Plan de cuidados de enfermería a paciente con síndrome confusional agudo. Caso clínico
Autora principal: Laura Reinado Lansac
Vol. XVI; nº 6; 274
Nursering care plan for patient with acute confusional síndrome. Clinical case
Fecha de recepción: 04/02/2021
Fecha de aceptación: 17/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 274
Autoras:
Laura Reinado Lansac, Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario de Enfermería en Alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la edad adulta para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte Sanitario. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristina Domingo Rua. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte Sanitario. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Elisa Pilar Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marina Gabás Arbués. Graduada Universitaria en Enfermería, Universidad San Jorge de Zaragoza. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en Cuidados Avanzados. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería, Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante las actuaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Mujer de 86 años ingresada en la unidad de Cirugía Vascular que tras la realización de un bypass femoro-poplíteo presenta cuadro de desorientación en espacio y tiempo además de agresividad e irritabilidad. La paciente no es capaz de reconocer su estado actual de salud además de mantener ideas delirantes y de perjuicio autorreferencial. Precisa valoración por la unidad de psiquiatría y la incorporación de tratamiento psiquiátrico de rescate durante el ingreso y modificación de su tratamiento habitual.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, sindrome, confusional.
ABSTRACT
86-year-old woman admitted to the Vascular Surgery unit who, after performing a femoro-popliteal bypass, presented a episode of disorientation in space and time in addition to aggressiveness and irritability. The patient is not able to recognize her current state of health besides to maintaining delusions and self-referential damage. It requires an assessment by the psychiatry unit and the incorporation of rescue psychiatric treatment.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, syndrome, confusional.
ENFERMEDAD ACTUAL
Mujer de 84 años se encuentra ingresada en el servicio de Cirugía Vascular tras haberle realizado un Bypass femoro-poplíteo. La noche del postoperatorio inmediato la paciente comienza con discurso incoherente acerca de su estado de salud, restándole importancia a la intervención quirúrgica, queriendo levantarse a pesar de estar en reposo absoluto por orden médica y portar drenajes tipo Redon. Muy inquieta verbaliza sentimientos de miedo acerca de la compañera de habitación diciendo que le quiere agredir y robar sus pertenencias, ideas totalmente infundadas.
Antecedentes clínicos: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo II, Dislipemia, Isquemia arterial Crónica, AcxFa, Trastorno de ansiedad generalizada.
Tratamiento habitual: Valsartan 160mg 1-0-0, Metformina 1-1-1, Simvastatina 40mg 0-0-1, Trangorex 200mg 1-0-0 excepto sábado y domingo, Escitalopram 1-0-0, Lormetazepam 0-0-1.
La paciente se encuentra actualmente en tratamiento por un trastorno de la ansiedad generalizado por el fallecimiento de su hijo hace 10 años. De personalidad lábil y en seguimiento en su centro de salud por la unidad de salud mental se encontraba estable hasta el ingreso. Antes de la intervención se presentaba estable pero con miedo e incertidumbre acerca de su estado de salud, además de desconfiada con los profesionales médicos. La situación se agrava tras la intervención.
La paciente se arranca los drenajes, la vía periférica y la sonda vesical. Se levanta y llega a vestirse con su ropa para irse de allí porque dice que ella no necesita estar en el hospital más tiempo.
Se produce una pequeña dehiscencia de una de las heridas quirúrgicas al haber intentado ella quitarse las grapas. Se avisa al Cirujano Vascular de guardia, quien pauta contención mecánica y la administración de una ampolla de haloperidol intramuscular. Precisamos la colaboración del personal de seguridad ya que comienza a agredirnos físicamente al intentar preservar su integridad física. El cirujano vascular le coloca las grapas que se ha quitado y avisa a los psiquiatras para que valoren a la paciente.
Tras su valoración, psiquiatría diagnostica una complicación derivada de su Trastorno de ansiedad generalizada, la paciente presenta un Síndrome Confusional Agudo el cual es una alteración del estado mental que aparece de forma súbita, muy común sobre todo en personas de edad avanzada que cambian su residencia habitual, en este caso la hospitalización.
Tras la administración del antipsicótico la paciente se queda más tranquila, pero continua con verborrea delirante. Los psiquiatras reajustan su tratamiento habitual incorporando haloperidol en gotas 3 veces al día, 5 gotas.
Después de dos días, se establece un cuadro de somnolencia excesiva durante todo el día en la paciente. Vuelven a evaluar a la paciente y deciden ir bajando la dosis de haloperidol dejando solamente si precisa en momentos de agitación psicomotriz. Incorporan Quetiapina 25 en desayuno y cena, además de Trazodona 100 en la cena. La paciente mejora significativamente y comienza a tener un comportamiento coherente, activo y respetando las indicaciones de los profesionales sanitarios.
Precisa curas estériles con alginato en la herida quirúrgica en la que ha habido dehiscencia durante una semana y tras el buen aspecto de la herida se decide darle el alta hospitalaria.
NECESIDADES DE VIRGINIA HEDERSON
1. Necesidad de oxigenación.
Tras la intervención quirúrgica llega a planta portando gafas nasales de oxígeno a 2 litros por minuto que se retiran al pasar 2 horas manteniendo Saturación de Oxigeno entorno 95% basal.
2. Necesidad de nutrición e hidratación.
Normohidratada. Toma entre 1-2 litro de agua al día. La paciente presenta obesidad, con un IMC de
A pesar de ser diabetes nos cuenta que no sigue ningún tipo de dieta espacial, come lo que le apetece incluida bollería y muchos carbohidratos.
3. Necesidad de eliminación.
La paciente continente tanto urinaria como fecalmente. Presenta cuadros prolongados de estreñimiento que se agravan durante la hospitalización, precisando laxantes y enemas durante su ingreso.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Autónoma en la movilidad aunque precisaba ayuda de una muleta debido a la falta de equilibrio y a la isquemia crónica que padece. Tras la intervención mejora esa movilidad aunque todavía algo limitada ya que cesa el dolor.
5. Necesidad de descanso y sueño.
Dado su trastorno de ansiedad generalizada la paciente presenta insomnio con sueño fragmentado. Como tratamiento habitual para ello toma lormetazepam, un inductor del sueño. Después del episodio de Síndrome confusional agudo se toma antes de acostarse también Trazodona 100mg
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Autónoma para vestirse y desvestirse, aunque durante el ingreso precisa apoyo del personal.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.
La paciente se mantiene afebril durante el ingreso, posiblemente debido a la profilaxis antibiótica de amplio espectro durante el ingreso.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel.
Durante su ingreso precisa apoyo para la higiene aunque es casi autónoma para ello.
9. Necesidad de evitar los peligros entorno.
Antes de la intervención presentaba preocupación por ella. Durante el delirium la paciente resta importancia a su estado de salud, levantándose estando en reposo absoluto ya que esta recientemente operada, arrancándose los drenajes, intentado irse a su casa suponiendo un riesgo para su salud.
10. Necesidad de comunicarse.
La paciente expresa sentimientos de miedo y ansiedad antes de ser intervenida, acerca de cómo irá la evolución de la enfermedad. Durante su síndrome confusional la paciente mantiene un delirio de perjuicio autorreferencial además de negación del estado actual de salud. Tras el cese del episodio la paciente no recuerda nada de lo ocurrido y se muestra interesada en colaborar para su pronta recuperación, alegrándose de que la intervención quirúrgica haya salido bien.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
No se observa alteración en esta necesidad.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
La paciente esta jubilada desde hace varios años, dedica su tiempo a ver la tele y quedar con sus amigas para tomar el té.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas.
Le gusta pasar tiempo en el centro de la tercera edad de su pueblo jugando a las cartas con sus amigas o simplemente charlando con ellas.
14. Necesidad de aprendizaje.
Según la paciente no encuentra la motivación suficiente para aprender cosas nuevas, dice haber pasado ya esa etapa de su vida.
PLAN DE CUIDADOS: DIAGNOSTICOS NANDA, NIC, NOC
00001) Desequilibrio nutricional por exceso r/c aporte excesivo en relación a las necesidades metabólicas m/p IMC: 31, aumento en los niveles de glucémicos y colesterol total en sangre.
– Objetivos (NOC)
Control de peso (01612): acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud.
Conocimiento: dieta (01802): grado de comprensión transmitido sobre la dieta.
– Intervenciones (NIC)
Ayuda para disminuir el peso (1280): facilitar la pérdida de peso corporal y/o masa grasa Actividades:
*Determinar el deseo y motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
*Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
*Pesar al paciente semanalmente.
*Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.
*Determinar los esquemas de alimentación actuales haciendo que el paciente lleve un diario de lo que come, cuándo y dónde.
*Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.
*Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
*Facilitar a la paciente la participación en al menos una actividad de gasto energético tres veces en semana.
*Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente.
*Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada, disminución de calorías y de grasas
*Fomentar el uso de sustitutos del azúcar
Modificación de la conducta (4360): promoción de un cambio de conducta.
Actividades:
*Determinar la motivación al cambio del paciente.
*Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.
*Evitar mostrar rechazo o quitar importancia a los esfuerzos del paciente por cambiar su conducta.
*Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente.
*Ayudar al paciente a identificar los más pequeños éxitos producidos.
*Identificar el problema del paciente en términos de conducta.
*Desarrollar un programa de cambio de conducta.
Fomento del ejercicio (200): facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mejorar o mantener el estado físico y el nivel de salud.
Actividades:
*Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
*Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
*Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
*Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y / o fisioterapeuta.
*Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa.
*Instruir al paciente en los ejercicios de precalentamiento y relajación adecuados.
*Preparar al paciente en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.
(00004) Riesgo de Infección r/c dehiscencia de herida quirúrgica al retirar la paciente algunas grapas durante su delirio. Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
- Objetivos (NOC)
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101) Control del riesgo (1902)
- Intervenciones (NIC)
Cuidados de las heridas (3660): prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
Actividades:
*Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
*Anotar las características de la herida.
*Anotar las características de cualquier drenaje producido.
*Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
*Mojar en solución salina, si procede.
*Aplicar un ungüento adecuado a la piel / lesión si procede.
*Vendar con gasas de malla apropiada, si es necesario.
*Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
*Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
*Colocar de manera que se evite presionar la herida.
Protección contra las infecciones (6550): prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.
Actividades:
*Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
*Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
*Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
*Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
*Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica.
*Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
*Fomentar una ingesta nutricional suficiente
*Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
*Facilitar el descanso.
*Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad / malestar.
*Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios.
*Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.
*Instruir al paciente acerca de los signos y síntomas de la infección y cuándo debe informar de ellos.
*Retirar las flores y plantas de la habitación del paciente.
*Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.
(00146) Ansiedad r/c estado de salud actual m/p desorientacion, delirium, irritabilidad.
- Objetivos (NOC)
Aceptación del estado de salud (1300): reconciliación con las circunstancias de salud.
Control de la ansiedad (01402) :acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.
- Intervenciones (NIC) Fomentar el sueño (1850)
Actividades:
*Enseñar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc.
*Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
*Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
*Controlar la participación en actividades que causan fatiga durante la vigilia para evitar cansancio en exceso.
*Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
*Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al de sueño.
* Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
*Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de irse a la cama para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
*Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran el sueño.
*Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia.
Aumentar el afrontamiento (5230): ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresante, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Actividades:
*Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
*Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
*Disponer un ambiente de aceptación.
*Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
*Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
*Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería.
*Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
*Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
*Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Apoyo emocional (5270): proporcionar seguridad, aceptación y animo en momentos de tensión.
Actividades:
*Comentar la experiencia emocional con el paciente.
*Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
*Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
*Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
*Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
*Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
*Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
*No exigir demasiado el funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.
BIBLIOGRAFIA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.