Marcapasos, tipos y técnicas de implantación
Autora principal: Patricia Gómez Mayayo
Vol. XVI; nº 15; 819
Pacemakers, types and implantation techniques
Fecha de recepción: 25/06/2021
Fecha de aceptación: 02/08/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 15; 819
Autores:
Patricia Gómez Mayayo. Unidad de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Elena Boix Sau. UCI. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Cristina Pérez Romero. UCI de Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz. Alcañiz. España.
Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Sara Vázquez Lobé. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se ha preservado la identidad del paciente.
Resumen
Desde el primer marcapasos implantado en los años 60 por Ake Senning esta técnica se ha desarrollado y evolucionado hasta nuestros días. En España en el año 1962 fue realizada la primera intervención por Castellanos y Berkovitz, que colocaron un marcapasos. Numerosos son los pacientes con alteraciones cardiacas que se benefician de este dispositivo (bloqueo auriculoventricular adquirido del adulto, Bloqueo bifascicular y trifascicular crónicos, en el postinfarto, en enfermedades del nodo sinusal, hipersensibilidad del seno carotideo, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada…) las cuales precisan cada una de ellas un tipo distinto de marcapasos ya sea unicameral o bicameral con distintos modos de estimulación y detección. La implantación se puede realizar de manera endovenosa o pericárdica, conllevando esta última más riesgo de complicaciones y utilizándola sola en aquellos casos en los que no se pueda realizar de manera endovenosa.
Palabras clave: Marcapasos, tipos de marcapasos, complicaciones en marcapasos, técnicas de marcapasos.
Abstract
Since the first pacemaker implanted in the 60s by Ake Senning, this technique has been developed and evolved to this day. In Spain in 1962 the first intervention was carried out by Castellanos and Berkovitz, who placed a pacemaker. Many patients with cardiac alterations benefit from this device (acquired atrioventricular block in adults, chronic bifascicular and trifascicular block, in post-infarction, in diseases of the sinus node, carotid sinus hypersensitivity, hypertrophic cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy …) which Each of them require a different type of pacemaker, either single or dual chamber with different modes of pacing and detection. Implantation can be performed intravenously or pericardially, the latter carrying a greater risk of complications and using it alone in those cases in which it cannot be performed intravenously.
Keywords: Pacemakers, types of pacemakers, complications in pacemakers, pacemaker techniques.
Breve historia
Ake Senning (cirujano cardiaco), en octubre de 1958 en Estocolmo, inició la estimulación cardiaca permanente con generador, cable y fuente de energía utilizando un diseño del ingeniero R. Elmqvist. Consiguió suturar los dos electrodos al epicardio, realizando una toracotomía, al paciente Arne Larsson (fallecido en 2001). (1) (2)
La estimulación endocardiaca temporal fue utilizada mediante un generador externo por primera vez por Furman y Schwedel en noviembre de 1958, pero hasta 1962, el Dr Parsonnet, no lo utilizo con fines de estimulación permanente. (1) (2)
En 1963 se presenta el primer marcapasos a demanda y aparece la estimulación secuencial, más tarde se inicia el modo de estimulación bicameral y, por último, Funke crea la estimulación universal o DDD. (1)
En España en el año 1962 fue realizada la primera intervención por Castellanos y Berkovitz, que colocaron un marcapasos en modo VAT. (1)(2)
Desde entonces se ha avanzado mucho y hay numeroso modelos existentes para diferentes indicaciones. (2)
A groso modo, el marcapasos consta de una pila, de menos de 250g colocada en el tejido subcutáneo y de la cual salen 1 o 2 cables que a través de la vena subclavia llegan al corazón. (2)
Modos de estimulación
Fue en 1974 cuando el grupo de marcapasos de la Inter-soviet y comisión for heart diseases resources propuso el código ICHD para definir, sólo con tres letras, la cámara estimulada y la detectada y, también, su modo de funcionamiento. 7 años más tarde, con la incorporación de funciones más complejas se añadieron dos posiciones más. Actualmente existe una completa aceptación del código elaborado por 2 comités: la North American Society of Pacing and Electrophisiology y el British Pacing and Electrophisiology Group. (1) (2) (3)
Posición uno: estimulación (1)
A: AURÍCULA
V: VENTRÍCULO
D: DOBLE
Posición dos: detección (1)
A: AURÍCULA
V: VENTRÍCULO
D: DOBLE
Posición 1: Estimulación. 0 Ninguna (1)
A Aurícula
V Ventrículo
D Doble
Posición 2: Detección 0 Ninguna (1)
A Aurícula
V Ventrículo
D Doble
Posición 3: Respuesta 0 Ninguna (1)
T Disparado
I Inhibido
D Disparado + inhibido
Posición 4: Programabilidad 0 Ninguna (1)
C Comunicación, telemetría
P Mono o biprogramable
M Multiprogramable
R Frecuencia variable
Posición 5: Antitaquicardia 0 Ninguna (1)
P Estimulación
S Choque
D Estimulación + choque
SELECCIÓN DEL MODO DE ESTIMULACIÓN
Puede ser unicameral (en aurícula o ventrículo) o bicameral
La estimulación en aurícula presenta mejor resultado a nivel hemodinámico pero si existe algún problema en la función del nodo sinusal el resultado de aumento del gasto cardiaco puede ser insuficiente. (1)
Para elegir el modo de estimulación hay que tener en cuenta una serie de características de los pacientes como son edad, estado general y existencia de enfermedad asociada, el tipo de trastorno del sistema de conducción el cual precisa la implantación del marcapasos, estilo de vida del paciente y capacidad funcional. (1)
- Este sistema consta de un solo electrodo que se localiza en una de las cámaras del corazón (aurícula o ventrículo). Los más usados: (3)
- AAI
- VVI
- Marcapasos bicameral. Este sistema utiliza dos electrodos, uno localizado en aurícula y otro en ventrículo. Así se podrá estimular y/o sensar cualquiera de ambas cámaras y coordinar sus contracciones
Técnicas de implantación
Más del 95 % de las implantaciones se realizan por vía endocavitaria, reservando la técnica epicárdica en aquellos casos en los que la primera opción no es posible bien por problemas de acceso vascular o bien aprovechando que el paciente precisa también una cirugía cardiaca.
Cuando la estimulación es epicárdica la vía de elección será la subxifoidea mediante técnica Carpentier o la subcostal. Solo en algunos casos se empleará una mínima toracotomía anterior derecha. (1)
Se elegirá el lado opuesto de la mano dominante por vía endovenosa, mediante disección o punción venosa percutánea, siendo esta última la más utilizada. Será inviable la colocación en el mismo lado en el que el paciente pudiera portar una fístula arteriovenosa permanente para diálisis. (1) (2)
Una de las complicaciones a intentar evitar es la infección, cuya aparición se vería aumentada con la colocación del cuerpo extraño y favorecido por la posible aparición de un hematoma postoperatorio. (1)
Únicamente en pacientes de alto riesgo como por ejemplo aquellos portadores de prótesis
metálicas, inmunodeprimidos, diabéticos, pacientes incluidos en programas de diálisis renal, será obligatoria la antibioterapia profiláctica (1gr de cefazolina IV una hora previa a la intervención). (1)(2)
Si el paciente esta anticoagulado con dicumarínicos se sustituirá por heparina sódica la cual será suspendida antes del procedimiento al menos 4 horas en el cual se realizará una cuidada hemostasia. Se realizará vendaje compresivo y se reiniciará la heparina sódica tras 12 horas o 24, en dependencia de la enfermedad del paciente. (1)
RECURSOS HUMANOS
El numero aconsejable de médicos para la implantación será de dos, además de dos enfermeros con entrenamiento y conocimientos específicos los cuales compartirán actividades de asistencia y ayuda y el control y seguimiento tras la intervención. Lo ideal es que tengan los protocolos necesarios para asistir demandas urgentes durante las 24h los 365 días del año. (1) (2)
El control y seguimiento lo realizará una enfermero con amplios conocimientos en el terreno (1)
RECURSOS MATERIALES
Implantación.
Se realizará siempre en quirófano, o, en su defecto, en salas de radiología o hemodinámica manteniendo siempre el mayor nivel de asepsia. En la sala hará falta oxígeno, aspiración, gases de anestesia, aislamiento eléctrico y radiológico, así como dosímetros radiológicos para el personal. Material quirúrgico en duplicado, monitorización continua, programador de marcapasos, desfibrilador, marcapasos externo, material de emergencia para RCP avanzada, pericardiocentesis o colocación de drenaje torácico para solventar rápidamente posibles complicaciones durante el proceso (1)(2)
Se elegirá el lado opuesto de la mano dominante por vía endovenosa, mediante disección o punción venosa percutánea, siendo esta última la más utilizada (2)
Indicaciones de estimulación cardiaca permanente
Tanto el Colegio Americano de Cardiólogos (ACC) como la Asociación Americana del Corazón (AHA) están involucrados en la protocolización de normas de actuación desde 1980. Gracias a ello se han llevado a cabo varías ediciones de unas Guías de Práctica Clínica por grupos colaboradores de ambas asociaciones. Sus publicaciones se basan en la evidencia recogida de distintas publicaciones medicas y en experiencias personales de los cardiólogos involucrados en el grupo de trabajo. (1) (2) (3)
- Bloqueo auriculoventricular adquirido del adulto. La colocación de marcapasos en este caso dependerá de la presencia o no de síntomas importantes relacionados con la bradicardia.
- Bloqueo bifascicular y trifascicular crónicos (bloqueo de rama asociado a hemibloqueo y prolongación de intervalo PR). En este apartado se agrupan las lesiones fasciculares de conducción (dobles al menos) que se encuentren localizadas por debajo del nódulo AV. Existe evidencia científica por la cual pacientes con este tipo de alteración presentan sintomatología y un gran riesgo de padeces bloqueo AV avanzado asociado a una muerte súbita.
- En el postinfarto. Estará relacionado con el tipo de infarto, la duración y la clínica del bloqueo. La mayoría de los trastornos en la conducción AV asociados al infarto agudo de miocardio cuya localización es inferior suelen resolverse solos. También hay que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes que sufren un infarto que presentan trastornos de la conducción AV fallecen antes de plantear la necesidad de implantar un marcapasos definitivo ya que normalmente son infartos de gran dimensión.
- Enfermedad del nodo sinusal. Pueden coexistir distintos tipos de arritmias (bradicardias, paros o pausas, taquibradiarritmias…)
- Hipersensibilidad del seno carotideo.
- Miocardiopatía hipertrófica. Hace unos años se empezó a insertar marcapasos de doble cámara centrándose en la idea de que corrigen el gradiente obstructivo mejorando la capacidad de la insuficiencia cardiaca
- Miocardiopatía dilatada. Con la implantación del un marcapasos con sistema de doble cámara se mejorará la mecánica AV y el tiempo de llenado ventricular reducirá la regurgitación mitral y aumentará el gasto cardiaco y la TA.
Marcapasos con frecuencia autorregulable
Algunos marcapasos se pueden programar para aumentar su frecuencia de estimulación en dependencia de algún parámetro biológico que se altere en paralelo a las necesidades de un aumento de gasto cardiaco. Este sistema se designa con la letra R en la 4ª posición del código de MCP (VVIR por ejemplo). (1)
Marcapasos VDD con electrodo único
En pacientes con bloqueos auriculoventricular de segundo o tercer grado que conservan su función sinusal no es necesario estimular auricularmente, únicamente estimular ventrículo. A los 2 años de la colocación, el 95% de los pacientes siguen con una programación en el marcapasos de VDD con una sincronía entre aurículo y ventrículo como mínimo del 90% con ritmo sinusal. Esta estimulación está contraindicada en enfermedades del nodo sinusal, en el flutter o fibrilación auricular crónica o cardiomegalia. (1)(2)
AUTOMATISMO DE LOS MARCAPASOS
- El objetivo será asegurar la captura del miocardio por el estimulo y conseguir un gasto energético menor, obteniendo una batería más duradera (1)(2)
- Autodetección. El objetivo es ajustar la sensibilidad de la frecuencia programada para evitar complicaciones tanto de infra como de hiperdetección (1)(2)
Complicaciones (2)(3)
- Hematoma de bolsa. Debido a una hemostasia incompleta o a un aumento de la presión intratorácica y sangrado del punto de inserción del cable.
- Infección del marcapasos. Segunda complicación más frecuente.
- Desplazamiento del catéter y/o perforación. Es obligatorio la recolocación del electrodo.
- Alteraciones del cable-electrodo. Debido a deterioros del mismo en el momento de la implantación o por degradación de los componentes.
- Alteraciones de la detección
- Alteraciones de la captura
Bibliografía
- Oter Rodríguez R, de Juan Montiel J, Roldán Pascual T, Bardají Ruiz A, Molinero de Miguel E. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en marcapasos. Rev Española Cardiol. 2000;53(7):947–66.
- Ostabal Artigas M, Fragero Blesa E, Comino García A. Los marcapasos cardíacos. Med Integr [Internet]. 2003;41(3):151–61. Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-los-marcapasos-cardiacos-13046289%0Ahttp://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-la-muerte-encefalica-el-mantenimiento-13033376
- Arowne Carrasco C, Villeda A, BIBLIOGRçFICA Revisi. Marcapasos Cardíacos Permanentes Permanent Cardiac Pacemakers. Tórax Rev Med Hond. 2000;68:96–101.