Plan de atención de enfermería en paciente con hemorragia subaracnoidea aneurismática y broncoaspiración. Caso clínico
Autora principal: Nicoleta Marieta Stefan Popa
Vol. XVI; nº 6; 271
Nursing care plan in patient with subarachnoid aneurysmatic hemorrhage and bronchial aspiration. Clinical case
Fecha de recepción: 03/02/2021
Fecha de aceptación: 18/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 271
AUTORES
– Nicoleta Marieta Stefan Popa. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.Zaragoza, España.
– Sandra García Lizaga. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de enfermería al paciente en la unidad de cuidados críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
– Lidia Aranda Calonge. Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
– Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
– Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de trafico Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
– Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN:
Paciente que ha sido encontrada por un familiar en el suelo inconsciente, con signos de trauma facial y de haber vomitado.
Ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) estable hemodinámicamente y con saturación de oxigeno 60%, se pide un TAC cerebral que muestra hemorragia subaracnoidea.
Vista por el Neurólogo de guardia, se le pone un drenaje intracraneal con salida de abundante líquido hemático.
Tras empeoramiento hemodinámíco en las horas siguientes, se le realiza un segundo TAC que revela aumento de la desviación media de la masa cerebral.
Con ventilación mecánica, aumento de la FiO2 al 70% y sedo-relajada, se mantiene a la espera de mejoría de la evolución clínica e intervención quirúrgica.
Palabras Clave: Aneurisma, Hemorragia Subaracnoidea, Broncoaspiración, NANDA, NIC, NOC, Cuidados Enfermeros, Sonda Vesical, Sonda Nasogástrica, Intubación Orotraqueal.
SUMMARY:
Patient who has been found by a relative on the ground unconscious, with signs of facial trauma and vomiting. He was admitted to the intensive care unit (ICU) hemodynamically stable and with 60% oxygen saturation, a brain CT scan was requested showing subarachnoid hemorrhage.
Seen by the Neurologist on duty, an intracranial drain is placed with the exit of abundant blood fluid.
After hemodynamic worsening in the following hours, a second CT scan that revealed an increase in the mean deviation of the brain mass.
With mechanical ventilation, an increase in FiO2 to 70% and sedation-relaxed, she remains awaiting improvement in the clinical course and surgical intervention.
Keywords: Aneurysm, Subarachnoid Hemorrhage, Bronchial aspiration, NANDA, NIC, NOC, Nursing Care, Urinary Catheter, Nasogastric, Tube Orotracheal Intubation.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
(CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-
Eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Antecedentes:
- Sin alergias medicamentosas
- HTA
- Sincopes en estudio con Holter y Ecocardio normales
- TAC cerebral normal
Medicamentos Habituales:
- Adiro 100
- Enconcor 2.5
- Evista
- Omeprazol
- Esertia
Diagnóstico:
- Hemorragia Subaracnoidea
- Broncoaspiración
Medicación en el momento del ingreso en la UCI:
- 4 nolotil + 3 adolonta + 2 primperan perfusión en 24horas
- Nimotop según protocolo
- Pantoprazol 40mg/24h
- Augmentine 2gr/24h
- Dormicum 200mg/12h
- Seguril ½ amp
EXPLORACION GENERAL
Mujer de 70 años que ingresa en la UCI procedente de su domicilio, atendida e intubada por el 061. Sedada y relajada con una ampolla de Atracurio, Etomidato y Perfusión de Midazolam 250mg en 12horas.
Porta una vía periférica del número 20 en la extremidad superior izquierda con un Glucosalino de1000ml y una vía periférica del número 18 en la flexura derecha con perfusión continua de Midazolam.
Se observa trauma facial en lado derecho de la cara y restos de vómitos alimenticios.
Pupilas isocoricas poco reactivas y poca respuesta al estimulo doloroso.
Se pide TAC craneal por sospecha de hemorragia cerebral.
Se procede a la canalización de arteria radial y vía central yugular izquierda de 3 luces.
Tras la realización del TAC cerebral que muestra hemorragia subaracnoidea, se pide colaboración al servicio de Neurología para la colocación de un sensor intraparenquimatoso asociado a un drenaje ventricular izquierdo.
Se solicita dos concentrados de hematíes por hematocrito de 21,3 y hemoglobina de 6,2 y se inicia tratamiento con antibióticos de amplio espectro por objetivarse en la placa de Rayos X signos sugestivos de broncoaspiración procedentes del vomito digestivo.
Se inicia tratamiento con drogas vaso activas (noradrenalina) por hipotensión severa y relleno con suero salino 500ml en 1 hora.
Furosemida en perfusión 60mg en 24horas con escaso volumen urinario. En la analítica no se aprecian datos de insuficiencia renal.
Tratamiento de mantenimiento:
- Glucosalino de 1000ml + 20 ClK /24 h.
- Urbason40mg.
- Analgesia de 4 Nolotil+3 Adolontas+2Primperan en perfusión continua.
- Pantoprazol 40mg/24h.
- Augmentine c/8h.
- Seguril 60mg/24h en perfusión continua
- Midazolam 250mg/12h en perfusión continua.
- Cisatracurio 100mg/12 en perfusión continua.
Medidas generales:
- Monitorización de los pacientes con hemorragia subaracnoidea. Los pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen un riesgo importante de deterioro neurológico. Por ello es fundamental realizar una monitorización estrecha de su situación previa al tratamiento del aneurisma.
- Valoración periódica del tamaño pupilar.
- Electrocardiograma (ECG).
- Frecuencia cardiaca (FC).
- Tensión arterial invasiva o no, según el grado de severidad.
- Diuresis horaria con sondaje vesical.
- Presión intracraneal (PIC) y presión de perfusión cerebral (PPC). La medición puede realizarse mediante un sensor intraparenquimatoso.
- Asegurar una ventilación y oxigenación adecuada (PO2 alrededor de 80-100mmHg o SO2> 95%, y pCO2 alrededor de 35-45mmHg).
- Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP). Colocar medias de compresión neumática intermitente las primeras 48h.
- Control continúo del ECG (monitorización continua).
- Control horario de PVC (presión venosa central).
- Controlar la temperatura horaria.
- Controlar las glicemias.
- Tratamiento y prevención de crisis comiciales que ocurren en el contexto de la hemorragia subaracnoidea con una frecuencia muy variable, entre el 3-30% y pueden contribuir al sangrado del aneurisma cerebral.
Pruebas realizadas:
Pruebas Generales: hematíes, hemoglobina y hematocrito por debajo de lo normal.
Pruebas Cruzadas: por necesidad de transfundir 2 concentrados de hematíes.
Rx tórax: para evaluar posible daño pulmonar a causa del broncoaspirado.
Hemocultivos: pendientes (solo si Tª >38ºC).
ECG: al ingreso en la UCI.
TAC craneal.
INFORME DEL SERVICIO DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN
Gran aneurisma lobulado con un ancho cuello, ubicado a nivel de la carótida subaracnoidea derecha y hemorragia subaracnoidea con desviación de la línea media.
Recomendaciones terapéuticas: Drenaje de la acumulación hemática y embolización del aneurisma.
VALORACION SEGÚN LAS NECESIDADES BASICAS DE VIRGINIA HENDERSON
- Respiración
La paciente está con ventilación mecánica, con tubo endotraqueal del número 7.5, con una SAT. O2 de 95%, Fi O2 de 50% y PEEPde 8.
Valoración de la Dependencia: Ayuda total.
Observaciones: Tubo en comisura a 21cm.
- Alimentación/Hidratación
Fluidoterapia y nutrición parenteral (NPT).
Valoración de la dependencia: Ayuda total.
Observaciones: Se coloca SNG para iniciar aspiración suave del contenido gástrico.
- Eliminación
Sonda vesical con escasa salida de orina (oliguria) y nada de deposiciones.
Valoración de la Dependencia: Ayuda parcial.
Observaciones: Orina hematúrica por sondaje dificultoso.
- Movimiento y Postura
Cuando la paciente ingresa en la UCI esta intubada y sedada.
Valoración de la Dependencia: Ayuda Total.
Observaciones: Inmóvil.
- Descanso y Sueño
La paciente sigue sedada, relajada y analgesiada.
Valoración de la Dependencia: Ayuda total.
Observaciones: De vez en cuando precisa bolos de midazolam.
- Vestirse y Desvestirse
Presenta un aspecto físico limpio.
En su casa no precisaba de ayuda para realizar las actividades de la vida cotidiana.
Valoración de la Dependencia: Ayuda Total.
Observaciones: Dificultad para la captación del pulsímetro por frialdad de las extremidades superiores (EESS). Precisa envolver las manos para mantenerlas a una temperatura optima.
- Termorregulación
La paciente presenta febrícula el día del ingreso, los demás días presenta hipotermia. En caso de que presentara fiebre > 38ºC se le realizaría un hemocultivo.
Valoración de la dependencia: Ayuda Parcial.
Observaciones: Debido a la sedación la paciente presenta hipotermia mantenida por debajo de 35ºC, se precisa colocación de manta térmica para que la temperatura corporal no disminuya más.
- Higiene y Estado de la piel
La paciente presenta una higiene correcta de piel, boca y cabello.
No presenta lesión por presión en puntos de apoyo.
Valoración de la dependencia: Ayuda Total.
Observaciones: Cuidado de la piel con Ácidos Grasos Hiperoxigenados y cambios posturales para evitar ulceras por presión (UPP) debido a su extrema delgadez.
- Seguridad
La paciente se encuentra sedada, relajada y analgesiada.
Se toma las medidas de seguridad adecuadas a su estado actual (colocación de barandillas cama).
Valoración de la Dependencia: Ayuda Total.
Observaciones: Se le coloca medias compresivas de extremidades inferiores (EEII) y colchón anti-escaras.
- Comunicación
No presenta déficit auditivo según la familia.
Valoración de la Dependencia: Ayuda Parcial.
Observaciones: La paciente abre los ojos unos segundos con la manipulación y estimulación.
- Creencias y Valores
No se valora.
Valoración de la Dependencia: Independiente.
Observaciones: Entregamos a la familia pertenencias que nos fue entregadas por el 061, que incluye una cadenita de oro con una crucifijo y una alianza de oro.
- Realización personal/Autoestima
La paciente esta jubilada.
Valoración de la Dependencia: Independiente para las ABVD y AIVD antes del ingreso.
Observaciones: Según la Familia la mujer se lo hace ella todo, no quiere ayuda de nadie.
- Actividades recreativas/Ocio
La paciente lleva una vida sedentaria y apenas realiza actividades lúdicas.
Valoración de la Dependencia: Independiente en su vida cotidiana.
- Aprendizaje
Conocimientos deficientes en el manejo del Tratamiento.
Valoración de la Dependencia: Ayuda Total por la necesidad de tratamiento IV y oro-gástrico a través de la SNG.
Observaciones: Según la familia, es muy responsable con la medicación.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (NANDA, NIC Y NOC)
DE: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO (00030):
Definición: Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión manifestado por hipoxia.
NOC
0402 Intercambio Gaseoso
- 040210 PH Arterial no comprometido.
- 040208 PaO2 no comprometido.
- 040209 PaCO2 no comprometido.
- 040202 Facilidad de la Respiración no comprometido.
NIC
3320 Administración de Oxigeno y Control de su eficacia (oxigenoterapia)
- Eliminación de secreciones bucales, nasales y traqueales si procede.
- Vigilar el flujo de oxigeno.
- Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
3350 Monitorización Respiratoria
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
- Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación.
- Determinar la necesidad de aspiración en vías aéreas principales.
3140 Manejo de las Vías Aéreas
- Auscultar sonidos respiratorios observando las aéreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
- Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal si procede.
- Administrar broncodilatadores si procede.
- Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación.
DE: LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS RESPIRATORIAS (00031)
Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables relacionado con retención de secreciones manifestado por sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores, roncus…)
NOC
0410 Permeabilidad de las Vías Respiratorias
- 041107 Ausencia de Ruidos respiratorios patológicos.
- 041006 Movilización de secreciones hacia fuera de las vías respiratorias.
- 041004 Frecuencia respiratoria en el Rango esperado.
NIC
3160 Aspiración de la Vías Aéreas
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
- Aspirar el oro-faringe después de terminar la aspiración traqueal.
- Observar el estado del oxigeno del paciente (SO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
- Ajustar la duración de la aspiración en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
- Dejar al paciente conectado al respirador durante la aspiración, si se utiliza sistema de aspiración traqueal cerrado.
- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
- Seleccionar un catéter de aspiración adecuado (que sea la mitad del diámetro del tubo o vía aérea del paciente)
- Hiperoxigenar con oxigeno al 100%.
3230 Fisioterapia Respiratoria
- Practicar percusión con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torácica en rápida sucesión para producir una serie de sonidos huecos.
- Utilizar nebulizador ultrasónico, si procede.
- Administrar broncodilatadores, si está indicado.
- Administrar agentes mucoliticos, si procede.
- Controlar la cantidad y tipo de esputos.
- Observar la tolerancia del paciente por medio de la SO2, ritmo y frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y niveles de comodidad.
DE: RIESGO DE ASPIRACION (00039)
DEFINICION: Riesgo de que penetre en el árbol traqueo-bronquial las secreciones gastrointestinales, oro-faríngeas sólidos o líquidos manifestado por aumento del volumen gástrico o residual, presencia de tubo endotraqueal o de traqueotomía, reducción del nivel de conciencia.
NOC
1814 Conocimiento de los Procedimientos Terapéuticos.
- 181403 Descripción de los pasos del procedimiento.
- 181404 Descripción de cómo funciona el dispositivo.
- 181405 Descripción de las precauciones de la actividad.
- 181406 Descripción de restricciones relacionadas con el procedimiento.
- 181407 Descripción de los cuidados adecuados del tubo endotraqueal o traqueotomía.
- 181409 Descripción de las acciones adecuadas durante las complicaciones.
NIC
3200 Precauciones para evitar la aspiración
- Mantener vías aéreas permeables.
- Colocación lo mas incorporado posible.
- Mantener dispositivo traqueal inflado.
- Comprobar colocación SNG antes de la alimentación.
- Comprobar los residuos naso-gastricos antes de la alimentación.
- Evitar la alimentación si los residuos son abundantes.
1570 Manejo del Vomito
- Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
- Mantener vías aéreas limpias y abiertas.
- Determinar frecuencia y duración del vomito.
- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance del vomito (emesis).
- Medir o estimar el volumen del vomito (emesis).
DE: RIESGO DE INFECCION (00004)
DEFINICION: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos manifestado por alteración de las defensas primarias (rotura de la piel, cambio del pH de las secreciones, alteración del peristaltismo) o secundarias (disminución de la hemoglobina, leucopenia, supresión de la respuesta inflamatoria).
NOC
1807 Control de la infección
- 180702 Descripción de los factores que contribuyen a la transmisión.
- 180703 Descripción de prácticas que reducen la transmisión.
- 180704 Descripción de signos y síntomas.
- 180708 Descripción del tratamiento de la infección diagnosticada.
- 180709 Descripción del seguimiento de la infección diagnosticada.
NIC
6540 Control de Infecciones (minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos)
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
- Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
- Limitar el número de visitas si procede.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
- Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de la cama.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
- Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.
6550 Protección contra las infecciones (prevención y detección precoz de la infección)
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
- Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
- Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
- Aislar al paciente proporcionando una habitación o box privado si es necesario.
EVOLUCION DEL PACIENTE
Al segundo día del ingreso se le realiza otro TAC cerebral como consecuencia de un empeoramiento hemodinámico y aumento visible de las pupilas (la del OD midriática con un tamaño mucho mayor al ingreso).
Progresivamente empeoramiento de las gasometrías y aumento de los requerimientos de O2 por lo se inicia tratamiento con corticoide.
Se añade nuevos antibióticos al tratamiento inicial por fiebre la noche anterior.
Se sacan hemocultivos+urocultivo+broncoaspirado alveolar (BAS).
El catéter de drenaje intracraneal (CDIC) sigue con salida de líquido hematico que registra unos 100cc por turno.
En espera de evolución e intervención quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA:
- Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Neurología versión impresa ISSN 1130-1473.vol.22 no.2 abr.2011.