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Manejo del prurito en dermatitis atópica

Manejo del prurito en dermatitis atópica

Autora principal: Diana Isabel González Sosa

Vol. XVII; nº 8; 324

Management of pruritus in atopic dermatitis

Fecha de recepción: 02/03/2022

Fecha de aceptación: 18/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 324 

Autores:

Diana Isabel González Sosa1

Rebeca Martínez Archer2

Centro de trabajo actual: 

1,2Médico y Cirujano, investigador independiente, San José, Costa Rica

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

La dermatitis atópica es una enfermedad compleja con alta prevalencia a nivel global, que puede producir prurito severo. Esto impacta de manera importante la calidad de vida de los pacientes, produciendo potencial afectación en los ámbitos social, académico y ocupacional. Si bien el tratamiento del prurito atópico es un desafío, los avances en los últimos años han brindado a los médicos múltiples opciones terapéuticas, incluyendo agentes tópicos y terapias sistémicas. Es de suma importancia brindar una adecuada educación al paciente acerca de su enfermedad y de su régimen terapéutico. Además, hay varios tratamientos prometedores que están actualmente en desarrollo. El propósito de este artículo es describir algunas de las opciones terapéuticas disponibles actualmente y la evidencia que las respalda.

Palabras clave: dermatitis atópica, prurito, emolientes, disfunción de barrera, eccema, metotrexate.

Abstract

Atopic dermatitis is a complex disease with high worldwide prevalence, that can cause intense pruritus. This significantly impacts the patients’ quality of life of the patients, influencing the social, academic, and occupational aspects of their lives. Although the treatment of atopic pruritus is challenging, advances in recent years have provided clinicians with multiple therapeutic options, including topical agents and systemic therapies. It is crucial to provide adequate education to patients about their disease and treatment. In addition, there are several promising treatments that are currently under development. The purpose of this article is to describe some of the currently available evidence-based treatment options.

Keywords: atopic dermatitis, pruritus, emollients, barrier dysfunction, eczema, methotrexate.

INTRODUCCIÓN

La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel caracterizada por prurito intenso y lesiones eccematosas recurrentes (1). Afecta hasta 20% de los niños y 10% de los adultos en países desarrollados (2). Las manifestaciones clínicas incluyen resequedad cutánea, eritema, formación de costras y liquenificación. No obstante, el prurito constituye el síntoma más prevalente y con mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes, debido a su difícil control (3).

El prurito crónico ocurre en la mayoría de los pacientes con dermatitis atópica, con una prevalencia de entre 87–100% (4). El prurito conlleva a rascado, lo cual exacerba la inflamación y aumenta el riesgo de infección, empeorando la enfermedad subyacente. Esto se conoce como el ciclo de prurito-rascado (5). Además, el prurito puede causar disrupción de sueño, depresión, ansiedad, enojo, sensación de desesperanza, reducción de autoestima y problemas de concentración (4).

La patogénesis es compleja e incluye susceptibilidad genética, disfunción de la barrera cutánea, disfunción de inmunidad mediada por células y factores ambientales (6). También se asocia con disrupción del sueño, principalmente debido al prurito, disminución de la productividad laboral, depresión y ansiedad, lo cual conllevan un aumento en la carga económica y salubre para los pacientes y sus familiares (7,8) y genera un impacto en su calidad de vida, afectando la funcionalidad social, académica y ocupacional (9).

FISIOPATOLOGÍA DEL PRURITO

La patogénesis del prurito también es compleja. El prurito crónico está mediado por una interacción entre queratinocitos, fibras de nervios cutáneos, moléculas pruriginosas y el sistema nervioso central y periférico (5).

La sensación de prurito puede desencadenarse por estímulos endógenos y exógenos, que activan terminaciones nerviosas periféricas específicas de fibras C no mielinizadas en la epidermis y la dermis (10). Posteriormente, el estímulo pruritogénico se transmite a lo largo del ganglio de la raíz dorsal, que alberga el ARN y genera las proteínas expresadas o liberadas por la superficie celular de las terminaciones nerviosas a través de la médula espinal antes de cruzar el tracto espinotalámico contralateral, llegando a diferentes áreas de la corteza cerebral (11).  El reflejo de rascado se inicia en la corteza motora y la corteza motora asociada. Otras regiones corticales y subcorticales pueden modular la respuesta al prurito, lo que conlleva a una piel sensibilizada y los cambios de humor asociados. De esta forma, el sistema nervioso central modula la percepción de prurito y desencadena el deseo de rascado (12).

Varios mediadores del prurito en la dermatitis atópica interactúan con la vía de la pruritorecepción a diferentes niveles. Por ejemplo, en la lamina I de la asta dorsal, el receptor del péptido liberador de gastrina interviene en la mediación de la sensación de prurito en la médula espinal (13).

El receptor de la sustancia P, receptor de neuroquinina-1, también se expresa en gran medida por las neuronas de la lamina I, lo que parece ser crucial para la transmisión del prurito al cerebro. Algunos inductores cutáneos de prurito incluyen histamina, proteasa, neuropéptidos, acetilcolina, citoquinas, neutrofina-4, factor activador de plaquetas, endotelina y algunos leucotrienos (14).

Cabe destacar que los cambios de la plasticidad y la densidad de receptores, así como la sensibilización neuronal también pueden estar involucrados en el prurito de la dermatitis atópica. Las lesiones cutáneas de la dermatitis atópica tienen una densidad aumentada de las fibras nerviosas periféricas, incluidas las fibras nerviosas positivas para la sustancia P (13, 14).

Además, se ha demostrado que los estímulos nocivos, como la liberación de bradicinina en la piel lesionada de los pacientes con dermatitis atópica, provocan prurito en lugar de dolor, lo que sugiere interacciones complejas, pero poco comprendidas entre la picazón y las fibras del dolor (15). Las citoquinas derivadas de Th2 pueden estar involucradas en la diafonía entre los nervios y los linfocitos T, lo cual indica un papel de las citoquinas en el prurito y la regulación neuronal (16).

MANEJO DEL PRURITO

Terapias no farmacológicas

La hidratación adecuada de la piel y la eliminación de agentes desencadenantes que exacerban el prurito son imprescindibles para mitigar la picazón en pacientes con dermatitis atópica. Dado que la sequedad, el calor, frío extremo y estrés se han señalado previamente como desencadenantes del prurito, la hidratación frecuente de la piel, evitación de temperaturas extremas y la reducción del estrés son recomendaciones útiles (17).  A continuación, se mencionan modificaciones específicas que los pacientes pueden realizar en sus rutinas diarias para eliminar y prevenir el prurito.

Manejo del estrés

         El estrés psicoemocional y otros factores psicológicos como la depresión pueden exacerbar el prurito en pacientes con dermatitis atópica (20). A medida que aumenta el nivel de prurito, ocurre mayor rascado, por lo que se empeora la dermatitis y conlleva a la amplificación del prurito (18).

         Algunas técnicas de relajación, como relajación muscular progresiva, meditación y acupuntura han demostrado disminuir el prurito de la dermatitis atópica al disminuir los niveles de estrés. También puede ser beneficioso referir al paciente a psicología para que reciba apoyo emocional. Otras técnicas utilizadas incluyen métodos de reversión de hábitos y técnicas de restructuración cognitiva (19).

Educación al paciente

         Algunos pacientes pueden tener fobia a esteroides, falta de comprensión de conceptos terapéuticos o pobre adherencia a regímenes orales de largo duración (5). Debido a esto, resulta crucial la educación de los pacientes, ya que las opciones terapéuticas sólo serán útiles si el paciente entiende cómo y por qué tiene que usar el tratamiento. Esto es especialmente relevante en enfermedades crónicas como dermatitis atópica (20).

         En Europa existen unas “escuelas de eccema” en donde se incluye información acerca de factores exacerbantes de dermatitis atópica, alternativas para el rascado, consejos dietéticos, educación y terapia (5). Un estudio realizado por Staab et al., estudió los resultados de sesiones grupales de un programa para pacientes con dermatitis atópica que recibieron una sesión educativa semanal durante seis semanas. Compararon los resultados con un grupo control que no recibió educación sobre el tema. Entre los resultados, documentaron una mejoría significativa en la gravedad de la enfermedad (puntaje en una escala de dermatitis atópica), gravedad subjetiva (cuestionarios estandarizados) y mejoría en la calidad de vida (21).

         Debido a su capacidad de comunicación directa en tiempo real y la habilidad de crear comunidades virtuales, las redes sociales se utilizan cada vez más para generar acceso a contenido educativo dermatológico (22). Estudios previos en el campo de dermatología han demostrado que la información de redes sociales probablemente influye en futuras decisiones sobre el cuido médico de los individuos (23). Como resultado, las redes sociales se consideran fuentes importantes para la diseminación de material y opiniones relacionadas a dermatitis atópica, o incluso una fuente educativa para una audiencia amplia sobre las mejores prácticas en el cuidado de la piel (22).

Optimizar el pH de la piel

         La piel sana está cubierta naturalmente por una capa delgada llamada el manto ácido. Esta capa está formada por secreciones de glándulas sebáceas y contribuye a la formación de barrera contra irritantes ambientales (24). A diferencia del pH ácido de la piel sana (pH entre 4,5–6,2), en pacientes con dermatitis atópica el pH cutáneo es básico (25, 26).

Por esto, se recomiendan limpiadores sin jabón que mantienen un pH sano. No se deben utilizar limpiadores alcalinos, como muchos de los jabones en barra de uso comercial (5). Los limpiadores alcalinos pueden aumentar la secreción de proteasas de serina, que dan como resultado la activación de PAR2, un receptor mediador del prurito (27).

Hipoclorito de sodio

         La Academia Estadounidense de Dermatología recomienda un régimen de remojo y frotamiento para pacientes con dermatitis atópica. Este consiste en bañarse diariamente con limpiadores hipoalergénicos, sin fragancia, sin jabón y con pH neutro-bajo (syndet) por 5–10 minutos en agua tibia, seguido de hidratación. Sin embargo, cuando hay signos visibles de infección, el régimen preferido son los baños de lejía diluidos durante 5–10 minutos, de 2–3 veces por semana (28).

El mecanismo de acción de los baños de lejía no está completamente dilucidado. Se demostró que su efecto antimicrobiano ha reducido la necesidad de corticoides o antibióticos tópicos (29). Además, parece tener fuertes efectos antiinflamatorios y antipruritogénicos. Parece que los baños de lejía parecen ser seguros para la piel humana sin alterar la función de barrera epidérmica (30, 31). Sin embargo, aunque los efectos del hipoclorito de sodio son prometedores, se requieren estudios sobre el uso a largo plazo del tratamiento exclusivo, sin modalidades de tratamiento concomitantes para la dermatitis atópica (29).

Emolientes tópicos

         La barrera epidérmica previene penetración de alérgenos, mantiene la hidratación de la piel y posee actividad antimicrobiana, mientras que interactúa continuamente con el sistema inmune adaptativo (6).  Los tratamientos emolientes se consideran de primera línea para el tratamiento de prurito en dermatitis atópica, debido a que previene penetración de irritantes que conllevan a prurito e inflamación. Además, actúan como un agente oclusivo, previniendo la pérdida de agua transepidérmica (5). Adicionalmente, contienen ingredientes humectantes, tales como dimeticona, petrolato y aceites minerales (5). Debido a que la resequedad es un factor importante en estos pacientes, deben aplicarse humectantes por lo menos una vez al día, idealmente inmediatamente después de ducharse (32). Se ha demostrado que los emolientes no sólo mejoran la eficacia de los corticoides tópicos, si no que disminuyen la necesidad de su uso (33).

Una técnica que ha resultado exitosa es el uso de envolturas húmedas con emolientes tópicos. Para ello, se aplican emolientes a la piel, se cubre el área afectada con una prenda de algodón humedecida y, por último, se coloca una prenda seca por encima. Además de crear un efecto calmante en la piel, interrumpe el “ciclo de prurito-rascado” al limitar el acceso a la piel (34). Se demostró que las envolturas húmedas generan un mejor control de los brotes de dermatitis atópica en comparación con corticoides tópicos como monoterapia (33, 35).

Agentes enfriantes

         El enfriamiento de la piel es un remedio de uso frecuente para el prurito. Enfriar la piel mediante la aplicación de hielo, bolsas de gel, compresas o agua fría puede reducir temporalmente el prurito en pacientes afectados por dermatitis atópica y otras patologías dermatológicas que causan prurito (36).

         El mentol, un producto natural derivado la menta, produce una sensación enfriante y posee propiedades antipruriginosas (37). Es agonista de TRP melastina-8 (TRPM8) que evoca la sensación del frío y puede modular la percepción del prurito (37). El mecanismo antripruriginoso no está claro, pero las teorías incluyen una activación de TRPM8 en las fibras C, la estimulación directa de las fibras A-delta y la activación de los receptores opioides κ (20). Aunque es probable un efecto del mentol a través de TRPM8, todavía se requiere más evidencia, ya la existente aún es contradictoria (38, 39). Aunque el mentol parece ser un producto seguro, se ha demostrado que conduce a una mayor pérdida de agua transepidérmica que el alcohol, por lo cual no debe usarse como sustituto de un emoliente (20).

Terapias farmacológicas tópicas

Corticoides tópicos

         Los corticoides tópicos son un pilar del tratamiento antiinflamatorio en la dermatitis atópica. La terapia se puede personalizar según la persona, preferencia y ubicación anatómica, con potencias que van desde baja (clase 7) a alta (clase 1) y con diferentes vehículos, tales como ungüentos, cremas, geles, aceites, espumas y aerosoles (20). Si bien no tratan directamente el prurito, se observó que la mejora de la enfermedad en su conjunto tuvo éxito en la reducción de la picazón en los pacientes (5). No se encontró evidencia de daño cuando se utilizaron de manera intermitente para tratar brotes o durante los fines de semanas. Sin embargo, los datos de seguridad a largo plazo son limitados (40).

Debido a que los corticoides tópicos son la primera línea de tratamiento para varias enfermedades dermatológicas crónicas, se pueden usar por años. El síndrome de abstinencia de corticoides tópicos parece ser un efecto adverso derivado del mal uso de esteroides tópicos, especialmente en la cara o en los genitales (41, 42). Algunos de los síntomas incluyen dolor quemante, prurito severo, descamación de la piel, edema, supuración, sensibilidad cutánea, insomnio y depresión. Para reducir estos efectos adversos, se recomienda educar al paciente sobre el uso correcto de los esteroides tópicos (41). Todavía no existen criterios diagnósticos para esta entidad; algunos médicos creen que este síndrome no existe y corresponde a fobia a los esteroides (43). Sin embargo, con el uso creciente de redes sociales, pacientes han reportado el síndrome de abstinencia de corticoides tópicos, lo cual ha obligado a la comunidad científica a llevar a cabo mayores investigaciones sobre el tema (42). Aún se requiere más evidencia para la creación de guías clínicas sobre la prevención, diagnóstico y manejo adecuado (41, 43).

Inhibidores de calcineurina tópicos

         El tacrolimus y el pimecrolimus son inhibidores tópicos de la calcineurina que se utilizan como alternativa de segunda línea a los esteroides tópicos para el tratamiento de la dermatitis atópica. Se usan en áreas más suaves como la cara, párpados y pliegues de la piel. También se usa profilácticamente para minimizar brotes (28, 44).

         El principal mecanismo de acción de los inhibidores de calcineurina tópicos es la inhibición de la liberación de citoquinas inflamatorias por parte de los linfocitos T (45). También se ha demostrado que tienen efectos antipruriginosos que parecen ser el resultado de la sobreestimulación del miembro 1 de la subfamilia V del canal catiónico del receptor potencial transitorio (TRPV1) y la subsiguiente desensibilización en las fibras nerviosas que transmiten el prurito (46).

         Hay cierta preocupación por el riesgo teórico reportado de aumento de malignidad con el uso de inhibidores de calcineurina tópicos (5). La decisión de la FDA se basó principalmente en un estudio de toxicidad de 39 semanas con altas dosis orales en monos (47). Hasta la fecha, no se ha demostrado una relación causal entre la malignidad y el uso de inhibidores de calcineurina tópicos. Además, los estudios de seguridad a largo plazo y la vigilancia posterior a la comercialización demuestran que el número de neoplasias malignas en pacientes expuestos a inhibidores de calcineurina tópicos es mucho menor de lo esperado en la población general (48).

Capsaicina

         La capsaicina es un compuesto alcaloide activo que se encuentra en los chiles. Se utiliza para proporcionar efectos analgésicos y antipruriginosos (5). El mecanismo para aliviar el prurito implica la desensibilización de las fibras nerviosas cutáneas que expresan TRPV1 (49).

         Un ensayo clínico encontró que la capsaicina redujo significativamente la picazón en personas con piel sana en comparación con las personas con EA, lo que sugiere que el uso de capsaicina está más dirigido a los ciclos de picazón de histamina (50).

Los principales efectos adversos son ardor, eritema y aumento de prurito inicialmente (46), por lo cual se recomienda que los pacientes apliquen un anestésico tópico antes de la capsaicina durante las primeras 2 semanas de tratamiento para reducir la incomodidad y aumentar el cumplimiento terapéutico (51).

Terapias farmacológicas sistémicas

Corticoides sistémicos

Si bien los corticoides sistémicos son excelentes fármacos inmunosupresores que han demostrado mejorar con éxito la dermatitis y el prurito atópicos, su uso a largo plazo en estos pacientes está contraindicado debido a los múltiples efectos secundarios asociados y el alto riesgo de brote de rebote (52). Los corticoides sistémicos deben usarse con precaución, solo en caso de brotes y solo durante 2–3 semanas a la vez (46).

Ciclosporina A

         La ciclosporina es un fármaco inmunosupresor potente que disminuye la producción de IL-2 y la subsiguiente activación de los linfocitos T (53). Se recomendaba anteriormente como tratamiento sistémico de primera línea para uso a corto plazo en la dermatitis atópica de moderada a grave dada su eficacia (46). Es una excelente opción en el tratamiento del prurito en la dermatitis atópica, mostrando una disminución del prurito del 71–78% (54). Sin embargo sus efectos adversos limitan su uso. Estos incluyen: hipertensión, elevación de creatinina y nitrógeno ureico, infecciones oportunistas y supresión inmunológica (55).

         Actualmente, se considera un tratamiento de segunda línea para el tratamiento del prurito atópico en fracaso de medicamentos como dupilumab (20). Cuando se utiliza, debe usarse durante un periodo de tiempo efectivo corto que permita lograr un control rápido de los brotes agudos y prurito asociado. Se prefiere utilizar en combinación con otros agentes sistémicos y retirarlo posterior a algunos meses (5).

Metotrexato

El metotrexato es un inhibidor de la enzima dihidrofolato reductasa. Inhibe indirectamente la síntesis de purinas y limita la proliferación de linfocitos T (54). Ha demostrado tener efectos antipruriginosos en pacientes con dermatitis atópica. La dosis efectiva semanal es de 12,5–15 mg (46).

Antihistamínicos

         Los antihistamínicos tópicos se han convertido en una opción popular para tratar el prurito en pacientes con dermatitis atópica dado que son económicos, seguros y fácilmente accesibles (56). Sin embargo, el mecanismo del prurito de la dermatitis atópica no es histaminérgico. Debido a esto, los antihistamínicos no son el fármaco más efectivo para controlar el prurito en estos casos. Sin embargo, se reconoce su valor para el insomnio secundario al prurito (57).

Mirtazapina

La mirtazapina es un antidepresivo atípico que antagoniza los receptores noradrenérgicos (a1 y a2), serotoninérgicos (5-HT2, 5-HT3) e histaminérgicos (H1) (5). Mejora los síntomas de prurito nocturno en pacientes con dermatitis atópica (58); se cree que esto ocurre por el efecto ansiolítico del antagonismo de 5-HT2A y por el efecto sedante del antagonismo de H1 (59).

La dosis utilizada es de 7,5–15 mg por noche, lo cual se encuentra por debajo del umbral de actividad antidepresiva (5). Puede ser un tratamiento útil de primera línea para el prurito nocturno de la dermatitis atópica y tiene un perfil de seguridad favorable (58). Sin embargo, uno de los efectos adversos más frecuentes es el aumento de apetito y de peso. Se puede usar en combinación con agentes gabaérgicos, con los cuales presenta un efecto sinérgico (60).

Dupilumab

         El dupilumab es un anticuerpo monoclonal completamente humanizado que ha demostrado tener efectos antipruriginosos prometedores desde la primera semana en pacientes que padecen de dermatitis atópica (61). Actúa a través de la unión competitiva de la subunidad alfa compartida del receptor de IL-4 que inhibe la transducción de señales de IL-4 e IL-13 (62). Los efectos adversos principales son la conjuntivitis e infección en el sitio de inyección. Actualmente se considera el tratamiento de primera línea en pacientes con dermatitis atópica y prurito severos (5).

Fototerapia

         La fototerapia es una opción terapéutica útil para el prurito de la dermatitis atópica.  Permite un tratamiento efectivo (especialmente para la enfermedad generalizada), con buena seguridad sistémica (63).

         Se han propuesto varios mecanismos de acción para la fototerapia. Una posible explicación de su eficacia en el prurito es la reducción de las fibras nerviosas en la epidermis. Además, se ha demostrado que las dosis altas de UVA1 reducen la unión de IgE y el número de mastocitos en la dermis, e inhiben la migración de células de Langerhans fuera de la epidermis. Se ha demostrado que la terapia de combinación UVA/B reduce el número de linfocitos T HLADR+ en pacientes con dermatitis atópica (64).

         Parece que el UVB es más efectivo que el UVA para controlar el prurito. Se realizó un estudio de pacientes con prurito asociado a dermatitis atópica en donde el 93% de ellos notificó una disminución de la gravedad del prurito posterior al tratamiento con UVB de banda estrecha en comparación con el tratamiento con UVA, en donde 63% de los pacientes notificó una disminución de la gravedad del prurito (65).

Una de las principales preocupaciones con respecto a la fototerapia es su potencial efecto cancerígeno. En general, se considera que los rayos UVB no tienen riesgo o tienen un riesgo ligeramente mayor de cánceres de piel no melanoma (66). Con PUVA, parece haber un riesgo de cáncer de piel no melanoma (especialmente carcinoma de células escamosas), pero sigue siendo controvertido (67).

CONCLUSIÓN

El prurito es el síntoma principal en muchos pacientes con dermatitis atópica. Para su alivio y control se requieren medidas farmacológicas y no farmacológicas, que incluyen la eliminación de los factores desencadenantes, la terapia tópica o sistémica adaptada al paciente e intervenciones psicológicas.  Independientemente de los tratamientos o medicamentos que se prescriban, la educación es un componente fundamental para el cuidado de los pacientes con dermatitis atópica. El manejo del prurito en estos casos puede ser un proceso complejo, pero con la gestión adecuada de las opciones terapéuticas, la educación, la comunicación efectiva y la perseverancia, se puede ayudar a los pacientes con DA a lograr el control del prurito. La optimización del tratamiento de prurito atópico puede mejorar tanto los síntomas de la enfermedad, como la calidad de vida de millones de pacientes afectados alrededor del mundo.

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