Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: una revisión bibliográfica
Autora principal: Nazareth Villalobos Campos
Vol. XX; nº 04; 136
Treatment of heart failure with preserved ejection fraction: a literature review
Fecha de recepción: 29/01/2025
Fecha de aceptación: 24/02/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 136
Autores:
- Nazareth Villalobos Campos, Medico general Hospital Enrique Blatodano Briceño.
- Angélica Madrigal Ureña, Medico general Hospital Mexico.
- Randall Villalobos Campos, Medico General Hospital San Carlos
- Tatiana Valverde Cajina, Medico General Hospital San Carlos
Palabras clave
insuficiencia cardíaca, fracción de eyección preservada, tratamiento, comorbilidades, terapias emergentes
Keywords
heart failure, preserved ejection fraction, treatment, comorbidities, emerging therapies
RESUMEN
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP) representa cerca del 50% de los casos de insuficiencia cardíaca y su prevalencia continúa aumentando debido al envejecimiento poblacional y el aumento de comorbilidades como obesidad, hipertensión arterial y diabetes. A diferencia de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, la ICFEP es un síndrome heterogéneo con mecanismos fisiopatológicos complejos y tratamientos menos establecidos. Este artículo revisa las estrategias terapéuticas actuales y emergentes, incluyendo inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM) y medidas no farmacológicas como la rehabilitación cardíaca. También se explora la importancia del manejo personalizado basado en subfenotipos clínicos. A pesar de los avances recientes, la ICFEP sigue siendo un desafío clínico significativo, lo que subraya la necesidad de más investigación en este campo.
SUMMARY
Heart failure with preserved eye fraction (HFEF) represents close to 50% of heart failure cases and its prevalence continues to increase due to population aging and the increase in comorbidities such as obesity, high blood pressure and diabetes. Unlike heart failure with reduced ejection fraction, HFpEF is a heterogeneous syndrome with complex pathophysiological mechanisms and less established treatments. This article reviews current and emerging therapeutic strategies, including sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors, mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs), and non-pharmacological measures such as cardiac rehabilitation. The importance of personalized management based on clinical subphenotypes is also explored. Despite recent advances, HFpEF remains a significant clinical challenge, underscoring the need for more research in this field.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).El manuscrito es original y no contiene plagio.El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.Han preservado las identidades de los pacientes.
MÉTODOS
Para la realización de este artículo se llevó a cabo una revisión bibliográfica basada en el análisis de literatura científica actualizada, utilizando los siguientes términos para búsqueda: insuficiencia cardíaca, fracción de eyección preservada, tratamiento, comorbilidades, terapias emergentes, fisiopatología Diagnóstico y tratamiento de insuficiencia cardiaca con fraccion de eyeccion preservada. Se aceptaron escritos originales, guías de manejo, revisiones bibliográficas y sistémicas; publicados tanto en idioma inglés como en español los cuales estuvieran indexados en revistas digitales con un Digital Object Identifier System (DOI). Todos los artículos incluidos fueron escritos en el período 2020-2025.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP) es un subtipo de insuficiencia cardíaca (IC) que representa aproximadamente el 50% de los casos diagnosticados en la práctica clínica actual, con un impacto considerable en términos de morbimortalidad. Este trastorno complejo se caracteriza por la combinación de signos y síntomas de IC con una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≥50%, lo que contrasta con la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER). Afecta predominantemente a personas mayores, mujeres y pacientes con comorbilidades, como hipertensión arterial, obesidad, diabetes mellitus y fibrilación auricular (1, 2).
La prevalencia creciente de la ICFEP está relacionada con el envejecimiento de la población y la alta carga de enfermedades cardiovasculares asociadas. A pesar de su relevancia clínica, las opciones terapéuticas para esta entidad han sido limitadas históricamente debido a su fisiopatología multifactorial y heterogénea, que incluye disfunción diastólica, rigidez miocárdica, inflamación sistémica y alteraciones en el acoplamiento ventrículo-vascular (3).
En los últimos cinco años, los avances en investigación han permitido identificar nuevas opciones terapéuticas y estrategias de manejo, incluyendo la incorporación de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y enfoques dirigidos a la modulación fisiopatológica específica. Este artículo revisa la literatura reciente sobre el tratamiento de la ICFEP, destacando las recomendaciones actuales de las guías de la European Society of Cardiology (ESC) y la American Heart Association (AHA), además de analizar las perspectivas futuras en esta área en rápida evolución (4, 5).
FISIOPATOLOGÍA
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP) se caracteriza por la manifestación de síntomas de insuficiencia cardíaca en presencia de una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) igual o superior al 50%. Su fisiopatología es compleja y multifactorial, involucrando diversos mecanismos interrelacionados.
En primer lugar, la disfunción diastólica desempeña un papel central. Esta se manifiesta como un incremento en la rigidez ventricular izquierda y una relajación ventricular inadecuada, lo que conduce a presiones de llenado elevadas. Tales alteraciones están asociadas con cambios estructurales en la matriz extracelular, un aumento en la fibrosis miocárdica y desregulaciones en el manejo intracelular del calcio, que afectan directamente la función ventricular (3).
Por otro lado, la disfunción endotelial es un factor clave. La incapacidad del endotelio para regular adecuadamente la vasodilatación contribuye a una disminución de la reserva vasodilatadora y a un incremento de la poscarga. Estas anomalías intensifican el estrés sobre el miocardio, exacerbando los síntomas de insuficiencia cardíaca (6).
Además, la inflamación sistémica juega un papel importante en el desarrollo y la progresión de la ICFEP. Comorbilidades comunes como obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus fomentan un entorno proinflamatorio crónico, que afecta tanto la función cardíaca como la vascular, agravando los desequilibrios hemodinámicos (6).
Por último, el remodelado cardíaco adverso constituye un proceso estructural significativo en la fisiopatología de la ICFEP. Este remodelado implica hipertrofia del miocardio, fibrosis intersticial y modificaciones en la composición de la matriz extracelular, lo que resulta en alteraciones funcionales y estructurales del corazón que perpetúan el ciclo de la insuficiencia cardíaca (6).
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
En los últimos años, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, 2021) y la Asociación Americana del Corazón (AHA, 2022) han incorporado avances significativos en el manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP). Estas actualizaciones están respaldadas por ensayos clínicos recientes que han redefinido las estrategias terapéuticas para mejorar los resultados clínicos en esta compleja condición. A continuación, se revisan los principales avances en este campo, detallando las evidencias que sustentan las recomendaciones actuales (4, 5).
Inhibidores del Cotransportador Sodio-Glucosa Tipo 2 (SGLT2)
Los inhibidores de SGLT2 han revolucionado el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, incluyendo la ICFEP. Dos ensayos clínicos recientes han sido clave para demostrar sus beneficios en este contexto:
- Ensayo EMPEROR-Preserved: Este estudio evaluó el impacto de la empagliflozina en pacientes con ICFEP y encontró una reducción significativa en el riesgo combinado de hospitalización por insuficiencia cardíaca y mortalidad cardiovascular. Los resultados subrayaron su efectividad en pacientes con fracción de eyección preservada (≥50%), posicionando a los inhibidores de SGLT2 como una opción terapéutica robusta y de amplio espectro (1).
- Ensayo DELIVER: Similarmente, la dapagliflozina demostró beneficios consistentes en este ensayo, con una reducción notable en los eventos clínicos adversos en pacientes con FEVI ≥50%. Este hallazgo amplió aún más la evidencia que respalda el uso de esta clase de medicamentos en la ICFEP (2).
Modificadores de la Vía de Óxido Nítrico
La disfunción endotelial, un componente central en la fisiopatología de la ICFEP, ha llevado al desarrollo de terapias dirigidas al óxido nítrico (NO). Sin embargo, los resultados obtenidos con el uso de nitratos y estimuladores de la guanilato ciclasa han sido inconsistentes. Si bien algunos estudios reportaron mejorías en la función hemodinámica y síntomas, la evidencia general no ha sido lo suficientemente sólida como para respaldar su recomendación rutinaria en la práctica clínica (3).
Terapias Basadas en Ejercicio
La rehabilitación cardíaca, con un enfoque en el ejercicio aeróbico, ha demostrado beneficios consistentes en la mejora de la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes con ICFEP. Estos programas no solo optimizan el rendimiento físico, sino que también contribuyen a reducir la inflamación y mejorar la función endotelial, abordando múltiples aspectos de la fisiopatología de la enfermedad (6).
Manejo de Comorbilidades
El tratamiento de las comorbilidades subyacentes, como hipertensión arterial, obesidad, diabetes mellitus y apnea obstructiva del sueño, sigue siendo fundamental para mejorar los resultados en la ICFEP (7).
CONCLUSIÓN
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP) representa uno de los mayores retos en la cardiología contemporánea debido a su heterogénea fisiopatología, su alta prevalencia en poblaciones envejecidas y el impacto significativo que tiene en la calidad de vida y la mortalidad de los pacientes. A pesar de los avances recientes, la ICFEP sigue siendo una entidad compleja que exige un enfoque terapéutico integral y personalizado.
La incorporación de los inhibidores de SGLT2 como parte del arsenal terapéutico para la ICFEP marca un hito en su manejo, ya que estos fármacos han demostrado, en ensayos clínicos rigurosos, beneficios consistentes en la reducción de hospitalizaciones y eventos cardiovasculares adversos. Este avance refuerza la importancia de la medicina basada en la evidencia y brinda una nueva esperanza tanto para los pacientes como para los clínicos (1, 2).
No obstante, a pesar de los progresos, sigue existiendo una notable necesidad de investigaciones adicionales para abordar las múltiples facetas de la ICFEP. Esto incluye explorar intervenciones dirigidas a la disfunción diastólica, el remodelado miocárdico, la inflamación sistémica y la disfunción endotelial, que son elementos clave en su fisiopatología. Además, es crucial identificar subgrupos específicos de pacientes que puedan beneficiarse de terapias personalizadas, como se ha observado con los ARNI y los bloqueadores de receptores mineralocorticoides.
La implementación de enfoques no farmacológicos, como los programas de ejercicio físico y las modificaciones en el estilo de vida, también desempeña un papel importante en la optimización del manejo de la ICFEP, destacando la necesidad de una visión multidisciplinaria. Asimismo, persiste el reto de desarrollar biomarcadores y herramientas de imagen más precisos para mejorar el diagnóstico temprano y el seguimiento de esta condición.
En conclusión, la ICFEP continúa siendo un desafío clínico complejo, pero los avances recientes, como los inhibidores de SGLT2, han cambiado el panorama terapéutico y abierto nuevas posibilidades para mejorar los resultados clínicos. Sin embargo, alcanzar un manejo óptimo requerirá un esfuerzo continuo en investigación, innovación y colaboración multidisciplinaria para abordar las lagunas existentes en el conocimiento y desarrollar estrategias efectivas que impacten significativamente en la vida de los pacientes.
Referencias bibliográficas
- Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-1461.
- Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;386(15):1414-1424.
- Pieske B, Tschope C, de Boer RA, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: The HFA-PEFF diagnostic algorithm. Eur Heart J. 2019;40(40):3297-3317.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032.
- Pieske B, Maggioni AP, Lam CSP, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2022;79(6):521-533.
- Pandey A, Kitzman DW, Reeves GR. Exercise Therapy in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. Circ Heart Fail. 2020;13(1):e006855.