Manejo perioperatorio del paciente diabético
Autora principal: Marta Pedraz Natalías
Vol. XVI; nº 6; 272
Perioperatory management of the diabetic patient
Fecha de recepción: 09/02/2021
Fecha de publicación: 17/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 272
Autores:
Marta Pedraz Natalías. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
María del Mar Soria Lozano. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Mario Lahoz Montañés. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Sergio Gil Clavero. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Laura Forés Lisbona. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Patricia García-Consuegra Tirado. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Aurora Callau Calvo. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Comarcal Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
RESUMEN
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos frecuentes que comparten un dato analítico común, la hiperglucemia mantenida. Esta es una condición prevalente en la población y quienes la padecen tienen mayor probabilidad de requerir una cirugía en algún momento de su vida. La hiperglucemia mantenida en estos pacientes ha sido relacionada con aumento de la morbi-mortalidad postoperatoria, por complicaciones infecciosas y cardiovasculares, por lo que un buen control glucémico disminuye el riesgo de desarrollar dichas complicaciones. La evaluación preoperatoria es fundamental para poder identificar las alteraciones sistémicas generadas por DM en estos pacientes, además durante la evaluación podemos optimizarlos con el fin de mejorar su evolución postoperatoria.
PALABRAS CLAVE: anestesia, diabetes, evaluación, perioperatorio
ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) is a set of common metabolic disorders that share a common analytical finding, sustained hyperglycaemia. This is a prevalent condition in the population and those who suffer from it are more likely to require surgery at some point in their lives. Sustained hyperglycaemia in these patients has been associated with increased post-operative morbidity and mortality from infectious and cardiovascular complications, so good glycaemic control reduces the risk of developing such complications. Pre-operative evaluation is essential to identify systemic alterations generated by DM in these patients. Moreover, during the evaluation we can optimize them in order to improve their postoperative evolution.
KEYWORDS: “anesthesia”, “diabetes”, “evaluation”, “perioperative”
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos frecuentes que comparten un dato analítico común, la hiperglucemia mantenida. Dependiendo de la causa de la DM, esta hiperglucemia puede ser causada por una deficiencia de la secreción de la insulina, un déficit de la acción de ésta, un descenso del consumo de glucosa o un aumento de la producción de ésta1-2. La hiperglucemia crónica de la diabetes es la responsable de alteraciones fisiopatológicas secundarias en diferentes órganos, especialmente en ojos, riñón, sistema nervioso, corazón y vasos sanguíneos2.
La diabetes mellitus es la enfermedad metabólica más frecuente y su incidencia se ha incrementado en los últimos años. La probabilidad de que un paciente diabético precise una intervención quirúrgica en su vida es superior a la población general, cuya hospitalización puede prolongarse por las descompensaciones metabólicas y por la mayor morbilidad de estos pacientes3.
En el siguiente trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre el manejo del paciente diabético en el ámbito de la anestesiología mediante una búsqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google académico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.
CLASIFICACIÓN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
- Diabetes tipo 1 (5-10%): debido a la destrucción autoinmune o idiopática de las células β, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina. Se incluye la diabetes autoinmune latente de la edad adulta (LADA), destrucción lenta de las células β autoinmunes en adultos4. Puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en niños, adolescentes o adultos jóvenes. Presentan un déficit absoluto de insulina siendo necesario administrarla para prevenir la aparición de la cetoacidosis 1.
- Diabetes tipo 2 (80-90%): debido a una pérdida progresiva de la secreción adecuada de insulina de células β, con frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina4. La diabetes tipo 2 está asociada con defectos secretores de insulina relacionados con la inflamación y el estrés metabólico, entre otros factores contribuyentes, incluidos factores genéticos4. Suele aparecer en edades medias de la vida y se relaciona estrechamente con la obesidad/sobrepeso, la hipertensión arterial o la dislipemia1-2.
- Tipos específicos de diabetes debido a otras causa4,5:
- Síndromes de diabetes monogénica como diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes
- Enfermedades del páncreas exocrino como fibrosis quística y pancreatitis
- Enfermedades inducidas por fármacos o productos químicos como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos.
- Infecciones virales (rubéola, Coxsackie B, citomegalovirus etc)
- Otras endocrinopatías que se asocian a exceso de hormona del crecimiento, cortisol, glucagón etc.
- Diabetes mellitus gestacional: diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación4. La gravedad de esta dependerá de si se controla con dieta o precisa insulina. En las pacientes diabéticas tipo 1, la incidencia de prematuridad es 5 veces superior a las no diabéticas y la incidencia de malformaciones es también 10 veces superior5.
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente4. Algunas personas no pueden clasificarse claramente como diabeticas tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico4. Los modelos tradicionales de la diabetes tipo 2 que se produce solo en adultos y la diabetes tipo 1 solo en niños ya no son precisos, ya que ambas enfermedades ocurren en ambos grupos de edad4. Pueden surgir dificultades para distinguir el tipo de diabetes en todos los grupos de edad al inicio, pero el diagnóstico se vuelve más obvio con el tiempo en personas con deficiencia de células β4.
DIAGNÓSTICO
Los criterios diagnósticos de DM empleados en la actualidad son los de la Asociación de Diabetología Americana (ADA) 4, debe estar presente al menos uno de los siguientes para confirmar el diagnóstico:
- Hemoglobina Glicosilada ≥ 6,5%**
- Glicemia de ayuno ≥ 126 mg/dl. Requiere 8 h de ayuno**
- Glicemia ≥ 200 mg/dl 2 h post carga de 75 g de glucosa oral (SOG)**
- Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia (poliuria, polidipsia, polifagia y disminución de peso), con glicemia aislada ≥ 200 mg/dl
** En ausencia de hiperglicemia inequívoca (glucemia al azar ≥ 200 mg/dl), criterios 1, 2 y 3 deben ser confirmados con repetición de la prueba, al menos con 2 test positivos en 2 ocasiones distintas, salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una, es suficiente4.
Debemos tener presente que diversas condiciones pueden distorsionar los resultados de la hemoglobina glicosilada HbA1c, en cuyo caso solo se utilizaran los criterios glucémicos, como son4:
- Anemia de células falciformes
- Embarazo (segundo, tercer trimestre y postparto)
- Déficit de 6 glucosa-fosfato-deshidrogenasa
- Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
- Hemodiálisis
- Terapia con eritropoyetina
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia, prevenir las complicaciones agudas y crónicas de dicha enfermedad y conseguir una buena calidad de vida1-3. Para realizar un correcto tratamiento de estos pacientes es necesario un equipo interdisciplinario que incluya médicos de atención primaria, endocrinólogos y especialistas en nutrición. Además, será necesario colaboración con otros especialistas para el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad.
Para conseguir un tratamiento óptimo se debe realizar una dieta equilibrada y ejercicio físico (Asociación de Diabetología Americana recomienda la realización de ejercicio físico aérobico de 150 minutos a la semana (distribuidos como mínimo en tres días)4 y en determinados pacientes será necesario el uso de fármacos, antidiabéticos orales o insulina.
- Insulina:
Hay cuatro tipos de insulina clasificados de acuerdo a su inicio de acción, tiempo pico y duración de la acción, aunque hay variaciones interindividuales. La insulinoterapia intensiva se basa en la administración de insulina de duración lenta o intermedia asociada a insulina rápida antes de las comidas. La insulina humana (tiene un inicio de acción a los 30-45 min, un pico máximo a las 2h, y su semivida de eliminación puede ser hasta de 8h lo cual aumenta el riesgo de hipoglucemia5.
Se clasifican en5:
- Efecto ultrarrápido: efecto rápido, inicio de acción a los 5-15 minutos, tiempo pico entre 30-90 minutos y duración de 3-4h. Es soluble.
- Efecto rápido: es soluble, de efecto corto, es la insulina regular, cuando se inyecta subcutánea su inicio de acción aparece a los 15-30 minutos, con un pico entre 1-3 horas. Su duración es de 3-6h, según el tipo de insulina. Por vía intravenosa, su vida media es de 5 minutos.
- Efecto intermedio: La insulina NHP tiene inicio de acción a las 1-3 h, una duración de 8-12h y efecto pico entre 4 y 6 h.
- Antidiabéticos orales (ADO)
- Biguanidas (metformina): Sensibilizan los tejidos periféricos a la acción de la insulina y además inhiben la producción hepática de glucosa. Es obligado suspender la medicación el día antes de la intervención quirúrgica ya que la hipoxia tisular durante el periodo perioperatorio favorece la aparición de acidosis láctica en el postoperatorio, con posibles lesiones hepáticas y renales5.
- Estimuladores de la secreción de insulina (Sulfonilureas): Estimulan la secreción de insulina por lo que representan un riesgo potencial de hipoglicemia durante el periodo de ayuno pre-operatorio. Este riesgo depende de la duración de cada sulfonilurea y se puede evitar con perfusiones de dextrosa. No es necesario suspenderlo la víspera de la intervención quirúrgica. De forma rutinaria se administrará S. glucosado al 10% la mañana de la intervención hasta que se reanude la ingesta.5
- Segretagogos de acción rápida: semejante a las sulfonilureas reduce los incrementos de la glicemia postprandial, suele asociarse a otros ADOs. La Repaglinida que reduce la glicemia basal y la hemoglobina glicosilada de forma similar a la sulfonilurea y metformina presenta menor riesgo de hipoglicemia ante el retraso de ingesta.5
- Tiazolidindionas: (Rosiglitazona y Pioglitazona) Se puede usar asociado a otros ADO acción semejante a las biguanidas pero no se asocian a riesgo de acidosis láctica. Se pueden interrumpir el mismo día de la cirugía5.
- Inhibidores de alfa-glucosidasas (acarbosa y miglitol): Atenúan la hiperglicemia postprandial. No son eficaces durante periodos de ayuno5.
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN EL PACIENTE DIABÉTICO
Tanto el procedimiento quirúrgico como la anestesia, alteran la homeostasis de la glucosa. La liberación de hormonas contrarreguladores (particularmente cortisol) y citosinas proinflamatorias (TNF, IL-6, entre otras) producen cambios neurohumorales que, además de poner en marcha las vías metabólicas de la glucogénesis y la glucogenólisis, favorecen un estado de resistencia a la insulina que puede persistir hasta tres semanas después del procedimiento6. Esta situación se agrava cuando coincide una deficiencia de la secreción de insulina o con una resistencia de esta, siendo poco predecible el comportamiento metabólico del paciente diabético cuando es sometido a cirugía mayor5.
Se ha demostrado que la hiperglicemia es un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones postoperatorias y de complicaciones cardiovasculares, alterando la respuesta inmune y produciendo un estado proinflamatorio en el período perioperatorio7. De esta forma, los pacientes con hiperglicemia, ya sea por descontrol de su DM o por respuesta al estrés quirúrgico, presentan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad asociado al desarrollo de infecciones (de herida, fallo de las anastomosis o infecciones pulmonares entre otras), accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal e isquemia miocárdica7.
Los objetivos fundamentales en el paciente diabético serán5:
- Evitar la hipoglicemia
- Mantener la normoglicemia. La tendencia actual es un control mucho más estricto aunque este es un tema muy debatido. Los pacientes con traumatismo craneoencefálico, by-pass aortocoronario, tratamiento con corticoides, sepsis, diabéticos insulino-dependientes sometidos a cirugía mayor y gestantes en trabajo de parto la glicemia intraoperatoria debe situarse alrededor entre 100-120 mg/dl. Para el resto de pacientes parece razonable mantener los valores entre 120-180 mg/dl.
- Evitar el catabolismo proteico y la cetosis: aportando una carga de glucosa de al menos 150 g/día.
- Evitar los trastornos electrolíticos
- VALORACIÓN PREANESTESIA
Todo preoperatorio del paciente diabético debe venir acompañado de una seria de pruebas complementarias8:
- Hemograma, bioquímica con creatinina e iones y Coagulación.
- ECG
- RX Tórax.
- Hemoglobina glicosilada: Los pacientes con cifras superiores a 7% tienen más posibilidades de descompensación intra y postoperatoria.
- Analítica de orina para detección de microalbuminuria y proteinuria
El anestesista que lleve a cabo la evaluación preoperatoria, deberá realizar una hoja de interconsulta al endocrino o valoración por médico de atención primaria en los siguientes casos8:
- Diabetes no conocida
- Diabetes conocida y tratada pero con:
- HbA1c> 9%
- Glucemia basal > 250mg/dl
- Glucemias capilares a menudo > 200mg/dl
Se debe realizar una anamnesis sobre patología de base y en búsqueda de posibles enfermedades secundarias a la DM.
Aparato respiratorio.
- Riesgo aumentado de complicaciones respiratorias posoperatorias.
- Disminución de capacidad vital forzada y del volumen espirado máximo del primer segundo (FEV1).
- Mayor riesgo de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).10
Sistema cardiovascular
- HTA: afecta del 30 al 60% de los diabéticos, de causa multifactorial (retención hidrosalina por efecto de la insulina sobre el túbulo distal, aterosclerosis precoz). El control perioperatorio es fundamental para evitar la inestabilidad hemodinámica y posibles complicaciones coronarias y renales.10
- Cardiopatía isquémica: todo diabético es un paciente de riesgo coronario elevado. La denervación funcional de las fibras aferentes simpáticas en el contexto de la neuropatía disautonómica es responsable de la angina silente propia del diabético.10
Neurológico:
- Neuropatía del sistema nervioso autónomo o disautonomía 10:
- Predisposición a la inestabilidad cardiovascular: hipotensión y bradicardia tras la inducción anestésica, en caso de hemorragia o con los cambios de posición.
- Retraso de vaciamiento gástrico: gastroparesia diabética favorece la regurgitación durante la inducción por lo que se debería protocolizar la preparación durante la mañana de la intervención con procineticos/anti H18.
- Vejiga átona
- Mayor riesgo de compresión cutánea y nerviosa, por lo que es importante un control estricto de la posición del paciente en la mesa de operaciones para evitar agravar su neuropatía.9
Renal:
- Posible insuficiencia renal crónica por nefropatía diabética, sobre todo en diabéticos de larga evolución. Atención a los valores de creatinina, aclaramiento de creatinina y proteinuria10.
- Existe además un riesgo más elevado de insuficiencia renal aguda postoperatoria.10
Riesgo infeccioso:9
- En los accesos venosos y técnicas invasivas extremar la asepsia.
- No hay indicaciones especiales en la profilaxis antibiótica.
Vía aérea:
Ante un paciente diabético debemos plantearnos la posibilidad de encontrarnos ante una vía aérea difícil, hasta en un 30% de las personas con diabetes tipo I 9. La hiperglucemia crónica puede conducir a la glucosilación de las proteínas tisulares y movilidad limitada de las articulaciones (columna cervical, articulación temporomandibular)9.
El signo de la plegaria se manifiesta por la imposibilidad del paciente de aproximar las caras palmares de los dedos de la mano. Este signo es un predictor de intubación difícil puesto que predice la afectación de otras articulaciones.
- PERIOPERATORIO
- Programar a estos pacientes a primera hora de la mañana8.
- Fluidos8:
- Mantener una buena Hidratación debido a que los pacientes diabéticos suelen sufrir deshidratación.
- Recordar aportar glucosa para evitar hipoglucemias e hipercatabolismo (S.glucosado 5% a 100-150ml/h o equivalente).
- En paciente para limitación de aporte (ICC, I.renal) sustituiremos el Suero glu-cosado al 5% por Glucosado al10% para disminuir a la mitad la necesidad de aporte de líquidos.
- Si se administra otro suero hacerlo en sistema en “Y”.
- Evitar fluidos con Lactato por su efecto glucopenico que aumenta posibilidad de acidosis metabólica.
- Profilaxis de broncoaspiración de forma sistémica:
(Inhibidores H2 o Inhibidores bomba de protones + antiácidos o procineticos) como medida ante la gastroparesia diabética.8
- Antidiabéticos orales (ADO)10:
- Sulfonilureas, meglitinidas y derivados de D-fenilalanina: No se administran el día de la cirugía por riesgo de hipoglucemia.
- Metformina: No se administra el día de la cirugía. No se reanuda hasta que la función hepática y renal sean normales por el riesgo de acidosis láctica
- Análogos de la amilina y análogos del GLP-1: No se administran el día de la cirugía por retraso del vaciamiento gástrico, para reducir náuseas y vómitos postoperatorios.
- Tiazolidinedionas e inhibidores DPP-IV: pueden administrarse el día de la cirugía, no producen hipoglucemia
- Inhibidores alfa- glucosidasa: son ineficaces en el paciente en ayunas, por lo que no se administran el día de la cirugía. No inducen hipoglucemia
** Nota: algunos autores recomiendan suspender sulfonilureas y metformina entre 24- 48h antes de la cirugía.
- Insulina:
Existen varias opciones:
- Suero glucosado 5-10% + 10-20 mEq de ClK + 10 U de insulina regular a 100 ml/h.10
- Administrar la mitad de la dosis total matinal de insulina en forma de insulina de acción intermedia por vía subcutánea (siempre que glucemia >150 mg/dl) + suero glucosado al 5 % a 1.5 ml/kg/h.10
- 100 U de insulina en 100 ml de suero fisiológico a velocidad de infusión: U/h=glucemia (mg/dl) /150. Esta forma de infusión se puede usar también en el periodo intraoperatorio10.
Tras establecer una de las conductas anteriores:
- Si aparece hipoglucemia <100 mg/dl, aportar glucosa complementaria. Por cada 10 g de glucosa que se aportan, aumenta la glucemia 30-40 mg/dl en una persona de 70 kg
- Si aparece hiperglucemia > 150 mg/dl administrar insulina por vía intravenosa, en bolo o mediante infusión continua. Se prefiere la vía intravenosa a la subcutánea o intramuscular ya que en el periodo intraoperatorio debido a que las alteraciones hemodinámicas darán lugar a una absorción errática y ha demostrado un control más preciso y predecible5.
Insulina intravenosa:
- En bolo: una unidad de insulina regular disminuye la glucemia 25-30 mg/dl aproximadamente. No obstante, la administración en bolo es poco fisiológica, su es corto por la vida media corta y hay mayor tendencia a la hipoglucemia e hipopotasemia10.
- Infusión continua10:
- La más recomendable en diabéticos en tratamiento con insulina
- Es recomendable añadir 20 mEq de ClK a cada litro de líquido
- La insulina se adhiere al plástico de las bolsas de suero, por tanto, es recomendable usar sueros en frascos de vidrio para minimizar este efecto
- POSTOPERATORIO
- Pacientes en tratamiento previo de ADOs y/o dieta intervenidos de cirugía menor: Reinicio de su tratamiento habitual en cuanto tolere la ingesta5.
- Pacientes en tratamiento con ADOs y/o dieta intervenidos de cirugía mayor: Mantener la pauta de insulina móvil y su aporte de glucosa correspondiente (100 a 150g/día). Cuando toleren la ingesta, pasarán a su tratamiento habitual con ADOs5.
- Pacientes en tratamiento con insulina intervenidos de cirugía menor y mayor: Mantener infusión de glucosa (100-150 g/día) hasta iniciar ingesta, reiniciar el mismo tratamiento que en el preoperatorio. Entre ambos grupos cirugía mayor y menor solamente varia en el periodo de ayuno postoperatorio. Al iniciar ingesta oral reanudar pauta habitual de insulina. Si el paciente precisaba pauta de insulina iv, una vez se ha estabilizado hemodinámicamente se pasa a la pauta habitual de insulina sc, dosis total diaria: 4/6h, administrar la primera dosis 10 min antes de retirar la perfusión iv de insulina, manteniendo el aporte de glucosa iv. Al iniciar dieta oral reanudar pauta habitual sc con la combinación de insulina lenta y regular5.
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