toma de inhibidores de la PDE5 y el uso de nitritos (48 horas si se trata de Tadalafilo)
– No se debe usar en pacientes con retinitis pigmentaria
– Asociación con antagonistas alfa adrenérgicos (usados para la hipertrofia benigna de próstata). Sildenafilo: no asociar en dosis de 50 y 100 mg. Vardenafilo: contraindicación absoluta de asociación. Tadalafilo: se puede asociar a tamsulosina.
2. Agonistas dopaminérgicos
La Apomorfina sublingual es un agonista dopaminérgico que actúa aumentando el estímulo proeréctil a través de la vía nerviosa hipotalámica. La absorción sublingual produce en poco tiempo una concentración plasmática adecuada y una rápida aparición de la acción, la erección se produce en una media de 1 a 19 minutos.
El efecto secundario más importante es la náusea (7%). Los estudios post comercialización realizados con la Apomorfina han demostrado que es más efectiva en pacientes con impotencia de carácter psicogénico y lesión orgánica leve, se reservará para los caso en los que estén contraindicados los inhibidores de la PDE5.
3. Dispositivo de vacío
Genera una presión negativa que atrae la sangre venosa al pene, manteniendo la erección mediante una banda externa que se coloca en la base del pene para retener el flujo. No debe de usarse más de 30 minutos en cada ocasión.
Es un dispositivo que se acepta mejor en personas mayores con pareja estable.
Los efectos adversos que presenta son dolor en el pene con sensación de adormecimiento y retraso en la eyaculación.
4. Terapia psicosexual
Los pacientes con problemas psicológicos pueden mejorar con la terapia psicosexual sola o combinada con tratamiento farmacológico. Los resultados de la terapia psicosexual son muy variables.
Se remitirá para terapia psicológica a los pacientes que lo soliciten y a los que presentan trastornos psicológicos severos que no responden al tratamiento
TRATAMIENTO DE 2ª LÍNEA
1. Inyección intracavernosa.
- Alprostadilo (prostaglandina E1) ha demostrado resultados significativos comparado con placebo.
- La erección aparece a los 5-15 minutos en el 60-90% de los casos, la duración depende de la dosis inyectada.
- Se recomienda usar entre 2.5 y 60 μg por inyección, se aconseja no aplicar más de tres inyecciones semanales con un período mínimo de 24 horas entre inyecciones.
- Su uso está contraindicado en varones con hipersensibilidad al fármaco y en los casos de riesgo de priapismo (leucemia, mieloma múltiple, policitemia o trombocitopenia). Como efecto indeseable se puede presentar erección prolongada, dolor en el pene y fibrosis.
- La dosis inicial de la inyección intracavernosa se debe aplicar bajo la supervisión directa de un profesional de la salud.
- Se debe advertir a los pacientes que acudan a la consulta del urólogo si una erección se prolonga más de cuatro horas, de no aplicar tratamiento inmediato se pueden provocar lesiones en el músculo intracavernoso de carácter irreversible.
El tratamiento de la erección prolongada consiste en aspirar la sangre del pene con aguja hasta conseguir la flacidez. Si este tratamiento no es eficaz, o aparece de nuevo la erección, se recomienda la utilización de una inyección intracavernosa de 200 μg de fenilefrina cada cinco minutos que se aumentará a 500 μg si es necesario.
No hay datos que nos permitan identificar a pacientes que tienen más riesgo de presentar erección prolongada durante el tratamiento (6%).
Los pacientes que han presentado erección prolongada tras el uso de Alprostadilo han de disminuir la dosis en las siguientes inyecciones.
2. Terapia intrauretral.
La prostaglandina E1 se puede administrar en su presentación semisólida para aplicación intrauretral, es una alternativa menos invasiva que la inyección y los ensayos clínicos ofrecen buenos resultados frente a placebo
No hay estudios que comparen resultados del Alprostadilo intrauretral frente al intracavernoso.
Los efectos secundarios más frecuentes son la hipotensión y el dolor de pene. No está comercializado en España, sí en algunos países de Europa y en EE.UU.
3. Terapia tópica Alprostadilo.
Los ensayos clínicos que comparan la terapia tópica con Alprostadilo frente a placebo ofrecen resultados limitados, asociándose irritación de la piel del pene.
Actualmente en España el Alprostadilo sólo está disponible en la presentación intracavernosa.
TRATAMIENTO DE 3ª LÍNEA
1. Prótesis.
Puede ser una solución en los pacientes en los que han fracasado las medidas anteriores. Existen dos tipos de prótesis una de ellas es hinchable (se utiliza en el 95% de los casos) y la otra está realizada con material maleable.
Es un procedimiento invasivo, irreversible y con complicaciones como son la infección, la perforación del glande y los fallos mecánicos.
Hay situaciones en las que es el único recurso terapéutico como la disfunción eréctil secundaria a diabetes de larga evolución, donde la respuesta a inhibidores PDE5 y a Alprostadilo es nula o muy baja.
Existe la información de que los pacientes se muestran satisfechos con los resultados obtenidos aunque no hay ensayos clínicos de buena calidad que lo cuantifiquen
OTROS TRATAMIENTOS
n Yohimbina: los estudios existentes son de validez cuestionable
n Trazodona, L- arginina y Pentoxifilina no tienen indicación en su ficha técnica.