Patient and caregiver agreement using the Wong-Baker FACES and the Faces Pain Scale-Revised. Pediatrics Emergency Care [Internet]. 2021 [citado el 29 enero de 2024];37(12): [e950–4p.]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31335787/