Cuidados de enfermería en el postoperatorio inmediato del trasplante cardíaco

Cuidados de enfermería en el postoperatorio inmediato del trasplante cardíaco

Autor principal: Juan Ignacio Díez Velasco

Vol. XVI; nº 6; 275

Nursing care in the immediate postoperative of cardiac transplantation

Fecha de recepción: 03/02/2021

Fecha de aceptación: 17/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 275

Autores

• Juan Ignacio Díez Velasco. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Rebolería. Zaragoza, España.
• Alberto Ordoñez Arcau. Enfermero en Centro de Salud Rebolería. Zaragoza, España.
• Julia Gimeno Zarazaga. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
• Sandra Espes Malo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
• El manuscrito es original y no contiene plagio
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

El trasplante cardíaco es una técnica quirúrgica que se realiza desde hace más de 40 años para el tratamiento de las enfermedades cardíacas terminales. Esta técnica permite aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En este proceso interviene un equipo de enfermería de Cuidados Intensivos encargado de recibir al paciente recién trasplantado. La calidad de los cuidados de enfermería en el postoperatorio inmediato, determinará la evolución de los pacientes. Estos cuidados incluyen el manejo hemodinámico y respiratorio, inmunosupresión, prevención de infecciones, manejo de la herida quirúrgica, control de drenajes y sondas y atención psicológica. El objetivo de las Unidades de Cuidados Intensivos es elaborar una guía para conocer los cuidados del postoperatorio inmediato del paciente con trasplante cardíaco en la Unidad de Cuidados Intensivos con la máxima evidencia disponible.

Palabras clave: Trasplante cardíaco, cuidados intensivos, postoperatorio inmediato, cuidados de enfermería.

Abstract

Heart transplantation is a surgical technique that has been used for more than 40 years to treat end-stage heart disease. This technique allows to increase the survival and improve the quality of life of these patients. A team of intensive care nurses is involved in this process and is responsible for receiving the newly transplanted patient. The quality of the nursing care in the immediate post-operative period will determine the evolution of the patients. This care includes hemodynamic and respiratory management, immunosuppression, infection prevention, surgical wound management, drainage and tube control, and psychological care. The objective of the Intensive Care Units is to develop a guide to know the immediate postoperative care of the heart transplant patient in the Intensive Care Unit with the maximum available evidence.

Keywords: Cardiac transplantation, intensive care, immediate postoperative nursing care.

Introducción

El primer trasplante cardíaco en humanos se realizó el 3 de diciembre de 1967 en la Ciudad de El Cabo por el Dr. Christian Barnard. Su uso no se extendió hasta la introducción de la ciclosporina en 1983 y con ello, una mayor tasa de supervivencia de los receptores.

En España, el 8 de mayo de 1984, los cirujanos Josep María Caralps y Josep Oriol Boní, realizaron esta intervención en el Hospital San Pablo de Barcelona con resultados positivos ^1,2.

Desde la creación de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) en el año 1989, la donación de órganos en España ha pasado de 15 donantes por millón de población a 35 donantes por millón actuales, lo cual convierte a España en uno de los líderes mundiales en donación y trasplantes. Este hecho, obliga a desarrollar un sistema de coordinación eficiente en la distribución de órganos para el trasplante.

En adultos, las indicaciones de trasplante cardíaco se distribuyen de la siguiente manera: cardiopatía isquémica, miocardiopatías, valvulopatías, otras y retrasplante. Siendo prevalente en varones entre 18 y 65 años ^3,4.

En los últimos años, se ha producido un descenso en el número de donantes óptimos en España. Esto es debido a una disminución de los accidentes cerebrovasculares (ACV) al desarrollar campañas de prevención de los factores de riesgo cardiovascular; la actuación precoz de los Servicios de Emergencia extrahospitalarias en los pacientes isquémicos a través de protocolos de «códigos infarto agudo de miocardio» o las Unidades de Ictus; descenso de la mortalidad en accidentes de tráfico y un mejor control y manejo de los pacientes en las unidades de politraumatizados ^3,5. Todo ello, provoca una disminución de la posibilidad de TC y como consecuencia, el número de pacientes en lista de espera se incrementa. Estos pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, no se pueden trasplantar por criterios de exclusión o fallecimiento ³.

Actualmente, los resultados del trasplante cardíaco han mejorado progresivamente, especialmente gracias a los avances en la cirugía y la anestesia, los nuevos inmunosupresores y el mejor control de las infecciones, del rechazo agudo y crónico y de los tumores. La supervivencia esperada para un paciente trasplantado es del 82,5% después del primer año, 75,3% a los 5 años y 58,9% a los 10 años y un 44,1% a los 15 años del trasplante. Siendo el período de mayor riesgo, el primer mes. La duración media del injerto es de 8 años y 6 meses. El 90% de los supervivientes permanecen en buena clase funcional y sin limitaciones en su vida diaria. ^3-5.

En el primer mes, las causas más frecuente de mortalidades son la enfermedad vascular del injerto/muerte súbita (19,7%), infecciones (16,5%), el fallo primario del injerto (14,3%), las neoplasias (12,5%) y el rechazo agudo (7,7%). En el primer año, las causas más frecuentes de mortalidad son las infecciones (35,4%) y el rechazo agudo (15,6%). A largo plazo, predomina la enfermedad vascular del injerto (29,5%) y los tumores (21,3%) ³.

En el paciente con insuficiencia cardíaca terminal, el trasplante cardíaco es la única opción terapéutica disponible que ha demostrado poseer un impacto positivo sobre la supervivencia ^6,7.

La cirugía cardíaca ha experimentado un desarrollo importante en estos últimos 10 años debido a los avances en las técnicas diagnósticas y quirúrgicas y mejoras en la calidad de la atención postoperatoria. Este avance se expresa en que tras dicha intervención quirúrgica, el paciente no está más de 2 ó 3 días en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

El postoperatorio inmediato es el periodo que comprende desde que concluye la intervención quirúrgica hasta las siguientes 12-72 horas ⁸.

Durante este período, los cuidados de enfermería adquieren una doble vertiente: vigilancia y detección precoz de posibles complicaciones, y la cobertura de las necesidades básicas (mantenimiento de la función cardíaca y respiratoria, estabilidad hemodinámica, control de las infecciones y administración de fármacos inmunosupresores) ^6-8. La evolución clínica de estos pacientes está relacionada con la alta calidad de los cuidados de enfermería en el postoperatorio inmediato en la UCI ¹⁹.

Por todo ello, es necesario estandarizar los cuidados del paciente sometido a trasplante cardíaco en el postoperatorio inmediato en la Unidad de Cuidados Intensivos.

METODOLOGÍA:

1. Actividades y procedimientos al ingreso.
   1. Preparación del ingreso.
   2. Recepción del paciente.
2. Evolución de los cuidados.

ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTO:

1.     Preparación del ingreso

Las medidas de aislamiento en pacientes sometidos a trasplante cardíaco con inmunosupresores son de tipo A:

• Habitación individual siempre cerrada.
• Restringir el número de visitas a una persona por turno.
• Uso de calzas, gorro, mascarilla y bata antes de entrar a la habitación.

Antes de que llegue el paciente, es necesario:

• Comprobar
  • El correcto funcionamiento de los monitores.
  • El material necesario (curas, inyectables,…)
• Activar las alarmas del monitor y respirador ⁹.

2.     Recepción

El paciente llega a la UCI en coma anestésico inducido, conectado a ventilación mecánica (VM) (Recomendación I, nivel de evidencia A). A través de un monitor se controla:

• Tensión arterial.
• Frecuencia cardíaca.
• Gasto cardíaco (GC).
• Electrocardiograma (ECG).
• Saturación de oxígeno.
• Temperatura corporal ⁹.

Presentará:

• Una vía central, el cual puede ser:
  • Catéter Swan-Ganz.
  • PICC con arteria femoral canalizada.
• Arteria radial canalizada en caso de catéter Swan-Ganz.
• Vía venosa periférica de gran calibre (Recomendación I, nivel de evidencia B).
• Herida quirúrgica (esternotomía)
• Drenajes torácicos conectados a un sistema de drenaje tipo Pleur-Evac^®. (Recomendación IIa, nivel de evidencia C)
• Electrodos de marcapasos epicárdicos conectados a un generador de impulsos transitorio (Recomendación I, nivel de evidencia A).
• Sonda vesical (SV) conectada a sistema de drenaje cerrado (Recomendación I, nivel de evidencia A).
• En ocasiones, sonda nasogástrica (SNG) ^9-11.

La recepción del paciente incluye la transmisión de la información por parte del cirujano y del anestesista y dos enfermeras de quirófano (Recomendación I, nivel de evidencia A) al equipo médico y enfermería de la UCI. Se debe realizar la valoración integral del paciente: hemodinámica, función respiratoria y estado neurológico.

1. Desconectar al paciente del respirador portátil y conectarlo al respirador de la UCI. Comprobar la correcta ventilación de paciente según volúmenes y presiones establecidas previamente. Observar la ventilación simétrica de ambos pulmones. Comprobar y mantener la presión del neumotaponamiento con el manómetro de presión entre 20 y   30 mmHg según protocolo de neumonía zero. Conectar los transductores de presiones (PAI, PVC, PAP).
2. Monitorizar la FC, ECG, PAI (o colocar manguito de PANI), PCP, PVC y PAP en caso de catéter Swan-Ganz. Anotar los datos.
3. Conectar los Pleur-Evac^® a los sistemas de vacío comprobando la permeabilidad y el correcto funcionamiento.
4. Revisión de catéteres, drenajes y dispositivos:
   1. Revisar vías venosas centrales y periféricas.
   2. Revisar catéter arterial.
   3. Revisar drenajes:
      • Controlar la SV y conectarla a un sistema de circuito cerrado.
      • Controlar la SNG y conectarla a una bolsa colectora.
   4. Anotar las constantes vitales del traslado y las tomadas en la UCI.
   5. Comprobar y administrar fármacos según dosis y velocidad.
   6. Realizar la analítica estándar de la arteria radial para determinar valores bioquímicos (glucemia, CPK, iones, fracción MB, urea y creatinina), estudios de coagulación y hemogramas por orden médico.
   7. Controlar la temperatura y en caso de hipotermia, calentar al paciente con una manta de aire.
   8. Evaluar el nivel de consciencia con la escala Rass.
   9. Colocar al paciente en posición semi-fowler.
   10. Realizar ECG y Radiografía de tórax ^9,11.

Una vez el paciente está estabilizado:

• Medición y anotación de parámetros hemodinámicos y respiratorios cada 15 minutos en las 2 primeras horas, posteriormente, se realizará cada hora.
• Verificar la permeabilidad y controlar el sangrado de los drenajes torácicos horariamente.
• Comprobar la permeabilidad y colocación de la SNG.
• Verificar el funcionamiento y ausencia de acodamientos en la sonda
• Control horario:
  • Temperatura.
  • Glucemia.
  • Diuresis, manteniendo un ritmo diurético de 0,5ml/kg/h.
• Controlar el dolor con la escala EVA.
• Instauración del tratamiento médico prescrito.
• Cuidado de vías según protocolo de bacteriemia zero.
• Extracción de analíticas según protocolo del servicio ^9-11.

EVOLUCIÓN DE LOS CUIDADOS:

1.    Ventilación

• Higiene bucal cada 6-8 horas con Clorhexidina 0,12-0,2% con posterior aspirado.
• Según la evolución hemodinámica y estado de la esternotomía, se procederá a extubar al paciente aproximadamente a las 8-12 horas posteriores (Recomendación clase IIa, nivel de evidencia A).
• Fisioterapia respiratoria incentivada con Respiflow, clapping y nebulizaciones por turno para facilitar la respiración profunda, la tos y la expectoración siempre que la situación del paciente lo permita.
• Cura de la herida quirúrgica (esternotomía) con técnica estéril c/48h o en caso de sangrado ¹².

2.    Hemodinámica:

• Administración de drogas vasoactivas según orden médico: dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina y/o nitroglicerina.
• Administración de ácido acetilsalicílico vo o a través de la SNG en las primeras 24 horas (Recomendación I, nivel de evidencia A) ¹².

3.    Nutrición:

• Cuidados de la SNG:
  • Higiene diaria de la cavidad bucal y nasal con soluciones antisépticas.
  • Cambios de apósitos de fijación diario, inspeccionando zonas de presión.
• Administración de protectores gástricos según orden de tratamiento (Recomendación IIa, nivel de evidencia A).
• Una vez extubado el paciente, presencia de ruidos intestinales y escaso drenado gástrico, se retirará la sonda nasogástrica. A las 36-48 horas, comenzará tolerancia oral con líquidos ¹².

4.    Eliminación:

• Cuidados de la SV diario:
  • Evitar tracción uretral de la sonda.
  • Vigilar la ausencia de acodaduras.
  • Limpieza del catéter y meato uretral con agua y jabón neutro.
• Retirar el SV a las 24h (Recomendación clase I, nivel de evidencia B) ¹².

5.    Deambulación:

• Iniciar ejercicios pasivos 24 horas posteriores a la cirugía cardíaca.
• 36-48 horas después del trasplante, iniciar sedestación precoz y bipedestación ⁹.

6.    Dispositivos:

• Retirada:
  • Acceso arterial a las 12-24h (Recomendación clase I, nivel de evidencia B).
  • Catéter venoso central a las 24h.
  • Drenajes torácicos por los cirujanos una vez que el contenido drenado es seroso e inferior a 100 ml/8h, generalmente entre las 12-24h posteriores (Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B) ¹².

7.    Seguridad del paciente:

• Extraer analítica de sangre diario y/o s/ prescripción médica.
• Control de la glucemia c/6-8h y mantenimiento de la glucemia entre 90-110mg/dl (Recomendación clase I, nivel de evidencia A).
• Realizar Rx de tórax y ECG diario.
• Administración de analgésicos dentro de las primeras 24 horas, por lo general, opioides (morfina u oxicodina) (Recomendación I, nivel de evidencia A).
• Administrar profilaxis antibiótica con cobertura para el Staphylococcus en las primeras 48 horas posteriores a la intervención (Recomendación I, nivel de evidencia A) ^9-12.

CONCLUSIONES:

El TC resulta una alternativa para aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca terminal sin posibilidad de tratamiento quirúrgico ni farmacológico.

Aunque el resultado final sea satisfactorio, durante las primeras 24-48 horas pueden producirse diversas complicaciones, las cuales requieren la coordinación eficiente de los recursos materiales y humanos. Todo ello, obliga a elaborar una guía estandarizada de los cuidados para los pacientes sometidos a cirugía cardiaca basándose en la evidencia científica y en el conocimiento más actualizado, permitiendo una actuación estandarizada, una disminución en la variabilidad clínica y una mejor calidad de los cuidados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Argüero-Sánchez R. Trasplante Cardiaco. Rev Inv Cli. 2005, 57(2):333-337. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/pdf/ric/v57n2/v57n2a29.pdf
2. González Vilchez F, Segovia Cubero J, Almenar L, Crespo Leiro MG, Arizón JM et al. Registro Español de Trasplante Cardiaco. XXVI Informe Oficial de la Sección de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de la Sociedad Española de Cardiología (1984-2014). Rev Esp Cardiol. 2015 Noviembre; 68(11):1008–1021. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/registro-espanol-trasplante-cardiaco-/articulo/90460057/
3. Ramos Solchaga M, Gil Fraguas Trasplante cardíaco y rehabilitación. 2006; 40(6):345-355. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048712006749209
4. Ubilla M, Mastrobuoni A, Arnau M, Cordero A, Alegría E, Gavira JJ, et al. Trasplante cardiaco. An Sist Sanit Navar. 2006 mayo; 29(2):63-78. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v29s2/original6.pdf
5. Organización Nacional de Trasplantes. Memoria trasplante cardiaco. Organización Nacional de Trasplante. 2015. Disponible en: http://www.ont.es/infesp/Memorias/Memoria%20coraz%C3%B3n%202015.pdf
6. Alonso-Pulpón L, Segovia J. Aspectos organizativos contemporáneos del trasplante cardiaco: visión del clínico. Rev Esp Cardiol Supl. 2015;15(B):21-26. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/aspectos-organizativos-contemporaneos-del-trasplante/articulo/90407027/
7. Almenara L, Díaz Molina B, Comín Coletc J, Pérez de la Sota E. Insuficiencia cardiaca y trasplante. Rev Esp Cardiol. 2011; 64(Supl 1): 42-9. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/insuficiencia-cardiaca-trasplante/articulo/90093458/
8. Carmona Simarro JV. Cirugía cardíaca: cuidados iniciales de enfermería en el ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Rev Cubana Enfermer. 2002;18 (1):72-7. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/enf/v18n1/enf13102.pdf
9. Rossi López M, Abella Arcos J, Roca Canzobre S, Pérez Taboada M, Pereira Ferreiro A. Protocolo del trasplante cardíaco en  el postoperatorio inmediato. Enferm Cardiol. 2012; XIX(55-56):76-79.
10. Adrián Bernal M, Ballesteros Romero P, Mateos Jiménez A, Mínguez Morales JM. Actuación de enfermería en el ingreso del paciente tras cirugía cardíaca. 2008.
11. Perez Saborit N. Cuidados de enfermería en el pre-post trasplante cardíaco, del Hospital universitario de Bellvitge. Barcelona   (España).
12. Moreno-González A, Martínez-Ramírez L, Flores-Figueroa F, Cueto-Robledo G, Antonio-de la Viña M, Martín Baranda-Tovar F. Cuidados posoperatorios del paciente no complicado. Arch Cardiol Mex 2011; 81(2):16-23. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-archivos-cardiologia-mexico-293-articulo-cuidados-posoperatorios-del-paciente-no-X1405994011241801