Tiroiditis subaguda. Caso clínico

Tiroiditis subaguda. Caso clínico

Autora principal: María Seco Calderón

Vol. XVI; nº 6; 273

Subacute thyroiditis. Clinical case

Fecha de recepción: 09/02/2021

Fecha de aceptación: 17/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 273

Autora: María Seco Calderón. Médico de familia. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España

Resumen

La tiroiditis subaguda se conoce también con el término de tiroiditis granulomatosa o tiroiditis de Quervain. Fue descrita por primera vez por De Quervain en 1904. Se trata de una enfermedad inflamatoria aguda de la glándula tiroides de probable etiología viral. Es relativamente frecuente con una incidencia de 12 casos por cada 100.000 personas/año. Sus síntomas incluyen fiebre y dolor en la tiroides. Con frecuencia, el paciente desarrolla hipertiroidismo en el período inicial, seguido de una fase de hipotiroidismo transitorio. El diagnóstico es clínico y se basa en las pruebas de la función tiroidea. El tratamiento se realiza con dosis elevadas de antiinflamatorios no esteroides o con corticoides. Normalmente remite de forma espontánea sin dejar secuelas aunque un porcentaje de pacientes se mantendrán hipotiroideos.

Palabras clave: tiroiditis subaguda, tiroiditis De Quervain, tiroiditis granulomatosa, Dolor tiroideo.

Summary

Subacute thyroiditis is also known by the term granulomatous thyroiditis or Quervain’s thyroiditis. It was described for the first time by De Quervain in 1904. It is an acute inflammatory disease of the thyroid gland of probable viral etiology. It is relatively frequent with an incidence of 12 cases per 100,000 people / year. Its symptoms include fever and thyroid pain. Often, the patient develops hyperthyroidism in the initial period, followed by a phase of transient hypothyroidism. Diagnosis is clinical and is based on thyroid function tests. Treatment is with high doses of non-steroidal anti-inflammatory drugs or with corticosteroids. Normally it remits spontaneously without leaving sequelae, although a percentage of patients will remain hypothyroid.

Keywords: subacute thyroiditis, De Quervain thyroiditis, granulomatous thyroiditis. Thyroid pain

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Caso clínico: se trata de una mujer sana de 45 años sin antecedentes de interés salvo cuadro ansioso-depresivo en tratamiento con diazepam 5mg. Acude a la consulta preocupada por aparición de fiebre y dolor cervical anterior de 2-3 días de evolución que irradia a mandíbula y empeora con la deglución. Refiere haber presentado cuadro de infección respiratoria de vías altas 3 semanas antes del comienzo de la sintomatología. Asocia a su vez insomnio y palpitaciones e irritabilidad. En la exploración física destaca temperatura de 38.2ºC,  frecuencia cardiaca (FC) de 100lpm y nerviosismo/ansiedad. Se realiza palpación tiroidea encontrando tiroides doloroso y bocio difuso, sin palparse nódulos ni adenopatías  Analítica: Hemograma 15.000 leucocitos, VSG 90 mm/h, PCR 2.5 mg/L, T4 L (tiroxina libre) 2.8 ng/dL, TSH (hormona estimulante del tiroides) 0.03 µU/ml , Ac anti-TPO (antiperoxidasa tiroidea) y Ac anti-TG (antitiroglobulina) negativos  Pruebas complementarias: Electrocardiograma normal. Se realiza Gammagrafía tiroidea en la que se objetiva disminución de la captación de radioyodo. La ecografía tiroidea muestra hipoecogenicidad y escasa vascularización con la ecografía Doppler.

Se le pautaron antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno 600mg cada 8h), que mejoraron la clínica en varias semanas con normalización de valores analíticos en unas 8 semanas.

Discusión: la tiroiditis subaguda se conoce también con el término de tiroiditis granulomatosa o tiroiditis de Quervain. Fue descrita por primera vez por De Quervain en 1904. Se trata de una enfermedad inflamatoria aguda de la glándula tiroides de probable etiología viral. Es relativamente frecuente con una incidencia de 12 casos por cada 100.000 personas/año. Sus síntomas incluyen fiebre y dolor en la tiroides. Con frecuencia, el paciente desarrolla hipertiroidismo en el período inicial, seguido de una fase de hipotiroidismo transitorio. El diagnóstico es clínico y se basa en las pruebas de la función tiroidea. El tratamiento se realiza con dosis elevadas de antiinflamatorios no esteroides o con corticoides. Normalmente remite de forma espontánea sin dejar secuelas aunque un porcentaje de pacientes se mantendrán hipotiroideos. las tiroiditis son un grupo de trastornos en los que existe inflamación de la glándula tiroidea y se clasifican en función de si son o no dolorosas.

Las TIROIDITIS DOLOROSAS abarcan las siguientes entidades clínicas:

• Tiroiditis subaguda, granulomatosa o de Quervain que ampliaremos más adelante por tratarse del diagnóstico de nuestro caso clínico
• Tiroiditis aguda infecciosa, bacteriana, piógena o supurada.

Se trata de proceso grave y afortunadamente poco frecuente que afecta a niños y adultos jóvenes (de 20 a 40 años) sin diferencias por sexos. Es un proceso inflamatorio producido por agentes infecciosos (la mayor parte de las ocasiones por bacterias) que llegan a la glándula tiroides vía hematógena, por procesos vecinos o por fístula en el seno piriforme. Clínicamente los pacientes estás muy afectados, requiriendo ingreso hospitalario. Analíticamente aparece elevación de reactantes de fase aguda sin alteración de función tiroidea. El tratamiento consiste en antibioterapia y drenaje quirúrgico en ocasiones.

• Tiroiditis por radiación

Tiroiditis que aparece en pacientes tratados con yodo radiactivo, se debe a la necrosis de células foliculares. Cede espontáneamente.

• Tiroiditis por palpación, biopsia o traumatismo

Cursa con dolor cervical transitorio (acompañado en ocasiones de tirotoxicosis transitoria) tras cualquiera de los procedimientos citados.

Las TIROIDITIS NO DOLOROSAS abarcan las siguientes entidades clínicas:

• Tiroiditis crónica autoinmune de Hashimoto o linfocitaria crónica

es el tipo más frecuente de tiroiditis y la causa más habitual de hipotiroidismo, siendo varias veces más habitual en las mujeres (con máxima incidencia entre los 30 y 50 años) Su incidencia aumenta con la edad y en los pacientes con enfermedades cromosómicas, como síndrome de Down, de Turner y de Klinefelter. A menudo se asocia con otras enfermedades autoinmunitarias, , como la anemia perniciosa, la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren o el lupus eritematoso sistémico (lupus). En la analítica detectamos Ac anti-TPO y anti.TG elevados (en el 90% y 50% de los casos respectivamente). La evolución natural es hacia un hipotiroidismo permanente. El tratamiento de basa en la administración de levotiroxina.

• Tiroiditis silente, indolora o esporádica

es una enfermedad poco frecuente que representa del 1 al 4% de todos los casos de tirotoxicosis. Puede presentarse en una forma clásica caracterizada en su fase inicial por síntomas y signos de tirotoxicosis, seguida de una fase de hipotiroidismo que puede durar entre 4 y 5 semanas, aproximadamente en 40% de los pacientes, y finalmente en 80-90% de los pacientes ocurre la recuperación total. Aunque el cuadro clínico puede ser similar al que se presenta en la tiroiditis subaguda, en la tiroiditis silente el paciente no se queja de dolor en la glándula, de ahí que también se le conozca como tiroiditis indolora, y por esta razón su identificación se retrasa o incluso pasa inadvertida. Esta clase de tiroiditis ocurre principalmente entre la tercera y sexta décadas de la vida y se manifiesta con un claro predominio en el sexo femenino.

• Tiroiditis postparto

Clínicamente el cuadro es indistinguible de la tiroiditis silente y la única diferencia es que ésta se presenta dentro del año siguiente a la resolución de un embarazo, ya sea por medio de parto normal, cesárea o incluso aborto espontáneo. Es mas frecuente en mujeres con antecedentes de patología tiroidea. Se objetivan Ac anti-TPO positivos hasta en el 80% de los casos.

• Tiroiditis inducida por fármacos

Los fármacos que inducen con más frecuencia tiroiditis son amiodarona (por su alto contenido en yodo disminuye la síntesis de hormonas y da lugar a un hipotiroidismo transitoria 6-12 meses tras el inicio del tratamiento con amiodarona, los efectos aparecen tras meses debido a que presenta semivida muy larga por su almacenamiento en el tejido adiposo), litio (da lugar a hipotiroidismo en 30% de los casos y bocio en el 50%), inmunomoduladores (interferón alfa, etanercept, interleucina..) e inhibidores de la tirosincinasa.

• Tiroiditis de Riedel, invasiva o fibrosa

es una enfermedad inflamatoria crónica de la glándula tiroides, en la cual el tejido fibroso reemplaza el parénquima glandular y se extiende a estructuras adyacentes. Es una enfermedad rara de etiología desconocida. La importancia de identificar esta enfermedad radica en su fácil confusión con un proceso neoplásico maligno, debido a su presentación clínica y al compromiso de estructuras peritiroideas. En cuanto al tratamiento la cirugía es indicada ante la presencia de compresión esofágica o traqueal y ocasionalmente para excluir la posibilidad de carcinoma.

TIROIDITIS SUBAGUDA

Pasamos a repasar ahora la tiroiditis subaguda. La tiroiditis subaguda (también denominada De Quervain o tiroiditis de células gigantes), es una tiroiditis dolorosa, de hecho, es la primera causa de dolor tiroideo. Se presenta en adultos jóvenes (edad de 20-50 años) con mayor frecuencia en mujeres. Su etiología probablemente es vírica (así se ha podido demostrar gracias a cultivos virales en tejidos tiroideos afectados, encontrando entre ellos: adenovirus, coxsackievirus, herpesvirus como el virus de Epstein-Barr, el virus de la gripe, del resfriado común o de las paperas) existiendo en muchos casos antecedente de infección respiratoria de vías altas las semanas previas al inicio de los síntomas.

Clínica:

 lo más característico es la aparición brusca de dolor cervical anterior que suele irradiar a mandíbula/oídos y empeora con la deglución y los movimientos cervicales. Se asocia fiebre con frecuencia. Existen tres fases en su evolución:

• Fase aguda en la que predomina el dolor cervical. La inflamación tiroidea daña los folículos, el resultado es la liberación de T4 y T3 a la circulación sanguínea dando lugar a una fase de hipertiroidismo (fase tirotóxica)
• Fase hipotiroidea que aparece por agotamiento de la reserva hormonal. Dura entre 2-6 semanas.
• Fase de recuperación en la que se normaliza la función tiroidea. En ocasiones (hasta 15% de los casos) el paciente puede mantenerse hipotiroideo

La tiroiditis subaguda es una entidad que normalmente no suele recidivar.

Diagnóstico:

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La analítica muestra elevación de VSG y PCR por tratarse de reactantes de fase aguda. En la fase hipertiroidea se encuentra elevación de T3 y T4 con TSH baja/suprimida. En la fase hipotiroidea disminución de T4 con TSH elevada. Los Ac anti-TPO y anti-TG pueden permanecer normales o discretamente altos. En la gammagrafía aparece captación baja de radioyodo por la lesión tisular (gammagrafía blanca o hipocaptante) La ecografía si bien no es imprescindible, nos resulta de utilidad para el diagnóstico diferencial con otras entidades mas graves como la tiroiditis aguda. Los hallazgos característicos de la tiroiditis subaguda son: aumento del tamaño del tiroides, áreas hipoecogénicas de bordes mal definidos y ausencia de vascularización del área hipoecogénica en la ecografía Doppler.

Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico diferencial debe realizarse inicialmente con aquellas patologías que asocien dolor en la cara anterior del cuello (tiroiditis aguda), procesos que asocien una VSG elevada y con el resto de tiroiditis. El diagnóstico diferencial de la tiroiditis subaguda y el resto de las patologías que pueden producir dolor en el cuello se realiza en función de las diferencias en la presentación clínica y de las pruebas complementarias.

Hemorragia aguda del nódulo tiroideo: suele manifestarse de forma más súbita que la tiroiditis subaguda, con dolor intenso cervical anterior unilateral y siempre sobre un nódulo tiroideo preexistente.

Tiroiditis de Hashimoto: es fácilmente distinguible por la presencia, a títulos altos, de anticuerpos anti-tiroglobulina y peroxidasa tiroidea y la elevación de la serie blanca y de VSG mucho menos significativa que en la tiroiditis subaguda de Quervain.

Enfermedad de Graves: se caracteriza por la presencia de captación de yodo radiactivo por el tiroides normal o elevada, por lo que es difícil confundirlo con otras causas.

Carcinoma infiltrante del tiroides: aunque también pueda presentar dolor en región cervical por el rápido crecimiento y disminución de la captación del trazador, el resto de la clínica y los hallazgos de laboratorios hacen que raramente se confundan estas dos patologías

Globus histericus: es una reacción ansiosa caracterizada por una sensación de constricción laríngea que el paciente con frecuencia lo refiere como “un nudo en la garganta”, relacionada con procesos de estrés emocional o ciclos menstruales. Se ha intentado relacionar este hecho con un mayor aporte sanguíneo a la glándula, sin haberse encontrado evidencia sobre este hecho, por lo que el diagnóstico será siempre de exclusión

Amiloidosis tiroidea: es una patología que puede cursar con clínica similar a la tiroiditis granulomatosa, aumento importante de la VSG, disminución en la captación gammagráfica y respuesta espectacular a los corticoides, pero en estos casos suele existir afectación sistémica de la amiloidosis además de la local.

Tiroiditis aguda supurativa:  es una entidad extremadamente rara, y suele cursar con mayor leucocitosis y síndrome febril más llamativo que la tiroiditis subaguda. En esta patología la captación del trazador en la gammagrafía no suele estar disminuida, siendo la PAAF el procedimiento definitivo para el diagnóstico.

Tratamiento:

El tratamiento es sintomático basado en aines o ácido acetilsalicílico a dosis altas hasta mejoría de la clínica. En ocasiones es necesario el uso de glucocorticoides (prednisona con descenso gradual durante 3-4 semanas) para el control del dolor intenso cervical. Los betabloqueantes son necesarios cuando los síntomas de hipertiroidismo son muy intensos. La pauta de propanolol es de 20-40 mg cada 8 horas, durante 2-4 semanas. No están indicados los antitiroideos ya que el hipertiroidismo se debe a la liberación de hormonas por los folículos lesionados. Los hipotiroidismos residuales por tiroiditis precisan control analítico cada 6-12 meses.

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