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Manejo del drenaje torácico en medicina crítica

Manejo del drenaje torácico en medicina crítica

Autora principal: Estela Val Jordán

Vol. XV; nº 14; 698

Chest drainage management  in critical care medicine

Fecha de recepción: 09/06/2020

Fecha de aceptación: 22/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 698

– Autores

**Estela Val Jordán. Hospital Universitario Santa María. Lleida. España

David Campi Hermoso. Hospital Universitario Santa María. Lleida. España

Carmen Barberà Realp. Hospital Universitario Santa María. Lleida. España

– Resumen

El objetivo de un drenaje pleural es evacuar el contenido anormal de la cavidad pleural, sea líquido o aire, para establecer la reexpansión pulmonar y el correcto funcionamiento cardíaco y respiratorio. Los pacientes críticos requieren con cierta frecuencia la necesidad urgente de una drenaje pleural pero la colocación incorrecta o el mal manejo de un drenaje aumenta su morbimortalidad. Por tanto resulta fundamental protocolizar la indicación, la adecuada colocación y el cuidado de los drenajes torácicos.

– Palabras clave

Tubo de tórax, toracocentesis, neumotórax, derrame pleural, tórax, pulmón

– Summary

      The objective of chest drains is the evacuation of the abnormal content of the pleural cavity, either liquid or air, to establish lung expansion and proper cardiac and respiratory function. Critically ill patients often require a pleural drain, but the incorrect placement or mishandling of a drains increases their morbi-mortality. Therefore, it is essential to protocolize the indication, placement and management of chest drains.

– Keywords

Chest tube, thoracentesis, pneumothorax, empyema, pleural effusion, thorax, lung

INDICE

  1. INTRODUCCION
  2. INDICACIONES DEL DRENAJE TORACICO
  3. MATERIAL PARA LA COLOCACION DEL DRENAJE
  4. TECNICA DE COLOCACION DEL DRENAJE
  5. CUIDADOS Y MANEJO DEL DRENAJE
  6. RETIRADA DEL DRENAJE
  7. COMPLICACIONES DE LA COLOCACION
  8. CONSEJOS
  9. BIBLIOGRAFIA

  1. INTRODUCCION

 La atención a los enfermos críticos exige un enfoque fisiopatológico amplio con un alto grado de conocimiento en técnicas invasivas que ofrecen soporte a la insuficiencia de los diversos órganos y estabilizan situaciones críticas potencialmente reversibles. El intensivista debe dominar la técnica, pero también las indicaciones y condiciones óptimas para realizarla así como solventar las posibles complicaciones. Contar con enfermería experimentada favorece el éxito.

La complejidad de los pacientes cada vez es mayor siendo frecuente la aparición de derrames pleurales en plantas de hospitalización o neumotórax en urgencias. Por tanto resulta fundamental protocolizar la indicación y adecuada colocación de los drenajes torácicos. El objetivo de un drenaje pleural es evacuar el contenido anormal de la cavidad pleural, sea líquido o aire, para establecer la reexpansión pulmonar y el correcto funcionamiento cardíaco y respiratorio.

  1. INDICACIONES DEL DRENAJE TORACICO

– Neumotórax

– Derrame pleural

– Empiema

– Hemotórax

– Quilotórax

– Postoperatorio de cirugía torácica/abdominal

  1. MATERIAL PARA LA COLOCACION DEL DRENAJE

      – Guantes, bata, gorro, paños, compresas y gasas estériles

      – Mascarilla quirúrgica

      – Solución antiséptica clorhexidina 2% o povidona yodada

      – Anestésico local (mepivaína 1-2%)

      – Jeringa de 10ml, aguja intramuscular

      – Hoja de bisturí

      – Sutura de seda 0 con aguja recta

      – Sistema de aspiración

      – Pinza tipo Kocher, de Kelly y tijera de Mayo

      – Tubos: Finos (8-14 F), Medios (14-24 F), Gruesos (> 24F)

      – Sistema de drenaje tipo Pleur-evac® vs Thopaz®

      – Kit drenaje fino (si se realiza mediante técnica Seldinger)

 

            El sistema convencional de tres cámaras tipo PleurEvac: la primera, conectada al paciente, sirve para recoger el contenido evacuado. La segunda, conectada a la primera, contiene el sello de agua de 2 cm, y la tercera, conectada a la segunda y al sistema de aspiración (-10/-30 cm H20), contiene agua en su interior (ver fotos 1-3).

            El sistema tipo Thopaz: es un sistema compacto que proporciona una presión negativa optimizada regulada cerca del tórax del paciente. Una pantalla digital muestra los datos reales e históricos de fugas de aire para poder tomar decisiones precisas y objetivas para el control  del drenaje torácico. Resulta más caro pero más cómodo para el paciente ya que puede deambular (ver foto 4).

  1. TECNICA DE COLOCACION DEL DRENAJE

Previo a la colocación se recomienda informar al paciente, siempre y cuando esté consciente, sobre el procedimiento incluso premedicarlo (ejemplo: opiodes tipo cloruro mórfico o fentanest) para disminuir el componente ansioso.                                                                        Asegurarse, con la radiografía de tórax previa, del lugar de inserción del drenaje Las referencias anatómicas nos permitirán localizar el lugar de inserción, pero se recomienda realizar ecografía pulmonar previa.                                                                                                Una vez preparado el material, colocaremos al paciente de una forma cómoda para él y para el facultativo. La vía anterior, de elección en neumotórax espontáneo o iatrogénico, se aborda desde el borde superior de la tercera costilla (2º espacio intercostal) en línea clavicular media.  Para neumotórax traumáticos, hemotórax o derrames pleurales–empiemas resulta preferible la vía lateral y el calibre grueso, colocando al paciente en decúbito lateral o supino semiincorporado con la extremidad superior ipsilateral detrás de la cabeza para favorecer la inserción (5ºespacio intercostal, línea media axilar) (ver fotos 5-6).

Una vez que el paciente está correctamente colocado y el campo de trabajo preparado, realizamos el lavado quirúrgico de manos mientras limpian la zona de colocación del drenaje con solución antiséptica.

Se debe infiltrar anestésico local (mepivacaína 1-2%), en cantidad suficiente. Es importante infiltrar, correctamente y por orden, piel, tejido celular subcutáneo, periostio costal y pleura siempre avanzando por el borde superior de la costilla inferior y aspirando con la jeringa hasta detectar aire, líquido pleural o sangre (entrada en cavidad pleural), por lo que se retiraría lentamente. Nos permitiría hacernos la idea de la localización anatómica y de las características del contenido a drenar. Esperamos al efecto del anestésico local para continuar, posteriormente, con la incisión en piel y tejido subcutáneo. Es importante que dicha incisión sea de un tamaño suficiente (aprox. 2 cm) para introducir el drenaje torácico (ver foto 7).

La técnica convencional implica la disección músculo-aponeurótica deslizando el mosquito o pinza (a veces introducir el dedo índice ayuda a liberar adherencias e inspeccionar la cavidad) siempre por el borde superior de la costilla inferior evitando así la disección del paquete vasculo-nervioso intercostal hasta notar la apertura de la pleura. Una vez creado el acceso a pleura se retira el mosquito y se introduce el tubo de tórax por el trayecto creado, deslizándolo hacia el interior de la cavidad a la vez que retiramos el trócar (ver fotos 8 -10).

Una técnica menos invasiva es la denominada Seldinger (colocación del tubo torácico a través de un orificio creado mediante punción con aguja y dilatación posterior por la que una guía metálica dirige el tubo hacia la cavidad pleural). Suele usarse en pacientes concretos con coagulopatía y derrame no complicado (ver foto 11).

A continuación, se debe conectar el tubo torácico y el sistema de aspiración al sistema de drenaje comprobando el correcto funcionamiento por la evacuación de contenido y la oscilación del sello de agua.  Asegurar el tubo a piel con seda.

Se recomienda dejar un punto de seda que ayude a la retirada del tubo y colocar gasas estériles entre piel – tubo (evitar el decúbito) y tubo – apósito.  Se comprueba la correcta colocación con una radiografía de tórax.

  1. CUIDADOS Y MANEJO DEL DRENAJE

        La valoración del funcionamiento del drenaje exige una sistemática, en este orden: permeabilidad del drenaje, valoración del débito y presencia o no de fuga aérea (ver algoritmos 1 y 2).

  1. RETIRADA DEL DRENAJE

Existen cuatro criterios clásicos fundamentales:

– No oscilaciones de la columna de agua. Drenaje excluido

– Débito inferior a 50 – 100 ml / 24 h

– No fuga aérea

– Reexpansión pulmonar completa clínica y radiológica.

Habitualmente se pinza el drenaje durante 24 horas y tras comprobar en la radiografía de tórax ausencia de derrame o neumotórax, se retira.

La maniobra más comúnmente aceptada para la retirada es inspiración forzada y acto seguido, una maniobra de Valsalva; de esta forma, el volumen pulmonar es máximo y al contraer la musculatura abdominal con la glotis cerrada sube diafragma, aumentando la presión intrapleural por encima de la atmosférica, con lo que disminuye la posibilidad de entrada de aire a pleura. Antes de la retirada asegurarse que el tubo no se halla anclado. El gesto debe ser cuidadoso pero decidido. Inmediatamente después de la retirada, nos ayudamos del punto de seda que dejamos en su colocación (preferible a tapón de vaselina estéril) colocando una gasa con apósito.  Se recomienda descartar complicaciones tras la retirada con una radiografía de tórax.

  1. COMPLICACIONES  DE LA COLOCACION

– Hemorragia (hemotórax) o laceración pulmonar

– Neumotórax

-Colocación intraabdominal: perforación diafragmática, afectación de bazo, hígado

– Colocación subcutánea: hemorragia del paquete vasculo-nervioso intercostal

– Infección – celulitis de la herida

– Edema de pulmón ex-vacuo

– Enfisema subcutáneo

– Tos, síncope vasovagal, dolor torácico (habitualmente con evacuación rápida y de gran cantidad y/dolor ansiedad)

  1. CONSEJOS

1) No pinzar los drenajes de forma sistemática, ni para el transporte, ya que se favorece la obstrucción. Únicamente pinzar: si se valorara retirada, administración de fibrinolíticos u otros procedimientos intrapleurales y recambios de sistema.

2) El sistema debe estar siempre en posición declive con respecto al paciente.

3) Evitar acodaciones o columnas de líquido de la conexión del tubo al sistema que dificulten el drenaje pleural.

4) Si se pinza un drenaje en aspiración para comprobar si la fuga aérea es por defecto del sistema, debe desconectarse la aspiración antes de quitar el clamp, para descomprimir la presión negativa acumulada, si el sistema no tiene control hidrostático.

5) No conectar a aspiración el drenaje de un enfermo sometido a neumonectomía, ya que puede desviar el mediastino y producir colapso de grandes vasos.

6) Por seguridad, en los cambios de sistemas clampar los tubos con dos pinzas enfrentadas.

7) Desconectar la aspiración consiste en desconectar la conexión (si sólo desconectamos el manómetro los sistemas unicamerales quedan bloqueados, como si estuviera pinzado)

8) Vigilar y reponer el sello de agua.

Ver anexo

  1. BIBLIOGRAFIA

  1. Protocolo de drenaje torácico. Hospital de Donostia. Coordinador Carlos Hernández.
  2. López García C, García Díaz F.J, de la Cruz Lozano F.J, Blanco Orozco A.I, Rodríguez Panadero F, Ginel Cañamaque A. Drenaje Pleural. Cuidados generales. Servicio de Cirugía Torácica. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla. Neumosur 2004; 16, 2: 155-60
  3. McDermott S,  Levis D, Arellano R. Chest Drainage. Semin Intervent Radiol. 2012 Dec; 29(4): 247–55
  4. Zisis C, Tsirgogianni K, Lazaridis G, et al. Chest drainage systems in use. Ann Transl Med. 2015; 3(3):43
  5. Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernández Blasco L, de Pablo Gafas A, Pérez Rodríguez E, Rodríguez Panadero F. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006; 42: 349-72
  6. Villena Garrido V, Cases Viedma E, Fernández Villar A, de Pablo Gafas A, Pérez Rodríguez E, Porcel Pérez J.M, Rodríguez Panadero F, Ruiz Martínez C, Salvatierra Velázquez A, Valdés Cuadrado L. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización. 2014;50: 209-62
  7. Recuero J.L, Royo I, Rivas J.J, Protocolo para colocación y retirada de drenaje torácico. Servicio de Cirugía Torácica Hospital Universitario Miguel Servet. 2012