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Melanoma cutáneo, screening en atención primaria

Melanoma cutáneo, screening en atención primaria

Autor principal: Brasly Marcelo Solano Rojas

Vol. XX; nº 04; 137

Cutaneous melanoma, screening in primary care

Fecha de recepción: 30/01/2025

Fecha de aceptación: 24/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 137

Autores:

Dr. Brasly Marcelo Solano Rojas, Medico General, Blue Medical CR, Investigador Independiente, San José, Costa Rica.https://orcid.org/0009-0001-1819-6561

Dra. Katherine Blandón Carmona, Medico General, Hospital México CCSS, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-7666-934X

Dra. Mary Joe Esquivel Romero, Medico General,Hospital Metropolitano de Costa Rica, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-1918-6696

Dr. Oscar Raúl Matamoros Alvarado, Medico General, Hospital Tony Facio Castro CCSS, Investigador Independiente, Limón, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-3248-1679

RESUMEN

El melanoma es uno de los tipos más grave de cáncer de piel ocasionando destrucción de la piel, de vidas y familias. Es importante brindar factores y puntos clave a reconocer en una consulta médica de atención primaria para captar a tiempo esta patología. Las consecuentes tasas de supervivencia de las personas con melanoma van a ser dependientes del estadio en el momento del diagnóstico, la captación inicial es fundamental para perfeccionar el resultado del paciente y salvar vidas. Sin embargo, la mayoría de los melanomas son captados por los propios pacientes, la detección por el médico se asocia con tumores más delgados y curables La mayoría de los pacientes con melanoma delgado e invasor con un grosor de Breslow ≤1 mm, tiene supervivencia prolongada sin enfermedad y una posible curación pos- tratamiento. Actualmente se desarrolla en individuos más jóvenes de y con gran probabilidad de generar metástasis corporal, lo cual constituye una preocupación en el ámbito de la salud. Al respecto, se decidió efectuar esta revisión bibliográfica, con el fin de actualizar algunos elementos sobre el tema y darlos a conocer a la comunidad médica nacional y extranjera puntos clave desde una atención primaria.

PALABRAS CLAVE: Melanoma cutáneo, Diagnóstico precoz, Prevención del melanoma, Atención primaria en dermatología, Screening dermatológico, Lesiones pigmentadas sospechosas, Dermatoscopia, Manejo de melanoma, Subtipos clínico-patológicos de melanoma, Criterios ABCDE.

Melanoma is one of the most serious types of skin cancer causing destruction of the skin, lives, and families. It is important to provide key factors and points to recognize in a primary care medical consultation to catch this pathology in time. The consequent survival rates of people with melanoma will depend on the stage at the time of diagnosis, and early detection is critical to improve patient outcome and save lives. However, most melanomas are caught by the patients themselves, detection by the physician is associated with thinner, curable tumors Most patients with thin, invasive melanoma with a Breslow thickness ≤1 mm, have prolonged disease-free survival and possible post-treatment cure. It is currently developing in younger individuals of and with a high probability of generating body metastasis, which is a health concern. In this regard, it was decided to carry out this literature review, to update some elements on the subject and make them known to the national and foreign medical community key points from primary care.

KEYWORDS:Cutaneous melanoma, Early diagnosis, Melanoma prevention, Primary care dermatology, Dermatologic screening, Suspicious pigmented lesions, Dermoscopy, Melanoma management, Clinical – pathological subtypes of melanoma, ABCDE criteria.

Introducción:

El melanoma es la forma más grave de cáncer de piel y el sexto cáncer más común en América. La detección temprana, el diagnóstico histopatológico preciso y el manejo adecuado son factores clave para mejorar la supervivencia de los pacientes con melanoma desde una atención primaria e incluso desde un servicio de emergencias. (1) En las consultas de atención primaria y especializada se observan numerosas lesiones pigmentadas, y seleccionar cuáles de estas podrían ser malignas es un reto significativo para el médico general. La atención preventiva juega un papel crucial en la mejora de la salud pública, particularmente en Costa Rica.

El objetivo de este artículo es brindar puntos clave para el reconocimiento de lesiones sospechosas en un primer nivel de atención, como los EBAIS, con énfasis en la derivación temprana para un tratamiento oportuno.

Clasificación del melanoma y características clínicas El reconocimiento de los subtipos clínico-patológicos del melanoma es fundamental para los médicos. Según su clasificación morfológica, existen cuatro subtipos principales de melanoma cutáneo invasivo:

  1. Melanoma de extensión superficial: Es el subtipo más común y representa aproximadamente el 70% de los casos. Generalmente se presenta como una mácula o placa delgada con pigmentación variable y bordes irregulares. Más del 60% de estos melanomas se diagnostican como tumores delgados (≤1 mm), altamente curables mediante extirpación quirúrgica (2).
  2. Melanoma nodular: Constituye del 15 al 30% de los melanomas. Estos tumores se presentan como pápulas o nódulos pigmentados de crecimiento rápido, con mayor probabilidad de metástasis debido a su grosor mayor a 2 mm al momento del diagnóstico (3).
  3. Melanoma léntigo maligno: Predomina en personas mayores con daño solar crónico. Comienza como una mácula pigmentada que evoluciona lentamente durante años y puede desarrollar crecimiento vertical, representando entre el 10 y el 15% de los melanomas (4).
  4. Melanoma lentiginoso acral: Es menos común (<5% de los casos) y se presenta mayormente en individuos de pigmentación oscura. Aparece en palmas, plantas y regiones subungueales, siendo a menudo diagnosticado en etapas avanzadas debido a su ubicación atípica (5).

Diagnóstico clínico El reconocimiento clínico temprano del melanoma puede ser desafiante incluso para dermatólogos experimentados. El uso de herramientas como la dermatoscopia mejora la sensibilidad y especificidad del diagnóstico (6). Las preguntas clave en la evaluación incluyen antecedentes de cambio en la lesión, historia familiar de melanoma, exposición solar y presencia de nevos atípicos (7).

El examen físico debe incluir una evaluación completa de la piel bajo iluminación adecuada, prestando atención a las características de asimetría, bordes irregulares, color variado y diámetro mayor a 6 mm (criterios ABCDE) (8).

Confirmación diagnóstica El diagnóstico definitivo de melanoma requiere evaluación histopatológica tras una biopsia adecuada. Las biopsias por escisión son preferidas, garantizando la extracción completa de la lesión sospechosa con un margen estrecho (9). La histopatología evalúa características arquitectónicas y citológicas del melanoma, mientras que técnicas inmunohistoquímicas como S-100 y HMB-45 pueden confirmar su origen melanocítico (10).

Manejo de Lesiones Cutáneas Sospechosas. Indicaciones para Derivación a Dermatología:

Los médicos de atención primaria deben ser altamente sensibles al detectar lesiones cutáneas sospechosas, considerando derivar al paciente a un dermatólogo para realizar un examen dermatoscópico y evaluar si es necesario realizar una biopsia. Si una lesión pigmentada presenta cambios y exhibe características que cumplen con los criterios ABCDE (asimetría, bordes irregulares, variedad de colores, diámetro superior a 6 mm y cambios evolutivos) o cumple con los requisitos de una lista revisada de siete puntos, es esencial derivar al paciente a un experto en dermatología para una evaluación exhaustiva. (11)

Además, aunque algunas lesiones no cumplan con los criterios mencionados, si presentan características que no son claramente benignas, también deben ser evaluadas por un dermatólogo. La derivación también está indicada cuando las lesiones generan preocupación o ansiedad en el paciente.

En 2010, la Asociación Británica de Dermatólogos publicó las siguientes pautas para la derivación:

  • Un lunar nuevo que aparece tras la pubertad y muestra cambios en su forma, color o tamaño.
  • Un lunar previamente existente que cambia de forma, color o tamaño.
  • Lesiones con tres o más colores o que pierden su simetría.
  • Lesiones que provocan picazón o sangrado.
  • Lesiones cutáneas nuevas y persistentes, especialmente si presentan crecimiento, pigmentación o características vasculares, y el diagnóstico no está claro.
  • Aparición de una línea pigmentada en una uña, sobre todo si se asocia con daño ungueal.
  • Lesiones debajo de una uña que muestran crecimiento. (13)

Seguimiento de Lesiones Sospechosas que No Requieren Extirpación Inmediata:

Es esencial registrar adecuadamente la apariencia y tamaño inicial de la lesión, y, cuando sea posible, realizar imágenes clínicas y dermatoscópicas para su futura comparación. Estas lesiones deben ser revisadas tres meses después del primer examen, con el fin de detectar cambios que podrían sugerir la presencia de melanoma. En clínicas que carecen de experiencia dermatoscópica o dermatológica, se recomienda realizar un seguimiento cercano para aquellas lesiones que cambian o preocupan al paciente, y tener una política de derivación temprana al especialista.

El uso de documentación secuencial digital de dermatoscopia resulta valioso, especialmente en pacientes con múltiples nevus atípicos, ya que permite la detección temprana de melanoma y evita la realización de escisiones innecesarias. (14)

Diagnóstico y Tratamiento:

Si el melanoma ha progresado, es recomendable realizar estudios radiológicos, como tomografías, así como análisis hematológicos para detectar enfermedades concurrentes o anemia, lo cual es fundamental para determinar la estadificación del melanoma. El manejo del melanoma maligno es crucial tanto para dermatólogos como para oncólogos, siendo necesario un enfoque interdisciplinario que involucre a cirujanos especializados, patólogos, médicos nucleares y oncólogos.

El tratamiento del melanoma primario generalmente consiste en la exéresis quirúrgica con márgenes adecuados. Se ha demostrado que los melanomas de hasta 2 mm de espesor pueden ser resecados de manera segura con márgenes de 1 cm sin afectar la supervivencia del paciente. Los ganglios linfáticos regionales tienen un valor pronóstico relevante, ya que el espesor y la profundidad de la invasión aumentan las probabilidades de metástasis ganglionar. Sin embargo, los pacientes tienen un mejor pronóstico si se afecta un solo ganglio. (15)

La detección de la afectación ganglionar se realiza mediante la técnica de mapeo linfático intraoperatorio, en la que se utiliza un material de contraste o isótopo que es absorbido por el sistema linfático, permitiendo identificar los «ganglios linfáticos centinelas». Esta técnica tiene una tasa de éxito superior al 95%.(12).

Conclusión:

El melanoma cutáneo representa un desafío significativo en el ámbito de la salud pública debido a su alta mortalidad cuando no se detecta a tiempo. La identificación temprana mediante un adecuado screening en atención primaria, apoyando en herramientas como los criterios de ABCDE y la dermatoscopia, resulta crucial para mejorar las tasas de supervivencia y reducir las complicaciones asociadas a esta patología. El papel del médico general es fundamental para reconocer lesiones sospechosas y realizar una derivación oportuna a dermatología, especialmente en el contexto de lesiones atípicas o de difícil diagnóstico.

En este artículo se refuerza la necesidad de implementar estrategias de capacitación continua para el personal de salud, así como políticas que fomenten la prevención y detección precoz desde la atención primaria. Fomentar la educación del paciente sobre los signos de alerta del melanoma también constituye una herramienta clave en la lucha contra esa enfermedad. Se invita a la comunidad médica a seguir investigando e innovando en métodos diagnósticos y terapéuticospara reducir la carga del melanoma a nivel global.

Referencias bibliográficas

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  2. Arnold M, Singh D, Laversanne M, Vignat J, Vaccarella S, Meheus F, Cust AE, de Vries E, Whiteman DC, Bray F. Global Burden of Cutaneous Melanoma in 2020 and Projections to 2040. Longo DL, editor. JAMA Dermatol [Internet]. 2022 May 1 [citado 2023 Ene 21];158(5):495-503. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35353115/
  3. Hartman RI, Lin JY. Cutaneous Melanoma-A Review in Detection, Staging, and Management. Longo DL, editor. Hematol Oncol Clin North Am [Internet]. 2019 Feb [citado 2023 Ene 21];33(1):25-38. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30497675/
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  5. Gosman LM, Țăpoi DA, Costache M. Cutaneous Melanoma: A Review of Multifactorial Pathogenesis, Immunohistochemistry, and Emerging Biomarkers for Early Detection and Management. Longo DL, editor. Int J Mol Sci [Internet]. 2023 Nov 1 [citado 2023 Ene 21];24(21):15881. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37958863/
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  7. Lam GT, Prabhakaran S, Sorvina A, Martini C, Ung BS, Karageorgos L, Hickey SM, Lazniewska J, Johnson IRD, Williams DB, Klebe S, Malone V, O’Leary JJ, Jackett L, Brooks DA, Logan JM. Pitfalls in Cutaneous Melanoma Diagnosis and the Need for New Reliable Markers. Longo DL, editor. Mol Diagn Ther [Internet]. 2023 Jan [citado 2023 Ene 21];27(1):49-60. Disponible en:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36477449/
  8. Ding L, Gosh A, Lee DJ, Emri G, Huss WJ, Bogner PN, Paragh G. Prognostic biomarkers of cutaneous melanoma. Longo DL, editor. Photodermatol Photoimmunol Photomed [Internet]. 2022 Sep [citado 2023 Ene 21];38(5):418-434. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34981569/
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  12. Guill CK, Orengo I. Cutaneous malignant melanoma. Longo DL, editor. Dermatol Nurs [Internet]. 2001 Jun [citado 2023 Ene 21];13(3):210-3. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11917455/
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Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.