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El manejo del dolor durante el trabajo de parto desde una perspectiva no  farmacológica

  • Inmersión en agua: Se cree que la inmersión en agua tibia lo suficientemente profunda como para cubrir el abdomen de la mujer mejora la relajación y reduce el dolor del parto. La inmersión en agua durante la primera etapa del parto «puede ofrecerse a mujeres sanas con embarazos sin complicaciones entre 37 + 0 y 41 + 6 semanas de gestación”. Las mujeres pueden permanecer en el baño de unos minutos a unas pocas horas durante la primera etapa del parto. Para evitar elevar la temperatura central de la mujer y aumentar potencialmente el riesgo fetal, el agua debe estar a la temperatura corporal o ligeramente por encima de ella. Se desconoce el momento óptimo para iniciar la inmersión en agua durante el trabajo de parto. Está demostrado que la inmersión prolongada (más de dos horas) prolonga el trabajo de parto y retrasa las contracciones uterinas al suprimir la producción de oxitocina.
  • Tacto o masajes: el impacto del tacto (sostener la mano, palpar, acariciar) para transmitir cuidado, tranquilidad o un masaje para liberar la tensión no se ha evaluado en ensayos controlados aleatoriamente con placebo. El masaje consiste en la manipulación deliberada y sistemática de los tejidos blandos del cuerpo con fines terapéuticos. Aunque el masaje puede mejorar el afrontamiento, el dolor aún tiende a aumentar a medida que avanza el trabajo de parto. No se conocen efectos dañinos del uso de masajes terapéuticos en el trabajo de parto, pero debe ser realizado por profesionales que hayan recibido instrucción específica. La técnica de masaje óptima no se conoce y se necesitan más ensayos de eficacia. A pesar de todo esto, el masaje sigue siendo una opción simple, de bajo costo y segura para dar alivio a las mujeres de parto.
  • Acupuntura: Colocación de agujas en puntos específicos del cuerpo (denominados puntos de acupuntura). Para el dolor de parto, la colocación de agujas y el tipo de estimulación depende del grado y la ubicación del dolor, la etapa del parto, el nivel de fatiga materna, la tensión, la ansiedad y una variedad de otros factores. La electroacupuntura, que implica la estimulación eléctrica a través de las agujas estratégicamente colocadas, también se usa a veces, con efectos similares a la acupuntura manual en el dolor del parto. No existen riesgos conocidos para la acupuntura cuando los practicantes entrenados usan agujas desechables. Si bien los hallazgos limitados sobre la acupuntura en el trabajo de parto son de apoyo, las conclusiones están limitadas por la falta de grandes ensayos, así como por la heterogeneidad significativa en los estudios disponibles.
  • Acupresión: La acupresión, o Shiatsu, es presión con los dedos en los puntos de acupuntura. Los datos limitados sugieren un beneficio para la presión en los puntos Spleen 6 (ubicado aproximadamente en la superficie medial de la tibia baja) e Intestino grueso 4 (ubicado aproximadamente en el tejido carnoso de la mano entre la base del pulgar y la base del índice dedo). Un metaanálisis de cuatro ensayos aleatorizados de acupresión para el tratamiento del dolor en el trabajo de parto encontró que la intensidad del dolor se redujo significativamente en el grupo de acupresión en comparación con un control con placebo (tacto leve) o en comparación con un control combinado (tacto leve o ningún tratamiento); sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos de intervención y control en el uso de la analgesia farmacológica.
  • Aplicación superficial de frío y/o calor: El uso de esta medida es muy común en las mujeres de parto, aunque hay datos mínimos de apoyo. Son fáciles de usar, de bajo costo, no requieren práctica previa y no tienen efectos secundarios negativos cuando se usan adecuadamente. Las elecciones personales de las mujeres son factores clave en el uso de calor o frío, así, las prohibiciones culturales contra la exposición al frío durante el embarazo existen en muchas culturas y deben ser respetadas; en tales casos, el calor es el tratamiento de elección. El calor generalmente se aplica en la espalda de la mujer, la parte inferior del abdomen, la ingle y/o el periné.

Ningún estudio ha evaluado la temperatura óptima o la duración de la terapia de calor. Además de ser utilizado para aliviar el dolor, el calor se usa para aliviar los escalofríos o temblores, disminuir la rigidez de las articulaciones, reducir el espasmo muscular y aumentar la extensibilidad del tejido conectivo. Si bien los resultados de ensayos pequeños son alentadores, se necesitan datos de ensayos grandes para evaluar la eficacia y determinar el tiempo óptimo de aplicación y las temperaturas ideales.  Además del alivio del dolor, el frío tiene los efectos adicionales de aliviar el espasmo muscular y reducir la inflamación y el edema. Aunque la aplicación de frío puede hacer que la mujer se sienta mejor, los datos de apoyo son escasos. A pesar de estos datos mínimos, las compresas frías se utilizan con frecuencia para reducir el dolor y la hinchazón perineal postparto y se pueden usar intermitentemente durante los días posteriores al nacimiento.

  • Yoga: al menos un estudio informó que las técnicas de relajación, respiración y postura del yoga parecen reducir la ansiedad materna con respecto al parto. Dos revisiones diferentes informaron que las mujeres que practicaron yoga durante el embarazo informaron menos incomodidades, dolor y estrés durante el embarazo. No se sabe si un componente particular del yoga (por ejemplo, patrón de respiración específico, posición o tipo de yoga) es más efectivo que otro.
  • TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea): Es la transmisión de impulsos eléctricos de baja tensión desde un generador de batería portátil a la piel a través de electrodos de superficie. Algunas unidades TENS están diseñadas específicamente para ser utilizadas por mujeres de parto. La mayoría de las unidades TENS le permiten al usuario ajustar la frecuencia, intensidad y forma de onda. Si bien hay cierta evidencia de la eficacia de la TENS en la reducción del dolor agudo, faltan datos de respaldo para el uso de TENS para reducir el dolor durante el parto. Para su utilización, un par de electrodos se coloca paravertebralmente en el nivel de T10-L1, y otro en el nivel de S2 a S4. Las mujeres normalmente usan una estimulación continua durante las contracciones y un patrón de pulso entre contracciones. Los TENS causa una sensación de zumbido o picor que puede reducir su conocimiento del dolor por contracción.
  • Inyección de agua estéril en el Rombo de Michaelis: Consisten en cuatro inyecciones intradérmicas o subcutáneas de 0,05 a 0,1 ml de agua estéril para formar cuatro ampollas pequeñas o pápulas (similar a una prueba cutánea de tuberculina). Se requiere el uso de agua estéril «no fisiológica». Aunque la solución salina fisiológica no se quema, tampoco funciona. Los sitios de inyección se localizan con mayor frecuencia sobre las dos espinas ilíacas posteriores superiores y 3 cm por debajo y 1 cm medial a estos dos sitios. El inicio del alivio del dolor de espalda es de 1 a 2 minutos y dura de 1 a 2 horas. La ubicación exacta de las inyecciones no parece ser crítica para el éxito de la técnica.

Se usan intraparto principalmente para disminuir el dolor en la parte inferior de la espalda. Aunque se desconoce el mecanismo de acción, se plantea la hipótesis de que el disparo de las fibras A delta aplasta el aporte de dolor visceral de las fibras C de modo que el dolor visceral no se nota. Alternativamente, la liberación de endorfinas locales puede ser responsable de cualquier efecto analgésico. Esta técnica es útil en situaciones donde hay poco acceso a medicamentos para el dolor o si la mujer desea usar enfoques alternativos. Las mujeres deben estar prevenidas de las sensaciones de ardor que experimentarán durante la inyección, por ello es conveniente colocar las dos primeras inyecciones de las cuatro en lados opuestos. Muchas mujeres recibirán alivio sustancial del dolor con solo dos de las cuatro inyecciones.

  • Hipnosis: Parece producir estados de conciencia alterados que impiden que las experiencias normalmente percibidas (como el dolor) lleguen a la mente consciente. Se estima que la hipnosis se ha utilizado durante más de un siglo en el embarazo y el parto, aunque los datos de apoyo son mínimos. La hipnosis utilizada para el parto casi siempre es la autohipnosis (el terapeuta enseña a la mujer a inducir el estado hipnótico en ella misma durante el trabajo de parto).

Las técnicas comunes de alivio del dolor hipnótico son la «anestesia con guantes», en la cual la mujer imagina que su mano está entumecida y que puede extender el entumecimiento a otras áreas al colocar su mano en áreas dolorosas; «distorsión del tiempo», que permite a la mujer percibir el tiempo entre las contracciones dolorosas como más largo y el período doloroso como más corto de lo que realmente es; y «transformación imaginativa», en la que el dolor se interpreta como benigno y aceptable, y las contracciones se ven como oleadas de energía que causan solo una ligera sensación de presión. Cabe destacar que la hipnosis está contraindicada en personas con trastornos psicológicos graves o antecedentes de psicosis. No existen otros riesgos o desventajas aparentes para el uso indicado de la hipnosis para el parto, excepto que requiere entrenamiento prenatal.

  • Musicoterapia/Audioanalgesia: La audioanalgesia es el uso de estimulación auditiva, como música, ruido blanco o sonidos ambientales, para una distracción placentera o una guía rítmica, para disminuir la percepción del dolor. Es popular para el alivio del dolor durante el trabajo dental, después de la cirugía y para otras situaciones dolorosas. Sin embargo, no hay evidencia de alta calidad de su eficacia en el tratamiento del dolor de parto, aunque los ensayos pequeños han informado alguna reducción en el dolor y la ansiedad en las mujeres. No se conocen efectos adversos de la musicoterapia y es una opción simple.
  • Aromaterapia: Su uso durante el parto está documentado, aunque algunos expertos advierten que los aceites esenciales son potentes, potencialmente dañinos y están abiertos al mal uso o al abuso. La aromaterapia es un enfoque complementario utilizado por profesionales capacitados, que implica la aplicación de aceites esenciales concentrados o esencias que se destilan de plantas con el propósito de beneficiarse de sus propiedades terapéuticas. Las plantas se pueden preparar de muchas maneras: para inhalar, masajear en la piel, tragar como tés o tinturas o como pastillas. Aunque los datos limitados sobre la eficacia de la aromaterapia entran en conflicto, muchos hospitales en todo el mundo lo ofrecen en sus paritorios. Se debe advertir a las mujeres embarazadas que no mezclen sus propios aceites esenciales, ya que pueden causar daños cuando son manejados por personas no capacitadas.

Como vemos, los datos sobre la eficacia de estas intervenciones son limitadas, ya que son insuficientes los ensayos aleatorios realizados y los que existen utilizan un número pequeño de sujetos. Aunque por estas razones los hallazgos no son definitivos, se encontró que la inmersión en el agua, la inyección de agua estéril, la acupuntura y los masajes proporcionan alivio del dolor real en el parto y mayor satisfacción al final del proceso. Se necesitan más estudios para verificar la eficacia de los TENS, la hipnosis, la aromaterapia o la musicoterapia.

La mayoría de mujeres que utilizaron algún método no farmacológico del alivio del dolor expresaron su satisfacción por estos métodos y lo deseaban utilizar en partos posteriores, a pesar de experimentar moderado dolor físico durante el parto. Esto sugiere que las mujeres ven el valor de estos métodos no farmacológicos, los cuales no están totalmente apreciados en los estudios que simplemente determinan las puntuaciones de dolor.

Las diferentes técnicas no farmacológicas pueden ser combinadas o usarse secuencialmente para aumentar su eficacia.

Las mujeres, informadas correctamente, deben sentirse en libertad de elegir cualquier tratamiento del dolor que crean más las ayudará durante el trabajo de parto. Las que eligen un tratamiento no farmacológico tiene la posibilidad, en caso de necesidad, de cambiar a tratamiento farmacológico cuando ella lo decida. De esta forma, el uso de medicamentos no se considera un fracaso del enfoque no farmacológico, ya que se habrá conseguido retrasar lo máximo posible la introducción de los medicamentos, evitando algunos efectos secundarios indeseables relacionados con la duración de la medicación, tales como fiebre materna.

Por otro lado, en los hospitales donde la mayoría de las mujeres reciben la analgesia epidural, el personal puede no estar familiarizado con los métodos no farmacológicos de alivio del dolor para la mujer en trabajo de parto, y los servicios y las condiciones pueden no apoyar estas medidas.

CONCLUSIÓN

Los enfoque no farmacológicos para el tratamiento del dolor en el trabajo de parto no hacen desaparecer el dolor, en su lugar, estos métodos ayudan a las mujeres a afrontar mejor el dolor y mantener un sentido de control personal sobre el proceso del nacimiento, lo que reduce el sufrimiento.

Algunas de estas técnicas no farmacológicas están avaladas por las organizaciones científicas (IPN y SEGO).

Es recomendable ofrecer a las mujeres estos métodos no farmacológicos ya que son seguros para la madre y el bebé, tienen muy pocos efectos secundarios y generalmente son de bajo costo.

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